KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN UMI

RS IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Gedung Menara UMI Lt.3 Jl. Urip Sumoharjo Km.05 Telp. (0411) 455666-455696
Fax. (0411) 4556695 Makassar-Sulawesi Selatan
Website: www.umi.ac.id; Email; kepk@umi.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN YANG

MEMANFAATKAN HEWAN PERCOBAAN

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

No. Registrasi Protokol :
U M I

1 Ketua Pelaksana : (gelar,

nama, instansi) Fadil Efendi Azis

2 Judul Penelitian:
Pengaruh Pemberian Temulawak (Curcuma xanthorrhiza) Terhadap
Perubahan Berat Badan Pada Mencit (Mus Musculus)

3. Tipe Proyek
Proyek Baru √

Proyek Lanjutan

Proyek Perubahan

Apabila Proyek perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

4 Penelitian bukan kerja sama

√
kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut )

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari LIPI)

5 Institusi Pelaksana Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

6 Sumber Dana Dana pribadi

7 Total dana penelitian Rp 1.603.000,-

8 Tempat penelitian Penelitian dilakukan di Laboratorium Farmakologi Fakultas
Farmasi dan Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran,
Universitas Muslim Indonesia Jl. Urip Sumohardjo, Kota

i
 Makassar
10 Waktu penelitian Juni – Juli 2018
11 Persyaratan Dokumen untuk Kelengkapan Protokol (beri tanda v yang ada)
√ Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan menggunakan
Bianatang Percobaan
√ Dua rangkap Surat pengantar dari institusi
√ Satu rangkap proposal asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala instansi
(dilampirkan : persetujuan atasan yang berwenang)
√ Lima Rangkap Ringkasan Proposal bersama lampiranya di bawah ini:
√ Lampiran 1. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
√ Lampiran 2. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
√ Lampiran 3. Persetujuan Atasan yang Berwenang
√ Lampiran 4. Ppersetujuan Ahli Hewan Percobaan KEPK Fak. Kedokteran Unhas
√ Lampiran 5. Deskripsi Penelitian
√ Lampiran 6. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian, lengkap dengan spesifikasi
Lampiran 7. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 8. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
√ Lampiran 9. Rincian anggaran
Lampiran 10. lain-lain

Lampiran 5. Deskripsi Penelitian :

1. Protokol penelitian ini telah dibahas dengan Penanggung Jawab Lab/ Ahli Hewan Percobaan/
Komisi Pemanfaatan dan Pemeliharaan Hewan Percobaan (KPPH)?
√ Ya Tidak

2. Bila ya, apakah ada rekomendasi KPPH tentang protokol penelitian yang diajukan ?

Ya √ Tidak

(bila ada, rekomendasi harap dilampirkan)

3. Data hewan percobaan yang akan digunakan :
Spesies hewan : Strain : Umur : Berat badan :
Mus musulus + 2 bulan 30-50 gram

Jenis kelamin : Jumlah : Asal hewan :

Jantan 35 ekor Laboratorium Hewan Surabaya
4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan.

ii
a. Tujuan proyek :

Tujuan Umum:

Melihat apakah terdapat perubahan berat badan pada mencit yang diberi temulawak

(Curcuma xantorrhizae)

Tujuan Khusus:

1. Mengetahui perubahan berat badan mencit setelah pemberian temulawak

2. Mengetahui perubahan berat badan mencit setelah pemberian air putih

3. Mengetahui pengaruh pemberian temulawak terhadap perubahan berat badan pada

mencit
b. Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini ( silahkan kemukakan dengan
review literatur).

Mencit sangat mudah menyesuaikan diri dengan perubahan yang dibuat manusia. Serta struktur dan
fungsi pada mencit dan manusia biasanya serupa dan penelitian-penelitian pada mencit dapat
memberikan pemahaman mengenai penyakit pada manusia. Karakteristik utama mencit adalah
laboratorium mudah ditangani. Maka dari itu peneliti menggunakan mencit dalam percobaan ini

iii
 c. Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre, post, dan selama pelaksanaan ).

Pre Kegiatan
1. Persiapan kandang mencit yang terbuat dari kotak plastik yang telah didesain sesuai dengan
kebutuhan mencit, ukuran 40 x 30 cm, yang telah diberi alas menggunakan underpad dan
diberi sekat pemisah sehingga 1 kandang dapat menampung 2 ekor mencit secara terpisah.
Pencahayaan berasal dari bagian atas penutup tikus pada siang hari berasal dari sinar
matahari yang melewati jendela kaca dan pada malam hari terdapat lampu ruangan yang
dapat menyinari 80%.
2. Saat mencit datang yang berasal dari laboratorium Hewan RS Surabaya, segera di berikan
pakan dan minum mencegah terjadinya kelaparan dan dehidrasi.
3. Mencit diaklimasi selama tiga hari agar menyesuaikan atau beradaptasi dengan lingkungan
barunya.
4. Dalam satu kandang terdiri dari1-2 ekor mencit dengan jumlah dot minum sebanyak 2 buah.
Penelitian menggunakan lima kandang mencit.

Selama Pelaksanaan
1. Setelah tiga hari diaklimasi, mencit dipilih secara acak kemudian dikelompokkan ke dalam
dua kelompok dan ditimbang berat badannya
2. Untuk pakan mencit, peneliti menggunakan makanan yang lazim digunakan pada umumnya
untuk mencit. Setiap mencit diberi makan sebanyak 10 gram setiap hari
3. Pemberian temulawak pada kelompok percobaan dalam bentuk serbuk dengan dosis
0.052mg/20gr BB mencit/oral dan diberikan sebelum waktu makan 1 kali sehari yaitu pada
pagi hari dan dilakukan selama 2 minggu.
4. Seluruh mencit dilakukan pengukuran berat badan setiap hari sebelum pemberian pakan dan
dicatat selama 2 minggu

Post Kegiatan
Tikus yang digunakan pada penelitian akan dibiarkan tetap hidup,kemudian dipelihara
kembali dan disimpan di animal lab Farmasi UMI.
d. Lama penelitian : 2 minggu (Juni – Juli 2018)

e. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

√
Ya Tidak

Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan

f. Cara hewan dimusnahkan/ disacrificed :

5. Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan

a. Peralatan : -

iv
 b. Obat penenang (anesthesia)

c. Obat –obatan lainnya

6. Klasifikasi proyek ( *)

A B C D E

(*)
A : Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang
bersel satu).
B : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa
ketidak nyamanan
C : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi pendek
D : Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa sakit tidak bisa
dihindarkan.
E : Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan tanpa dianestesi,
dalam keadaan sadar.
7. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan :

Laboratorium Fakultas Farmasi Universitas Muslim Indonesia

Makassar, 2018
Ketua Pelaksana Penelitian

(Fadil Efendi Azis)

v
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN UMI DAN RS
IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR
Gedung Menara UMI Lt.3 Jl. Urip Sumoharjo Km.05 Telp. (0411) 455666-455696
Fax. (0411) 4556695 Makassar-Sulawesi Selatan
Website: www.umi.ac.id; Email; kepk@umi.ac.id

PENANGGUNG JAWAB HEWAN PERCOBAAN

Formulir isian diterima tanggal : 20...

Keputusan : Diterima

Diterima dengan perbaikan

seperti terlampir

Ditolak

pada tanggal: ………………………………………

Nomor Rujukan:
0 0 0 0

Makassar: .......................... 20...

Penanggung Jawab Hewan Percobaan

Ketua

(Prof. Dr.drh. Ratmawati Malaka, MSc)

vi