SURAT KUASA

Dengan ini saya :

Nama : Agnes Dara Dinanti

Nomor Identitas : 3204336801990001
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 28 Januari 1999
Alamat : Kp. Rancasaar RT/RW 003/012 Desa Wangisagara Kec. Majalaya
Kabupaten Bandung
Alamat Domisili : Graha Harapan Regency Blok I5 no. 15 RT/RW 0007/014 Desa Babelan
Kota Kec. Babelan Kabupaten Bekasi

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Tiara Suci Maharani
Nomor Identitas : AKX. 18. 046 (Kartu Mahasiswa STIKes Bhakti Kencana Bandung)
Alamat : Kp. Rancaembung RT/RW 004/005 Desa Sukamanah Kecamatan
Rancaekek Kabupaten Bandung

Untuk mengambil Naskah Sumpah dan Foto Wisuda di Kampus STIKes Bhakti Kencana
Bandung, adapun data yang diambil adalah sebagai berikut :
1. Naskah Sumpah atas nama Agnes Dara Dinanti
2. Foto Wisuda atas nama Agnes Dara Dinanti
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.
Bekasi, 28 Oktober 2019
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
6000

(Tiara Suci Maharani) (Agnes Dara Dinanti)