FRAKTUR NECK FEMUR

Latar Belakang
Jumlah individu yang berpartisipasi dalam kegiatan atletik terus meningkat,
apakah individu-individu ini adalah atlet yang sangat kompetitif atau
penggemar olahraga akhir pekan. [ 1 , 2 ] Fraktur stres pada leher femoralis
adalah cedera yang tidak biasa (lihat gambar di bawah). Secara umum,
cedera ini terjadi pada 2 populasi yang berbeda, (1) individu muda dan aktif
dengan aktivitas berat yang tidak biasa atau perubahan dalam aktivitas,
seperti pelari atau atlet ketahanan, dan (2) individu lansia dengan
osteoporosis. [ 3 ] Individu lanjut usia juga dapat mengalami fraktur stres
leher femur ; Namun, patah tulang pinggul jauh lebih sering terjadi dan
seringkali merupakan cedera yang menghancurkan.

Klasifikasi fraktur stres

leher femur.
Lihat Galeri Media
Fraktur leher femoralis pada pasien muda biasanya disebabkan oleh
trauma energi tinggi. Fraktur ini sering dikaitkan dengan beberapa cedera
dan tingginya tingkat nekrosis avaskular dan nonunion. Hasil dari cedera ini
tergantung pada (1) tingkat cedera (yaitu, jumlah perpindahan, jumlah
kominusi, apakah sirkulasi telah terganggu), (2) kecukupan reduksi, dan (3)
kecukupan fiksasi. Pengakuan tentang komplikasi yang melumpuhkan dari
fraktur leher femur membutuhkan perhatian yang teliti terhadap detail
dalam penatalaksanaannya.

Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat
Fraktur stres leher femur jarang terjadi, tetapi mereka mungkin memiliki konsekuensi
serius. Markey melaporkan bahwa fraktur leher femoralis terdiri 5-10% dari semua
fraktur stres. Kelompok atlet tertentu, termasuk pelari jarak jauh yang tiba-tiba
mengubah atau menambah kegiatan, tampaknya memiliki prevalensi fraktur stres
leher femur yang lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum.
Plancher dan Donshik melaporkan tingkat prevalensi setidaknya 10% untuk fraktur
poros femur ipsilateral, dimana 30% tidak ditemukan pada presentasi
awal. [ 4 ]Brukner melaporkan bahwa wanita memiliki tingkat fraktur stres yang lebih
tinggi daripada pria, dengan risiko relatif berkisar antara 1,2 hingga 10 untuk volume
pelatihan yang sama. [ 5 ] Kesalahan pelatihan adalah faktor risiko yang paling umum,
termasuk peningkatan mendadak dalam jumlah atau intensitas pelatihan dan
pengenalan aktivitas baru.
Sejumlah faktor predisposisi populasi lansia untuk patah tulang, termasuk
osteoporosis, malnutrisi, penurunan aktivitas fisik, gangguan penglihatan, penyakit
neurologis, keseimbangan buruk, dan atrofi otot. Patah tulang pinggul sering terjadi
dan sering menghancurkan populasi geriatri. [ 6 ] Lebih dari 250.000 patah tulang
pinggul terjadi di Amerika Serikat setiap tahun; namun, seperti yang dilaporkan oleh
Koval dan Zuckerman, dengan populasi yang menua, jumlah patah tulang pinggul
tahunan diperkirakan akan berlipat dua pada tahun 2050. [ 7 ]
Pencegahan osteoporosis adalah kunci untuk mengurangi angka-angka ini, karena
osteoporosis tetap menjadi faktor penyumbang paling penting untuk patah tulang
pinggul. Prevalensi patah tulang pinggul, terlepas dari lokasi, tertinggi di antara
wanita kulit putih, diikuti oleh pria kulit putih, wanita kulit hitam, dan pria kulit hitam.
Koval dan Zuckerman mencatat kejadian fraktur leher femur yang disesuaikan usia
di Amerika Serikat adalah 63,3 kasus per 100.000 orang-tahun untuk wanita dan
27,7 kasus per 100.000 orang-tahun untuk pria. [ 7 ] Fraktur leher femoralis pada
pasien usia lanjut terjadi paling sering setelah jatuh ringan atau cedera memutar,
dan lebih sering terjadi pada wanita. Selain itu, Joshi et al mencatat fraktur stres
pada leher femoralis ipsilateral sebagai konsekuensi yang jarang dari artroplasti lutut
total. [ 8 ] Faktor-faktor yang memengaruhi adalah koreksi deformitas lutut yang
signifikan dan ketidakaktifan sebelum artroplasti lutut total.
Internasional
Insiden pasti fraktur stres leher femoralis tidak diketahui. Volpin et al melaporkan
tingkat 4,7% dalam 194 rekrutmen militer Israel. [ 9 ] Zahger et al melaporkan tingkat
fraktur stres leher femur yang lebih tinggi pada rekrutmen militer wanita
Israel. [ 10 ]Fraktur insufisiensi lebih sering terjadi pada wanita sekunder akibat
osteoporosis.

Anatomi Fungsional
Aspek femoralis pinggul terdiri dari kepala femoralis dengan tulang rawan
artikular dan leher femoralis, yang menghubungkan kepala dengan poros
di daerah trokanter yang lebih kecil dan lebih besar. Membran sinovial
menggabungkan seluruh kepala femoral dan leher anterior, tetapi hanya
setengah proksimal dari leher posterior. Bentuk dan ukuran leher femoralis
sangat bervariasi.
Crock menstandarkan nomenklatur pembuluh darah di sekitar pangkal
leher femoralis. Pasokan darah ke ujung proksimal tulang paha dibagi
menjadi 3 kelompok besar. Yang pertama adalah cincin arteri
ekstrasapsular yang terletak di pangkal leher femoralis. Yang kedua adalah
cabang serviks asenden dari cincin arteri di permukaan leher
femoralis. Yang ketiga adalah arteri dari ligamentum teres.
Cabang besar dari arteri sirkumfleksa femoralis medial membentuk cincin
arteri ekstrasapsular posterior dan anterior oleh cabang dari arteri sirkflexa
femoralis lateral (lihat gambar di bawah). Cabang serviks yang menanjak
naik pada permukaan leher femoralis anterior sepanjang garis
intertrochanteric. Di posterior, cabang serviks berjalan di bawah refleksi
sinovial menuju tepi tulang rawan artikular, yang membatasi leher femoralis
dari kepalanya. Pembuluh lateral adalah yang paling rentan terhadap
cedera pada fraktur leher femur.

Tampilan posterior suplai

darah extraousseous ke kepala femoral.
Lihat Galeri Media
 Pandangan anterior suplai
darah ekstraose ke kepala femoral.
Lihat Galeri Media
Cincin kedua pembuluh darah terbentuk ketika pembuluh serviks asenden
mendekati margin artikular kepala femoralis. Dari cincin pembuluh kedua
ini, arteri epifisis terbentuk. Kelompok arteri epifisis lateral memasok bagian
lateral yang menopang berat kepala femoralis. Pembuluh epifisis
bergabung dengan pembuluh metafisis inferior dan pembuluh dari
ligamentum teres.
Fraktur leher femoralis sering mengganggu suplai darah ke kepala
femoralis (lihat gambar di bawah). Pembuluh epifisis retinacular dan lateral
yang superior adalah sumber paling penting dari suplai darah ini. Fraktur
pinggul intrakapsular yang banyak tergeser merobek sinovium dan
pembuluh darah di sekitarnya. Gangguan pasokan darah yang progresif
dapat menyebabkan kondisi klinis yang serius dan komplikasi, termasuk
osteonekrosis dan nonunion.
 Tampilan posterior suplai
darah extraousseous ke kepala femoral.
Lihat Galeri Media

Pandangan anterior suplai

darah ekstraose ke kepala femoral.
Lihat Galeri Media
Pada tahun 1961, Garden menggambarkan klasifikasi fraktur leher
femur. Dalam klasifikasi ini, fraktur leher femur dibagi menjadi 4 kelas
berikut berdasarkan tingkat perpindahan fragmen fraktur:
 Grade I adalah fraktur yang tidak sempurna atau patah tulang valgus.
 Grade II adalah fraktur lengkap tanpa perpindahan tulang.
 Grade III adalah fraktur lengkap dengan perpindahan parsial fragmen
fraktur.
 Grade IV adalah fraktur lengkap dengan perpindahan total fragmen
fraktur.
Frandersen et al menyimpulkan bahwa secara klinis membedakan 4 tingkat
patah tulang adalah sulit. Beberapa pengamat dapat sepenuhnya
menyetujui klasifikasi Taman hanya dalam 22% kasus. Oleh karena itu,
mengklasifikasikan fraktur leher femur sebagai nondisplaced (Garden
grade I atau II) atau displaced (Garden grade III atau IV) lebih akurat. Lihat
ilustrasi yang digambarkan di bawah ini.

Klasifikasi fraktur taman.

Lihat Galeri Media
Fraktur leher femoralis biasanya intrakapsular. Leher femoralis pada
dasarnya tidak memiliki lapisan periosteal; oleh karena itu, semua
penyembuhan berasal dari endosteal. Cairan sinovial yang menyebabkan
fraktur dapat mengganggu proses penyembuhan. Faktor-faktor
penghambat angiogenik dalam cairan sinovial dapat menghambat
perbaikan fraktur. Faktor-faktor ini, bersama dengan pasokan darah yang
berbahaya ke kepala femoralis, membuat penyembuhan tidak terduga dan
nonunion cukup sering terjadi.
Fisiologi tulang
Tulang adalah jaringan yang dinamis, yang terus bereaksi terhadap
peristiwa-peristiwa yang membuat stres. Menurut data dari Maitra dan
Johnson, fraktur stres terjadi akibat ketidakseimbangan antara resorpsi
tulang dan deposisi tulang selama respons tulang inang terhadap kejadian
stres berulang. [ 11 ] Sebagian besar stres kortikal melibatkan ketegangan
atau torsi; Namun, tulang lebih lemah dalam ketegangan dan cenderung
gagal dengan patah sepanjang garis semen.
Maitra dan Johnson selanjutnya melaporkan bahwa gaya-gaya tegang
meningkatkan resorpsi osteoklastik, sedangkan gaya-gaya tekan
mendorong respons osteoblastik. [ 11 ] Dengan stres berulang, pembentukan
tulang baru tidak bisa mengimbangi resorpsi tulang. Ketidakmampuan
untuk mengikuti ini menyebabkan penipisan dan melemahnya tulang
kortikal, dengan penyebaran retakan melalui garis semen, dan, pada
akhirnya, perkembangan mikrofruktur. Tanpa istirahat yang tepat untuk
memperbaiki ketidakseimbangan ini, microfractures ini dapat berkembang
menjadi fraktur klinis, karena sering digunakan secara berlebihan.
Fraktur stres adalah hasil dari proses dinamis dari waktu ke waktu, tidak
seperti fraktur akut, yang biasanya merupakan hasil dari peristiwa
suprafisiologis tunggal. Markey melaporkan bahwa fraktur stres dapat
digambarkan sebagai respons host normal terhadap stres abnormal, dan
ini berbeda dari fraktur insufisiensi, yang merupakan respons host
abnormal terhadap stres normal. [ 12 ]
Deva, pada tahun 1965, mengklasifikasikan fraktur stres menjadi 2 jenis
yang berbeda secara radiologis dan memiliki hasil klinis yang
berbeda. [ 13 ] Yang pertama adalah fraktur tegangan tegang, yang
menghasilkan fraktur transversal yang diarahkan tegak lurus terhadap garis
gaya yang ditransmisikan di leher femoral dan berasal dari permukaan
superior leher femoralis. Pola fraktur ini berada pada peningkatan risiko
perpindahan. Patah tulang ini membawa risiko untuk kemajuan lebih lanjut
dari garis fraktur secara superior dan pemindahan akhirnya, yang
mengarah ke nekrosis nonunion dan avaskular. Oleh karena itu, diagnosis
dan perawatan dini sangat penting.
Tipe kedua adalah tipe kompresi fraktur stres leher femoral, yang memiliki
bukti pembentukan kalus internal pada gambar radiografi. Fraktur biasanya
terletak di tepi inferior leher femoralis tanpa diskontinuitas kortikal. Pola
fraktur ini dianggap stabil secara mekanis. Fraktur kompresi sebagian
besar terjadi pada pasien yang lebih muda, dan stres yang berlanjut
biasanya tidak menyebabkan perpindahan. Bukti radiografi paling awal dari
fraktur stres kompresi biasanya adalah kabut kalus internal di korteks
inferior leher femoralis. Akhirnya, garis fraktur kecil muncul di daerah ini,
dan secara bertahap sclerosis.
Fullerton dan Snowdy dijelaskan klasifikasi fraktur stres leher femoralis
dengan 3 kategori berikut [ 14 ] : (1) ketegangan, (2) kompresi, dan (3)
pengungsi, seperti yang digambarkan di bawah ini. Fraktur ketegangan
terjadi pada aspek superolateral leher femoralis dan berisiko tinggi untuk
perpindahan. Fraktur kompresi mirip dengan yang dijelaskan oleh Deva,
yang terjadi pada aspek inferomedial leher femoralis dan memiliki risiko
rendah untuk perpindahan.

Klasifikasi fraktur stres

leher femur.

Biomekanik Khusus-Olahraga
Beberapa teori telah dikembangkan untuk menjelaskan mekanisme fraktur
stres leher femur dan biomekanik pinggul. Nordin dan Frankel
mendeskripsikan biomekanik pinggul. Beban pada leher femoralis dapat
melebihi 3-5 kali berat badan saat seseorang berjalan atau
berlari. Gravitasi bekerja pada pusat massa tubuh, yang menghasilkan torsi
pada aspek medial sendi panggul. Torsi ini diimbangi oleh kontraksi
gluteus medius dan minor. Beban total pada kepala femoralis adalah
jumlah gaya yang menghasilkan 2 gaya torsi ini. Kemudian, kekuatan-
kekuatan pada kepala femoralis ditransmisikan melalui leher femoralis ke
poros, yang menciptakan sejumlah besar tekanan pada leher femoralis
sebagai akibat dari kompresi dan pembengkokan.
Ketegangan minimal atau galur tekan telah dikonfirmasi terjadi pada aspek
superior leher femoralis selama sikap kaki tunggal normal. Ketika
ketegangan meningkat, aspek inferior leher femoral mengambil alih beban
redaman kekuatan kompresi. Ketika seorang pasien membungkuk ke
depan, stres diinduksi pada aspek superior dari kepala femoralis; Namun,
traksi balik dari otot-otot penculik juga terjadi. Oleh karena itu, jika otot
gluteus medius lelah, strain ditempatkan sepenuhnya pada aspek superior
dari leher femoralis. Strain ini dapat mempengaruhi pasien fraktur stres
leher femur. Jika otot-otot abductor kelelahan dan tidak mampu
memberikan ketegangan normal, tegangan tarik di leher femoralis
meningkat.
Kelelahan otot telah terlibat sebagai faktor yang berkontribusi dalam
perkembangan fraktur stres. Ketidakseimbangan otot menyebabkan
perubahan penerapan stres di leher femoralis yang mungkin melebihi
kemampuan tulang untuk merespons stres dengan tepat. Kelelahan otot
akibat aktivitas berulang dapat menurunkan kapasitas penyerap
goncangannya sehingga tekanan puncak yang lebih tinggi terjadi di leher
femoralis. Hal ini dapat menyebabkan kelainan gaya berjalan, yang, pada
gilirannya, dapat mengubah pusat gravitasi tubuh dan mengubah pola stres
yang ditempatkan pada leher femoralis.
Pada 1960-an, Frankel mengusulkan bahwa fraktur leher femur terjadi di
hadapan rasio tinggi beban aksial terhadap beban lentur. Keseimbangan
otot yang berubah juga dapat meningkatkan risiko patah tulang
pinggul. Teori lain adalah bahwa jatuh ke pinggul dengan pukulan langsung
ke trokanter yang lebih besar dapat menghasilkan gaya aksial di sepanjang
leher, menciptakan fraktur impaksi. Kombinasi gaya aksial dan rotasi juga
telah diusulkan sebagai mekanisme.
Sindrom malalignment yang menyedihkan menggabungkan anteversi leher
femoralis, genu valgum , peningkatan Q-angle, tibia vera, dan pronasi kaki
kompensasi yang mungkin tidak memungkinkan individu untuk
mengimbangi penggunaan berlebihan. Perbedaan kaki-panjang juga dapat
menyebabkan individu mengalami cedera dengan menciptakan distribusi
stres dan ketegangan yang tidak merata di seluruh sendi pinggul.

Biomekanik Khusus-Olahraga
Beberapa teori telah dikembangkan untuk menjelaskan mekanisme fraktur
stres leher femur dan biomekanik pinggul. Nordin dan Frankel
mendeskripsikan biomekanik pinggul. Beban pada leher femoralis dapat
melebihi 3-5 kali berat badan saat seseorang berjalan atau
berlari. Gravitasi bekerja pada pusat massa tubuh, yang menghasilkan torsi
pada aspek medial sendi panggul. Torsi ini diimbangi oleh kontraksi
gluteus medius dan minor. Beban total pada kepala femoralis adalah
jumlah gaya yang menghasilkan 2 gaya torsi ini. Kemudian, kekuatan-
kekuatan pada kepala femoralis ditransmisikan melalui leher femoralis ke
poros, yang menciptakan sejumlah besar tekanan pada leher femoralis
sebagai akibat dari kompresi dan pembengkokan.
Ketegangan minimal atau galur tekan telah dikonfirmasi terjadi pada aspek
superior leher femoralis selama sikap kaki tunggal normal. Ketika
ketegangan meningkat, aspek inferior leher femoral mengambil alih beban
redaman kekuatan kompresi. Ketika seorang pasien membungkuk ke
depan, stres diinduksi pada aspek superior dari kepala femoralis; Namun,
traksi balik dari otot-otot penculik juga terjadi. Oleh karena itu, jika otot
gluteus medius lelah, strain ditempatkan sepenuhnya pada aspek superior
dari leher femoralis. Strain ini dapat mempengaruhi pasien fraktur stres
leher femur. Jika otot-otot abductor kelelahan dan tidak mampu
memberikan ketegangan normal, tegangan tarik di leher femoralis
meningkat.
Kelelahan otot telah terlibat sebagai faktor yang berkontribusi dalam
perkembangan fraktur stres. Ketidakseimbangan otot menyebabkan
perubahan penerapan stres di leher femoralis yang mungkin melebihi
kemampuan tulang untuk merespons stres dengan tepat. Kelelahan otot
akibat aktivitas berulang dapat menurunkan kapasitas penyerap
goncangannya sehingga tekanan puncak yang lebih tinggi terjadi di leher
femoralis. Hal ini dapat menyebabkan kelainan gaya berjalan, yang, pada
gilirannya, dapat mengubah pusat gravitasi tubuh dan mengubah pola stres
yang ditempatkan pada leher femoralis.
Pada 1960-an, Frankel mengusulkan bahwa fraktur leher femur terjadi di
hadapan rasio tinggi beban aksial terhadap beban lentur. Keseimbangan
otot yang berubah juga dapat meningkatkan risiko patah tulang
pinggul. Teori lain adalah bahwa jatuh ke pinggul dengan pukulan langsung
ke trokanter yang lebih besar dapat menghasilkan gaya aksial di sepanjang
leher, menciptakan fraktur impaksi. Kombinasi gaya aksial dan rotasi juga
telah diusulkan sebagai mekanisme.
Sindrom malalignment yang menyedihkan menggabungkan anteversi leher
femoralis, genu valgum , peningkatan Q-angle, tibia vera, dan pronasi kaki
kompensasi yang mungkin tidak memungkinkan individu untuk
mengimbangi penggunaan berlebihan. Perbedaan kaki-panjang juga dapat
menyebabkan individu mengalami cedera dengan menciptakan distribusi
stres dan ketegangan yang tidak merata di seluruh sendi pinggul.

Sejarah
Menegakkan diagnosis pada seorang atlet yang mengalami nyeri pangkal
paha atau pinggul dengan ambulasi dimulai dengan riwayat terperinci dan
pemeriksaan fisik. Riwayat dasar harus mencakup catatan sementara dari
gejala-gejala pasien dan deskripsi lengkap keluhan. Dokter harus bertanya
kepada pasien apakah gejalanya dikaitkan dengan partisipasi dalam
olahraga atau aktivitas tertentu. Sejarah pelatihan yang komprehensif
harus diperoleh, dan perubahan tingkat aktivitas, peralatan, tingkat
intensitas, dan teknik terkini harus dicatat.
 Riwayat menstruasi yang cermat harus diperoleh dari semua pasien
wanita. Amenore sering dikaitkan dengan penurunan kadar estrogen
serum. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan
massa tulang. The trias atlet wanita amenore, osteoporosis, dan
makan teratur mempengaruhi banyak wanita aktif. Tanda dan gejala
triad wanita meliputi:
o Kelelahan
o Anemia
o Depresi
o Intoleransi dingin
o Lanugo
o Enamel gigi yang terkikis
 o Penggunaan obat pencahar
 Kebiasaan makan yang buruk dapat menyebabkan gangguan sistem
endokrin, kardiovaskular, dan pencernaan serta hilangnya tulang yang
tidak dapat dikembalikan lagi. Dokter harus waspada terhadap fraktur
stres dan memahami tanda-tanda yang mungkin dari triad atlet wanita,
terutama mencatat fraktur yang tidak biasa yang terjadi akibat trauma
minimal.
 Kebanyakan atlet menggambarkan timbulnya rasa sakit yang
berbahaya selama 2-3 minggu, yang sesuai dengan perubahan baru-
baru ini dalam pelatihan atau peralatan. Biasanya, pelari baru-baru ini
meningkatkan jarak tempuh atau intensitas, mengubah medan, atau
mengganti sepatu lari. Dokter harus menanyakan tentang catatan
pelatihan dan jarak tempuh individu.
 Fitur umum untuk semua fraktur stres meliputi:
o Partisipasi dalam aktivitas siklik berulang
o Nyeri mulai berbahaya
o Perubahan terbaru dalam aktivitas atau peralatan
o Sejarah atraumatik
o Nyeri karena menahan beban
o Meringankan rasa sakit dengan istirahat
o Penyimpangan menstruasi
o Memprediksi osteopenia
 Pasien biasanya melaporkan riwayat nyeri anterior pinggul, pangkal
paha, atau lutut yang timbul secara bertahap atau akut yang
memburuk dengan olahraga. Ciri khas fraktur stres adalah riwayat
nyeri terlokalisasi terkait olahraga yang meningkat seiring aktivitas dan
berkurang dengan istirahat atau bertahan dengan aktivitas yang
kurang kuat. Nyeri semakin memburuk dengan pelatihan
lanjutan. Rasa sakit dapat direproduksi dengan aktivitas yang
berulang, dan itu hilang dengan istirahat.
 Pemeriksa harus menanyakan apakah gejala-gejala ini telah terjadi
di masa lalu, dan, jika demikian, apakah pasien mencoba
menggunakan es atau panas atau obat apa pun (misalnya,
acetaminophen, aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid
[NSAID]). Pertanyaan harus diajukan tentang partisipasi sebelumnya
dalam program terapi fisik, dan dokter harus berusaha memahami
rencana perawatan yang digunakan.
Fisik
Pemeriksaan fisik yang komprehensif dari atlet dengan pangkal paha atau
nyeri pinggul harus mencakup evaluasi mendalam dari sistem neurologis
dan muskuloskeletal. Menggabungkan temuan dari sejarah dan
pemeriksaan fisik harus meningkatkan nilai prediktif keseluruhan dari
proses evaluasi. Tingkat dan jenis fraktur biasanya menentukan tingkat
keparahan deformitas klinis.
 Inspeksi: Pemeriksaan dimulai dengan pengamatan pasien selama
bagian riwayat evaluasi. Perhatikan pola berjalan yang menyeringai
atau abnormal. Pasien dengan fraktur leher femur yang dipindahkan
biasanya tidak dapat berdiri atau ambulasi. Amati krista iliaka untuk
perbedaan ketinggian, yang mungkin mengindikasikan perbedaan
panjang kaki fungsional. Alignment dan panjang ekstremitas biasanya
normal; Namun, presentasi klasik pasien dengan fraktur yang
dipindahkan adalah ekstremitas yang lebih pendek dan diputar secara
eksternal. Menilai atrofi otot atau asimetri juga penting.
 Palpasi: Tentukan titik tender di pangkal paha anterior dan
daerah. Fitur fisik yang paling umum dari fraktur stres secara umum
adalah kelembutan tulang lokal; namun, leher tulang paha relatif dalam
dan nyeri atau nyeri tulang mungkin tidak ada. Palpasi trokanter untuk
segala nyeri yang mungkin mengindikasikan bursitis trokanter.
 Rentang gerak: Tentukan kisaran gerak untuk fleksi pinggul,
ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi internal dan eksternal dan untuk
fleksi dan ekstensi lutut. Temuan termasuk rasa sakit dan pembatasan
pada akhir rentang gerak pasif di pinggul. Lakukan tes kenaikan
tungkai lurus pasif, Thomas, dan rectus femoris. Periksa band iliotibial
dengan melakukan tes Ober.
 Selain rentang gerakan pinggul, kaji tulang belakang dan sendi
ekstremitas bawah lainnya, karena pola rujukan nyeri mungkin
membingungkan. Periksa punggung rendah baik secara aktif maupun
pasif, sambil melihat ke depan fleksi, tekukan samping, dan
ekstensi. Lakukan tes kenaikan tungkai lurus dan tes untuk tanda-
tanda Lasegue dan Bragard. Seorang pasien dengan nyeri paha dan
lutut anterior sebenarnya mungkin memiliki patologi di sendi
pinggul. Reproduksi rasa sakit pasien dengan rotasi internal pinggul,
rotasi eksternal, atau manuver provokatif lebih lanjut dapat
membedakan patologi pinggul dari keterlibatan tulang belakang.
 Kekuatan otot: Tes otot manual penting untuk menentukan apakah
kelemahan ada dan apakah distribusi kelemahan sesuai dengan
cedera saraf. Selain itu, evaluasi penstabil dinamis panggul, termasuk
fleksor pinggul, ekstensor, dan penculik. Pola gaya Trendelenburg
menunjukkan kelemahan abduksi pinggul. Tes fleksi pinggul (L2, L3),
ekstensi (L5, S1, S2), penculikan (L4, L5, S1), dan adduksi (L3, L4).
 Pemeriksaan sensorik: Pada pemeriksaan sensorik, penurunan atau
hilangnya sensasi dermatomal dapat mengindikasikan atau
mengecualikan kerusakan saraf tertentu. Refleks peregangan otot
sangat membantu dalam evaluasi pasien yang mengalami nyeri
pinggul. Refleks abnormal dapat menunjukkan kelainan akar
 saraf. Asimetri refleks paling signifikan; Oleh karena itu, refleks pasien
harus dibandingkan dengan sisi kontralateral.
 Tes hop: Sekitar 70% pasien dengan fraktur stres tulang paha
menunjukkan hasil tes hop positif. Tes hop melibatkan pasien
melompat di kaki yang terkena untuk mereproduksi gejala. Manuver
lain yang dapat memberi tekanan pada tulang paha juga dapat
mereproduksi rasa sakit.
Penyebab
Kesalahan pelatihan adalah faktor risiko paling umum untuk fraktur leher
femur, termasuk peningkatan mendadak dalam jumlah atau intensitas
pelatihan dan pengenalan aktivitas baru. Faktor lain termasuk kepadatan
tulang yang rendah, komposisi tubuh yang tidak normal, kekurangan
makanan, kelainan biomekanik, dan penyimpangan menstruasi.
 Faktor predisposisi, seperti variasi anatomi, osteopenia relatif,
kondisi fisik yang buruk, kondisi medis sistemik yang
mendemineralisasi tulang, atau ketidakaktifan sementara, dapat
membuat tulang lebih rentan terhadap fraktur stres. Seperti dilaporkan
oleh Monteleone, penelitian telah mengindikasikan bahwa wanita
memiliki peningkatan insiden fraktur stres, yang mungkin merupakan
hasil dari variasi anatomi. [ 15 ] Wanita cenderung mengarahkan gaya
aksial selama menahan beban di sepanjang sumbu tulang panjang
yang berbeda dibandingkan dengan pria. Wanita juga memiliki massa
otot 25% lebih sedikit per berat badan dibandingkan pria. Ini dapat
berkonsentrasi, bukannya menghilangkan, kekuatan penstabil melalui
anatomi tulang.
 Markey melaporkan bahwa Hersman et al yang didokumentasikan
wanita memiliki insiden fraktur stres yang lebih tinggi. [ 12 ] Kejadian
yang lebih tinggi ini sebagian merupakan akibat dari perbedaan
mekanis dan variasi anatomi antara pria dan wanita. Perbedaan pada
wanita termasuk berbagai panjang langkah, jumlah langkah per jarak,
panggul yang lebih luas, coxa vara, dan genu valgum.
 Abnormalitas endokrin akibat olahraga diketahui menyebabkan
amenore atau defisiensi nutrisi, yang dapat menyebabkan
demineralisasi tulang dan dapat menempatkan pasien ini pada risiko
berbagai cedera yang berlebihan . Fraktur stres, terutama pada tulang
trabekuler, telah menunjukkan penurunan kandungan mineral
tulang. Penurunan ini dapat direproduksi dengan penurunan sirkulasi
estrogen, yang diamati pada atlet wanita amenore. Kurangnya
estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang. Atlet
wanita trias amenore, osteoporosis, dan gangguan makan
mempengaruhi banyak wanita aktif. Kehilangan tulang yang ireversibel
menempatkan pasien pada risiko yang lebih tinggi untuk patah tulang.
 Kebanyakan orang bukan atlet yang kompetitif dan mungkin tidak
berada pada tingkat kebugaran optimal. Individu sering kali
 memaksakan diri untuk berpartisipasi pada tingkat yang secara fisik
tidak sesuai. Fleksibilitas, kekuatan otot, dan koordinasi
neuromuskuler berkontribusi pada cedera ketika individu tidak dilatih
dengan benar.

Diagnosis Banding
 Osteitis Pubis
 Tergelincir Epiphysis Femoralis Modal
 Gertakan Sindrom Pinggul

Studi Laboratorium
Lihat daftar di bawah ini:
 Studi laboratorium umumnya tidak diperlukan untuk diagnosis fraktur
leher femur.

Studi Pencitraan
Lihat daftar di bawah ini:
 Radiografi polos
o Radiografi polos secara tradisional telah dipesan sebagai
langkah awal dalam penyelesaian fraktur panggul. Tujuan utama
dari film x-ray adalah untuk menyingkirkan fraktur yang jelas dan
untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Radiografi polos
memiliki sensitivitas yang buruk. Adanya pembentukan tulang
periosteal, sklerosis, kalus, atau garis fraktur dapat
mengindikasikan fraktur stres; Namun, foto polos dapat terlihat
normal pada pasien dengan fraktur stres leher femur, dan
perubahan radiografi mungkin tidak pernah muncul.
o Radiografi dapat menunjukkan garis fraktur pada aspek
superior leher femoralis, yang merupakan lokasi untuk fraktur
ketegangan. Fraktur tegangan harus dibedakan dari fraktur
kompresi, yang, menurut Devas [ 13 ]dan Fullerton dan
Snowdy, [ 14 ] biasanya terletak pada aspek inferior leher femoralis.
o Pemeriksaan radiografi standar pinggul termasuk pandangan
anteroposterior pinggul dan panggul dan pandangan lateral lintas-
tabel. Pandangan lateral kaki katak tidak dapat ditoleransi dengan
baik dan dapat menyebabkan perpindahan fraktur. Jika fraktur
leher femoralis disarankan, pandangan rotasi internal pinggul
mungkin membantu untuk mengidentifikasi fraktur nondisplaced
atau impak. Jika fraktur pinggul disarankan tetapi tidak terlihat
pada film sinar-X standar, pemindaian tulang atau magnetic
resonance imaging (MRI) harus dilakukan.
 Pemindaian tulang
 o Pemindaian tulang dapat membantu ketika fraktur stres, tumor,
atau infeksi disarankan. Pemindaian tulang adalah indikator stres
tulang yang paling sensitif, tetapi mereka memiliki spesifisitas
yang buruk. Shin et al melaporkan bahwa pemindaian tulang
memiliki nilai prediksi positif 68%. [16 ] Pemindaian tulang dibatasi
oleh resolusi spasial yang relatif buruk dari anatomi pinggul yang
bersangkutan.
o Di masa lalu, pemindaian tulang dianggap tidak dapat
diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang; Namun,
sebuah studi oleh Holder et al menemukan sensitivitas 93%,
terlepas dari waktu dari cedera. [ 17 ]
 MRI
o MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur okultisme dan
dapat dilakukan dengan andal dalam 24 jam setelah
cedera; Namun, studi ini mahal.
o Dengan MRI, fraktur stres biasanya muncul sebagai garis
fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema yang kuat di rongga
meduler.
o Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan MRI
berbobot T1 ditemukan 100% sensitif pada pasien dengan
temuan radiografi samar-samar. [ 18 ] Shin et al menunjukkan
bahwa temuan MRI adalah 100% sensitif, spesifik, dan akurat
dalam mengidentifikasi fraktur leher femur. [ 16]

Fase Akut
Program Rehabilitasi
Terapi fisik
Tujuan pengobatan pada pasien dengan fraktur leher femur adalah untuk
mempromosikan penyembuhan, untuk mencegah komplikasi, dan untuk
mengembalikan fungsi. Tujuan utama dari manajemen fraktur adalah
mengembalikan pasien ke tingkat fungsi premorbidnya. Ini dilengkapi
dengan manajemen bedah atau non-bedah. Beberapa faktor harus
dipertimbangkan sebelum rencana perawatan direkomendasikan.
Dengan fraktur leher femur tanpa komplikasi, perawatan untuk atlet harus
fokus pada istirahat dan membalikkan semua kesalahan
pelatihan. Memodifikasi faktor risiko seseorang juga penting pada titik ini
untuk mencegah perkembangan fraktur.
Seorang ahli terapi fisik mungkin berguna untuk memperkuat instruksi
dokter untuk istirahat dan membantu pasien memodifikasi program
pelatihannya untuk memungkinkan penyembuhan. Atlet dapat menjaga
kebugaran fisik dan mobilitas dengan melatih ekstremitas yang tersisa dan
melakukan aktivitas penguatan tanpa beban yang tidak menyebabkan
ketegangan pada sendi panggul yang terkena. Terapis fisik dapat
mengevaluasi pasien untuk setiap gaya berjalan atau kelainan anatomi
yang mungkin mempengaruhi pasien untuk perkembangan
fraktur. Beberapa pasien mungkin memerlukan ortotik untuk mencegah
pronasi berlebihan, yang menyebabkan peningkatan tekanan pada leher
femur. Terapis fisik menyelesaikan pendidikan pasien selama proses
rehabilitasi, baik perawatan bedah atau non-bedah diberikan.
Masalah / Komplikasi Medis
Kondisi medis pasien harus dipertimbangkan ketika mempertimbangkan
perbaikan bedah fraktur leher femur. Jika pendekatan nonoperatif diambil,
pasien harus dimobilisasi sesegera mungkin untuk menghindari komplikasi
imobilisasi yang berkepanjangan.
Kebanyakan komplikasi berhubungan dengan perpindahan fraktur atau
keterlambatan dalam diagnosis. Komplikasi termasuk persatuan tertunda,
nonunion, refraksi, osteonekrosis, dan nekrosis avaskular. Kegagalan
fiksasi dini (dalam 3 bulan setelah operasi) terjadi pada 12-24% dari fraktur
leher femur yang tergeser yang dirawat dengan fiksasi internal.
Dalam sebuah studi jangka panjang yang mengikuti pasien usia lanjut yang
dirawat dengan fiksasi internal, Blomfeldt et al melaporkan tingkat
komplikasi pinggul 42% dan tingkat operasi ulang 47% pada 48
bulan. [ 19 ] Stappaerts menemukan bahwa faktor paling penting yang terkait
dengan kehilangan fiksasi adalah usia lanjut dan pengurangan yang tidak
akurat. [ 20 ]
Scheck menekankan pentingnya kominusi posterior leher femoralis
sebagai penyebab kegagalan fiksasi dan nonunion. [ 21 ] Selain itu, Heetveld
et al melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang dicatat antara pasien
osteopenic dan osteoporosis yang dirawat dengan fiksasi internal ketika
mempertimbangkan revisi untuk artroplasti. [ 22 ]
Intervensi bedah
Keputusan untuk perawatan operatif atau nonoperatif pada fraktur leher
femoralis dan keputusan mengenai jenis intervensi bedah didasarkan pada
banyak faktor. [ 23] Artikel ini tidak membahas semua masalah
ini. Diperlukan konsultasi dengan ahli ortopedi. Fraktur tegangan
berpotensi tidak stabil dan mungkin memerlukan stabilisasi operasi. Fraktur
leher femur nondisplaced mungkin perlu distabilkan dengan sekrup paralel
ganda atau pin.
Pengobatan patah tulang didasarkan pada usia dan tingkat aktivitas
seseorang. Pada populasi lansia, fungsi kognitif premorbid, kemampuan
berjalan, dan kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari harus
dipertimbangkan ketika menentukan metode optimal perbaikan bedah.
Fraktur kompresi lebih stabil daripada fraktur tipe tegangan, dan fraktur ini
dapat diobati secara nonoperatif. Perawatan untuk fraktur nondisplaced
adalah tirah baring dan / atau penggunaan kruk sampai gerakan pinggul
pasif bebas rasa sakit dan film x-ray menunjukkan bukti pembentukan
kalus. Pasien harus dipantau secara ketat dengan film-film x-ray serial,
karena risiko perpindahan fraktur tinggi. Reduksi terbuka segera dan fiksasi
internal diindikasikan jika fraktur melebar.
Fraktur yang tergeser pada pasien muda adalah keadaan darurat ortopedi,
dan reduksi terbuka dini serta fiksasi internal diperlukan. Prognosis untuk
kembali ke tingkat partisipasi olahraga yang tinggi buruk dalam situasi
ini. Pada pasien usia lanjut, pilihan pengobatan termasuk reduksi terbuka
dan fiksasi internal atau penggantian prostetik.
Keputusan antara opsi-opsi ini harus dibuat secara individual. Serangkaian
penelitian oleh Blomfeldt et al menunjukkan bahwa penggantian panggul
total pada pasien usia lanjut dengan fungsi kognitif yang lebih tinggi dan
gaya hidup yang lebih independen dikaitkan dengan tingkat komplikasi dan
operasi ulang yang jauh lebih rendah. [ 19 ] Selain itu, kualitas hidup terkait
kesehatan lebih unggul pada 2 tahun dan sama pada 4 tahun bila
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan fiksasi
internal. Sebaliknya, baik penggantian pinggul total maupun fiksasi internal
ditemukan menguntungkan pada pasien dengan gangguan kognitif
berat. Baik penggantian prostetik dan fiksasi internal dikaitkan dengan
tingkat kematian yang tinggi dan penurunan fungsi dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari.
Pada pasien dengan garis fraktur terbuka dan tidak ada perpindahan pada
film x-ray, pengobatan awal adalah ambulasi tanpa bantalan dengan
kruk. Dokter harus mendapatkan x-ray film setiap 2-3 hari minggu pertama
untuk mendeteksi ekstensi atau pelebaran garis fraktur. Jika nyeri tidak
menyelesaikan atau jika bukti ekspansi garis fraktur dicatat, fiksasi internal
diindikasikan. Pada pasien dengan hasil pemindaian tulang positif dan
tidak ada garis fraktur yang terlihat pada film x-ray, pengobatan awal
sebanding dengan keparahan gejala. Perawatan dimulai dengan kegiatan
yang tidak menahan beban atau menahan beban sebagian (berdasarkan
gejala) dengan kruk sampai gejalanya hilang.
Wang et al melakukan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak
yang membandingkan hasil hemiarthroplasti bipolar dengan artroplasti
panggul total untuk mengobati fraktur leher femur pada pasien lansia yang
sehat. Studi ini menyimpulkan bahwa untuk pasien usia lanjut yang sehat
dengan fraktur leher femur yang tergeser, pengobatan dengan bipolar
hemiarthroplasty menghasilkan hasil yang lebih baik mengenai tingkat
dislokasi, sementara artroplasti panggul total lebih baik mengenai tingkat
erosi asetabular dan tingkat operasi ulang. [ 24 ]
Konsultasi
Untuk patah tulang berisiko tinggi yang memerlukan intervensi bedah,
konsultasi dengan ahli bedah ortopedi diperlukan.

Fase Pemulihan
Program Rehabilitasi
Terapi fisik
Setelah gejala nyeri dari fraktur leher femur stabil dikendalikan selama fase
akut pengobatan, latihan penguatan untuk stabilisator pinggul dan otot
terkait dapat dimulai. Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan dan
mengembalikan rentang gerak pinggul.
Setelah pasien bebas dari rasa sakit, penumpukan berat dapat
berkembang. Ketika pasien dapat mentoleransi ambulasi menahan beban
sebagian, latihan pengkondisian umum, termasuk berenang dan
bersepeda, diizinkan. Film-film x-ray serial diperoleh pada interval
mingguan sampai pasien dapat ambulasi dengan bantalan penuh dan
tanpa rasa sakit.
Berjalan secara bertahap diperkenalkan kembali, dan perkembangan jarak
lambat. Jika rasa sakit terjadi, beberapa hari istirahat direkomendasikan,
jarak tempuh berkurang, dan kemudian jarak tempuh dikembangkan lagi
tergantung pada gejala individu.
Pembedahan diindikasikan untuk pasien dengan fraktur terbuka atau
perpindahan di sisi ketegangan. Biasanya, fiksasi dengan piring dan sekrup
digunakan. Pasca operasi, pasien beristirahat sampai rasa sakit hilang dan
kemudian berkembang menjadi aktivitas penuh ketika penyembuhan
terjadi. Setelah piring dikeluarkan, rehabilitasi lebih lanjut
diperlukan. Pengangkatan piring tergantung pada usia dan tingkat aktivitas
pasien. Beberapa pasien lebih suka menahan beban dengan kruk. Pasien
biasanya diizinkan untuk kembali berlari; Namun, olahraga kontak terbatas.
Penguatan gluteus medius, penculik pinggul, penting untuk stabilitas pasca
operasi. Otot penting lainnya termasuk iliopsoas; gluteus
maximus; adduktor magnus, longus, dan brevis; paha depan; dan paha
belakang. Tujuan fungsional termasuk menormalkan pola gaya berjalan
pasien. Kegiatan kemudian dikembangkan menjadi pelatihan dan
penguatan khusus olahraga.
Mempertahankan pengkondisian aerobik selama proses rehabilitasi adalah
penting. Jika diperlukan ambulasi yang terlindungi atau tidak menahan
beban, maka latihan tubuh bagian atas, seperti ergometer tubuh bagian
atas, dapat digunakan. Setelah ambulasi menahan beban parsial
diperbolehkan, pelatihan akuatik dapat digunakan, seperti berenang atau
berlari di dalam air.
Intervensi bedah
Pasien dengan fraktur terbuka atau perpindahan di sisi ketegangan
memerlukan intervensi bedah untuk penyembuhan yang tepat. Umumnya,
fiksasi internal diperlukan dengan menggunakan pelat dan sekrup.

Fase Pemeliharaan
Program Rehabilitasi
Terapi fisik
Fase pemeliharaan merupakan fase akhir dari proses rehabilitasi pada
pasien dengan fraktur leher femur. Latihan penguatan otot eksentrik,
termasuk latihan pengkondisian yang lebih dinamis (misalnya, dengan bola
gym besar), ditambahkan ke program pasien. Selain itu, pelatihan khusus
olahraga harus dimasukkan sehingga atlet dapat menjaga keseimbangan
otot.

Ringkasan Obat
Seperti halnya semua patah tulang, manajemen nyeri harus menjadi
perhatian utama. Seringkali, asetaminofen atau NSAID diresepkan untuk
nyeri akut fraktur. Namun, penghilang rasa sakit tambahan mungkin
diperlukan jika pasien tidak memiliki bantuan dengan acetaminophen atau
NSAID saja. Dalam hal ini, opiat mungkin diperlukan, terutama untuk nyeri
yang dapat ditembus. Penyesuaian obat nyeri mungkin diperlukan,
terutama pada fase akut.
Analgesik
Ringkasan Kelas
Kontrol nyeri sangat penting untuk perawatan pasien yang
berkualitas. Analgesik memastikan kenyamanan pasien, mempromosikan
toilet paru, dan memiliki sifat penenang, yang bermanfaat bagi pasien yang
mengalami cedera berkelanjutan.

Acetaminophen (Tylenol, Feverall, Tempera, Anacin-

Free Aspirin, Tylenol-3)
 Lihat informasi obat lengkap
Diindikasikan untuk nyeri ringan hingga sedang. DOC untuk rasa sakit
pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap aspirin atau NSAIDs,
dengan penyakit GI bagian atas, atau yang menggunakan antikoagulan
oral.

Ibuprofen (Motrin, Ibuprin)

 Lihat informasi obat lengkap
DOC untuk pasien dengan nyeri ringan hingga sedang. Menghambat
reaksi peradangan dan nyeri dengan mengurangi sintesis prostaglandin.
Oxycodone (OxyContin, Percocet, Roxicet, Roxilox,
OxyIR, Tylox, Roxiprin)
 Lihat informasi obat lengkap
Analgesik dengan beberapa aksi mirip dengan morfin; dapat menghasilkan
lebih sedikit konstipasi, kejang otot polos, dan depresi refleks batuk
dibandingkan dosis analgesik morfin yang serupa.

Kembali ke Main
Kriteria kembali bermain pada pasien yang mengikuti fraktur leher
femoralis mengharuskan atlet untuk tidak memiliki tanda atau gejala cedera
asli, rentang gerak penuh, kekuatan dan fleksibilitas normal, dan mekanik
khusus olahraga yang normal. Atlet harus menyadari keterbatasan mereka
sendiri, yang sangat penting bagi individu secara bertahap kembali ke
tingkat aktivitas kompetitif setelah cedera. [ 25 ]
Komplikasi
Komplikasi termasuk fraktur stres berulang.
Pencegahan
Pendidikan pasien merupakan faktor penting dalam pencegahan fraktur
stres. Atlet wanita harus mengurangi risiko patah tulang berulang dengan
mempertahankan massa otot dan kepadatan tulang yang memadai.
Mempertahankan fleksibilitas yang tepat juga dianggap memainkan peran
penting dalam pencegahan cedera terkait olahraga. Selain itu, peningkatan
kebugaran aerobik dapat meningkatkan aliran darah dan oksigenasi ke
semua jaringan, termasuk otot dan tulang, dan itu akan menjadi tambahan
yang masuk akal untuk setiap program rehabilitasi dan pencegahan. Atlet
musiman harus didorong untuk melatih silang sepanjang tahun atau
setidaknya menjalani prasyarat sebelum berpartisipasi dalam olahraga
khusus mereka.
Prognosa
Bergantung pada sifat fraktur, atlet mungkin atau tidak dapat kembali ke
fungsi premorbid. Fraktur stres yang bergeser pada leher femoralis dapat
mengakhiri karier seorang atlet elit bahkan jika dirawat dengan
benar. Diagnosis dan pengobatan dini dapat mencegah perpindahan
fraktur dan dengan demikian meningkatkan prognosis.
pendidikan
Pasien dengan fraktur leher femoralis harus memiliki pemahaman yang
baik tentang diagnosis dan manfaat serta risiko
pengobatannya. Menyelesaikan pendidikan selama proses rehabilitasi
sangat penting bagi pasien untuk mendapatkan hasil yang paling optimal
dan mungkin untuk kembali ke tingkat aktivitas sebelumnya atau olahraga
tertentu.
Pasien harus mengambil peran aktif dalam perawatan mereka dan
memahami apa yang diperlukan untuk penyembuhan yang tepat, di
samping diinstruksikan dalam program latihan di rumah untuk
mendapatkan kembali kekuatan dan jangkauan gerak dari ekstremitas
bawah yang terkena. Pendidikan pasien sangat penting untuk pencegahan
fraktur stres leher berulang.