PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS DELIMA
Alamat :Jln. KampongAree – Mila Gampong Ulee Tutue Raya Aree
Kode Pos 24151

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DELIMA
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS POLIKLINIK GIGI
PUSKESMAS DELIMA

KEPALA PUSKESMAS DELIMA

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
diperlukan penyusunan pelayanan yang ada di Poliklinik Gigi di
Puskesmas Delima;
b. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pembangunan kesehatan
perlu dilakukan kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
secara terpadu, melalui kegiatan lintas program di Puskesma
Delima;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf (a) dan (b), maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Delima Tentang Penetapan Tim Poliklinik Gigi di
Puskesmas Delima, Kab. Pidie;

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan..
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2005 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun
2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Keputusan Kepala Puskesmas Delima tentang penetapan petugas poliklinik gigi
Puskesmas Delima
KESATU : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEDUA : Nama-nama petugas poliklinik gigi sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
sebagai tenaga poliklinik gigi Puskesmas Delima.

KETIGA: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di: Delima,

Pada tanggal Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS DELIMA

Dr. NAZARUDDIN
NIP. 197711202006041 006
Lampiran

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DELIMA

Nomor :
Tanggal : Januari 2019

TENTANG : PENETAPAN PETUGAS POLIKLINIK GIGI

A. Petugas Poliklinik :

NO NAMA PEGAWAI PENDIDIKAN STATUS

NIP KEPEGAWAIAN
1.
2.

B. Uraian Tugas

1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
2. Merujuk pasien ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut jika diperlukan
3. Melaksanakan pelayanan asuhan gigi mulut
4. Mengevaluasi dan melaporkan hasil kegiatan Poliklinik Gigi secara keseluruhan
setiap bulan.

Ditetapkan di: Delima,

Pada tanggal Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS DELIMA

Dr. NAZARUDDIN
NIP. 197711202006041 006