LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :1110/MENKES/PB/XII/2008
Nomor :25 Tahun 2008
Tanggal :1 Desember 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Menyatakan Bahwa
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Telah Melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Padang, ...........................
Atasan Langsung
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :1110/MENKES/PB/XII/2008
Nomor :25 Tahun 2008
Tanggal :1 Desember 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Menyatakan Bahwa
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Telah Melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Padang, ...........................
Atasan Langsung
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :1110/MENKES/PB/XII/2008
Nomor :25 Tahun 2008
Tanggal :1 Desember 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Menyatakan Bahwa
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Telah Melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan sebagai berikut
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Padang, ...........................
Atasan Langsung
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor
Nomor
Tanggal
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Menyatakan Bahwa
Nama :....................................................................
NIP :....................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT :....................................................................
Jabatan :....................................................................
Unit Kerja :....................................................................
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan kebidanan sebagai berikut
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
No Pelayanan Kebidanan Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Padang, ...........................
Atasan Langsung