BANDUNG, 9 Juli 2021

Kepada:
Yth. Bapak Bupati Bandung
di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AGNES DARA DINANTI, A.Md.Kep., CHt
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/28 Januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Formasi Jabatan yang Dilamar : Terampil - Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Ciparay DTP
Alamat Domisili : Kp. Rancasaar Rt.03 Rw. 12, Desa Wangisagara,
Kecamatan Majalaya, Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa
Barat, 40382
Email Aktif : agnes.daradinanti@gmail.com
Nomor Handphone Aktif : 085797595920

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto ukuran 3X4
2. Scan KTP elektronik/Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik
3. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
4. Scan transkrip nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
5. Scan Surat Pernyataan Tidak Pindah 10 Tahun
6. Scan Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Atas Keabsahan Dokumen yang Disampaikan
7. Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi sesuai tahun kelulusan
8. Surat Tanda Registrasi
9. Scan Sertifikat Keahlian BTCLS
10. Scan Sertifikat Keahlian Certified Hypnotherapist (CHt)
11. Scan Sertifikat Keahlian Basic Trainning Home Care Nursing
12. Scan Sertifikat Pre Intermediate of Healthcare English Conversation

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

AGNES DARA DINANTI, A.Md.Kep., CHt