Buku 2: Medical Staff Bylaws

BUKU 2
MEDICAL STAFF BYLAWS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUKTI HUSADA
TAHUN 2018
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................................. ii
PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
BAB I KETENTUAN UMUM ........................................................................................ 3
Pasal 1 Pengertian .................................................................................................. 3
BAB II TUJUAN ........................................................................................................... 5
Pasal 2 Tujuan Umum.............................................................................................. 5
Pasal 3 Tujuan Khusus ............................................................................................ 5
BAB III STAF MEDIS ................................................................................................... 5
Pasal 4 Klasifikasi Staf Medis .................................................................................. 6
Pasal 5 Staf Medis Tetap ......................................................................................... 6
Pasal 6 Staf Medis Mitra .......................................................................................... 6
Pasal 7 Staf Medis Pengganti .................................................................................. 7
Pasal 8 Staf Medis Tamu ......................................................................................... 7
Pasal 9 Pengorganisasian Staf Medis...................................................................... 8
BAB IV KEWENANGAN KLINIS.................................................................................. 8
Pasal 10 Persyaratan Kewenangan Klinis ............................................................... 8
Pasal 11 Jenis Kewenangan Klinis .......................................................................... 9
Pasal 12 Kewenangan Klinis Tetap.......................................................................... 9
Pasal 13 Kewenangan Klinis Sementara/Temporer ................................................. 9
Pasal 14 Kewenangan Klinis Bersyarat ................................................................. 10
Pasal 15 Kewenangan Klinis Darurat ..................................................................... 10
Pasal 16 Pencabutan Kewenangan Klinis.............................................................. 11
Pasal 17 Berakhirnya Kewenangan Klinis .............................................................. 11
BAB V PENUGASAN KLINIS .................................................................................... 12
Pasal 18 Prosedur Penugasan Klinis ..................................................................... 12
Pasal 22 Penugasan Klinis Bersyarat .................................................................... 13
Pasal 23 Penugasan Klinis Darurat ....................................................................... 13
Pasal 24 Pencabutan Penugasan Klinis ................................................................ 13
Pasal 25 Pembaharuan Penugasan Klinis ............................................................. 13
BAB VI KOMITE MEDIK ............................................................................................ 14
Pasal 26 Susunan Organisasi dan Keanggotaan ................................................... 14
ii
Medical Staff Bylaws RSIA Mukti Husada
Pasal 27 Masa Jabatan.......................................................................................... 14
Pasal 28 Subkomite Komite Medik......................................................................... 14
Pasal 29 Tugas dan Fungsi Komite Medik ............................................................. 15
Pasal 30 Kewenangan Komite Medik..................................................................... 16
BAB VII RAPAT KOMITE MEDIK .............................................................................. 17
Pasal 34 Jenis Rapat ............................................................................................. 18
Pasal 35 Rapat Rutin ............................................................................................. 18
Pasal 36 Rapat Khusus.......................................................................................... 18
Pasal 37 Rapat Subkomite ..................................................................................... 19
Pasal 38 Kuorum.................................................................................................... 19
Pasal 39 Tata Tertib Rapat .................................................................................... 19
Pasal 40 Pengambilan Putusan Rapat Komite Medik ............................................ 20
Pasal 41 Notulen Rapat Komite Medik................................................................... 20
BAB VIII SUBKOMITE KREDENSIAL ....................................................................... 21
Pasal 42 Tujuan ..................................................................................................... 21
Pasal 43 Keanggotaan dan Pengorganisasian ...................................................... 21
Pasal 44 Mekanisme kredensial ............................................................................ 22
Pasal 45 Instrumen Kredensial .............................................................................. 22
Pasal 46 Rekredensial ........................................................................................... 23
BAB IX SUB KOMITE MUTU PROFESI .................................................................... 23
Pasal 47 Tujuan ..................................................................................................... 23
Pasal 49 Mekanisme Kerja .................................................................................... 24
Pasal 50 Tata Cara Penjagaan Mutu Profesi ......................................................... 25
BAB X SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI ............................................. 25
Pasal 51 Tujuan ..................................................................................................... 25
Pasal 52 Konsep Dasar ......................................................................................... 26
Pasal 53 Landasan Dalam Penegakan Etika dan Disiplin Profesi ......................... 26
Pasal 54 Instrumen Dalam Penilaian ..................................................................... 27
Pasal 56 Mekanisme Kerja .................................................................................... 27
Pasal 57 Upaya Penegakan Etika dan Disiplin Profesi .......................................... 28
Pasal 58 Sumber Laporan ..................................................................................... 28
Pasal 59 Kewajiban Pelaporan .............................................................................. 29
iii
Pasal 60 Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi ...................................................... 29
Pasal 61 Prosedur Pemeriksaan ............................................................................ 29
Pasal 62 Keputusan Panel ..................................................................................... 30
Pasal 63 Jenis Sanksi Tindakan Disiplin ................................................................ 30
Pasal 64 Eksekusi Tindakan Disiplin...................................................................... 31
Pasal 65 Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Kedokteran .................................. 31
Pasal 66 Pertimbangan Keputusan Etis ................................................................. 31
BAB XI KETENTUAN LAIN - LAIN ............................................................................ 31
Pasal 67 Evaluasi................................................................................................... 32
BAB XII PENUTUP.................................................................................................... 32
Pasal 68 Keberlakuan ............................................................................................ 32
iv
MEDICAL STAFF BYLAWS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUKTI HUSADA
PENDAHULUAN
Tatakelola Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada dituangkan dalam sebuah
dokumen yang terdiri dari 3 bagian yaitu Tatakelola Korporasi (Corporate Bylaws) yang
mengatur pengelolaan rumah sakit secara umum dan Tatakelola Medis (Medical Staff
Bylaws) yang mengatur secara khusus mengenai penyelenggaraan pelayanan medis
di rumah sakit serta Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff Bylaws) yang
merupakan dasar normatif yang mengatur tentang kewenangan klinis staf
keperawatan dalam menyelenggarakan tata klinis yang baik (Clinical Governance) di
rumah sakit.
Sebagaimana penjelasan di atas, buku ke-dua ini berisi tentang tatakelola medis yang
diberlakukan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada. Tujuan pengaturan
pelayanan medis ini agar Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada dapat mengemban
tugas pokok secara optimal, adapun tugas pokok yang dimaksud adalah:
a. menyelenggarakan pelayanan kesehatan dalam aspek promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif;
b. menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan baik internal dan eksternal;
c. melaksanakan kegiatan pelayanan penunjang medis (laboratorum klinik dan
farmasi);
d. melaksanakan pelayanan kedaruratan medis; dan
e. pengabdian kepada masyarakat.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada melandasi konsep manajemen dengan
kearifan lokal dalam menyelenggarakan kegiatan jasa pelayanan yang memadukan
bidang keilmuan, teknologi, ketrampilan, sistem, networking dan yang tidak kalah
penting adalah pendekatan pada penderita baik dari sisi diagnostik maupun terapinya.
Pelayanan yang dimaksud dihasilkan oleh kerja tim medis yang bekerja fokus dan
terstruktur dengan dukungan sistem yang baik. Dalam menjalankan peran dan
fungsinya Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada senantiasa menjunjung tinggi
falsafah:
1
1. Selalu menjadi yang terbaik.
2. Berkepribadian dan bersikap ramah serta beretika dalam lingkungan kerja.
3. Menjunjung tinggi semangat kebersamaan dalam kelompok.
4. Menciptakan tim kerja yang berkualitas dan dapat menimbulkan:
a. Pengembangan diri anggotanya;
b. Inisiatif, inovasi dan kreativitas anggotanya;
c. Mengutamakan manajemen mutu terpadu (TQM/ Total Quality
Management) yaitu pendekatan yang berorientasi pada pelanggan dan
berakhir pada pelanggan;
d. Manajemen pembiayaan terpadu (TCM/Total Cost Management);
e. Mencapai bebas kecelakaan sehingga unggul dalam keselamatan
pasien, petugas dan pengunjung dalam lingkungan kerja;dan
f. Bangga sebagai karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada
yang peduli terhadap upaya peningkatan kesehatan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada memberikan pelayanan atas dasar konsep
sistem pelayanan yang bekerja ringkas dengan hasil optimum. Ringkas artinya
organisasi pelayanan dirancang sederhana, lugas tanpa meninggalkan kaidah profesi.
Komunikasi internal terutama antar staf medis mutlak dilakukan dengan prosedur
standar yang diberlakukan. Kondisi tersebut diharapkan akan menghasilkan
pelayanan yang optimum dengan selalu mengikuti perkembangan teknologi dan
kebutuhan masyarakat.
Peran staf medis sangat menentukan dalam pencapaian visi dan misi Rumah Sakit
Ibu dan Anak Mukti Husada, karena kualitas pelayanan medis sangat ditentukan oleh
kinerja para staf medis terutama dalam hal menjaga keselamatan pasien. Untuk itu
Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada perlu menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien.
Kepedulian Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada kepada pasien diwujudkan
melalui penerapan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik dengan
membentuk organ Komite Medik yang berperan dalam mengendalikan kompetensi
dan perilaku staf medis melalui mekanisme kredensial, rekredensial, penjagaan mutu
profesi, dan penegakan disiplin profesi.
2
Melalui mekanisme tersebut di atas setiap kewenangan klinis staf medis diatur dan
dibatasi yaitu hanya staf medis yang memenuhi syarat kompetensi dan perilaku
tertentu saja yang dapat melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis
tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian izin (clinical privilege) oleh Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada kepada staf medis untuk melakukan
pelayanan medis. Staf Medis yang telah mendapatkan kewenangan klinis mempunyai
kewajiban untuk memenuhi syarat kompetensi dan perilaku untuk mempertahankan
kewenangan klinis tersebut (maintaining professionalism).
Untuk menjamin agar Komite Medik berfungsi dengan baik, organisasi dan tata
laksana komite medik dituangkan dalam peraturan internal staf medis (medical staff
bylaws). Melalui kebijakan ini diharapkan dapat tercipta budaya profesi yang baik dan
akuntabel.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
Dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) ini, yang dimaksud
dengan:
(1) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada (untuk
selanjutnya disebut Rumah Sakit).
(2) Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada yang selanjutnya disebut
Direktur adalah seseorang yang diangkat oleh .............................. untuk
menjabat sebagai pemimpin Rumah Sakit.
(3) Peraturan Internal (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata
cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi Peraturan Internal Korporasi
(Corporate Bylaws) dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws).
(4) Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang mengatur
agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik
melalui hubungan antar pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit.
3
(5) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme
staf medis di rumah sakit.
(6) Komite Medik adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis agar staf medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
(7) Subkomite adalah perangkat komite medik yang mempunyai tugas, fungsi dan
tata kerja tertentu.
(8) Kelompok Staf Medik Fungsional adalah pengelompokan staf medis oleh
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada sesuai dengan bidang
spesialisnya yang terdiri dari:
a. Kelompok Staf Medik Fungsional Bedah;
b. Kelompok Staf Medik Fungsional Non Bedah.
(9) Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
yang memberikan pelayanan medis di Rumah Sakit.
(10) Dokter adalah dokter dan atau dokter spesialis yang melakukan pelayanan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada.
(11) Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appoinment).
(12) Penugasan klinis adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis.
(13) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk melakukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis.
(14) Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan medis untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
(15) Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
4
(16) Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.
BAB II
TUJUAN
Pasal 2
Tujuan Umum
Tujuan dari peraturan internal staf medis adalah agar komite medik dapat
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) agar mutu
pelayanan medis dan keselamatan pasien terjamin dan terlindungi melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
Pasal 3
Tujuan Khusus
(1) Mewujudkan kerjasama yang baik antara manajemen dan profesi medis untuk
kepentingan pasien;
(2) Melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis kredibel;
(3) Untuk memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit;
(4) Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak untuk melakukan asuhan klinis;
(5) Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan keputusan
profesi melalui komite medik;
(6) Memberikan landasan bahwa hanya staf medis yang kompeten dan berprilaku
profesional yang dapat melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
BAB III
STAF MEDIS
5
Pasal 4
Klasifikasi Staf Medis
Staf Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada dikategorikan atas:
a. Staf Medis Tetap;
b. Staf Medis Mitra;
c. Staf Medis Pengganti; dan
d. Staf Medis Konsultan Tamu.
Pasal 5
Staf Medis Tetap
(1) Staf medis tetap adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dengan kualifikasi dokter tetap karena terikat dengan perjanjian
kerjasama dimana hak dan kewajiban dipenuhi oleh masing-masing pihak.
(2) Kualifikasi staf medis tetap ditentukan secara kumulatif sebagai berikut:
a. Mempunyai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai pegawai dari
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada;
b. Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti
Husada;
c. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan Klinis dari Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada;
d. Mempunyai Surat Keputusan Penugasan Klinis dari Direktur Rumah
(3) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban staf medis tetap diatur lebih
lanjut dalam bentuk Surat Perjantian Kerjasama yang disepakati antara Staf
medis yang bersangkutan dengan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti
Husada.
Pasal 6
Staf Medis Mitra
(1) Staf medis mitra adalah dokter, dokter gigi dan/atau dokter spesialis yang
menempatkan Surat Ijin Praktek (SIP) atau Surat Tugas serta terikat perjanjian
kerjasama sebagai dokter mitra dengan RS Ibu dan Anak Mukti Husada;
(2) Kualifikasi staf medis mitra ditentukan secara kumulatif sebagai berikut :
6
a. Mempunyai Perjanjian Kerjasama Dokter Mitra dengan Direktur Rumah
b. Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Tugas dari Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti
Husada;
c. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan Klinis dari Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Pedana Medica;
d. Mempunyai Surat Keputusan Penugasan Klinis dari Direktur Rumah
Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban staf medis mitra diatur lebih
lanjut dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang disepakati antara Staf
medis yang bersangkutan dengan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti
Husada.
Pasal 7
Staf Medis Pengganti
(1) Staf medis pengganti adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis dengan kualifikasi sebagai dokter pengganti di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Mukti Husada yang mana dalam menjalankan profesinya hanya pada
saat dokter tetap atau dokter mitra sedang berhalangan menjalankan tugas;
(2) Kualifikasi staf medis pengganti ditentukan sebagai berikut:
a. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan dan Penugasan Klinis
sementara dari Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada;
b. Mempunyai surat izin dari Dinas kesehatan Kota Surabaya;
(3) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban staf medis pengganti diatur
lebih lanjut dalam bentuk peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti
Husada.
Pasal 8
Staf Medis Tamu
(1) Staf medis tamu adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dengan kualifikasi sebagai dokter dari luar Rumah Sakit Ibu dan Anak
Mukti Husada yang mana dokter tersebut karena keahliannya sewaktu-waktu
dapat diundang/dipanggil untuk menjawab konsultasi dari staf dokter Rumah
7
(2) Perikatan dengan staf medis tamu melalui Perjanjian Kerjasama dengan PT
Mukti Husada Sejahtera;
(3) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban staf medis tamu diatur lebih
lanjut dalam bentuk perjanjian kerjasama antara dokter dengan PT. Mukti
Husada Sejahtera.
Pasal 9
Pengorganisasian Staf Medis
(1) Pengorganisasian staf medis bertujuan untuk mengatur pengelompokan staf
medis berdasarkan bidang spesialisasinya;
(2) Staf medis yang mempunyai jenis profesi atau spesialisasi yang sama
dikelompokkan kedalam Staf Medis Fungsional;
(3) Kelompok Staf Medik Fungsional terdiri dari :
a. Kelompok Staf Medik Fungsional Bedah;
b. Kelompok Staf Medik Fungsional Non Bedah.
BAB IV
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 10
Persyaratan Kewenangan Klinis
(1) Semua pelayanan medis hanya dapat dilakukan oleh staf medis yang telah diberi
kewenangan klinis oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada;
(2) Untuk mendapatkan kewenangan klinis seperti yang dimaksud pada ayat (1),
Staf medis yang bersangkutan harus membuat surat permohonan kepada
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada;
(3) Syarat pemberian Kewenangan klinis kepada staf medis sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) yaitu :
a. Staf medis mempunyai kompetensi untuk melakukan kewenangan klinis
yang dinilai melalui mekanisme kredensial oleh subkomite kredensial;
b. Staf medis tetap dan Staf medis yang terikat kontrak kerjasama dengan PT.
Mukti Husada.
8
(4) Kewenangan klinis masing-masing anggota kelompok staf medis fungsional
ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang
ditetapkan oleh kolegium spesialisasi ilmu kedokteran.
(5) Kewenangan klinis diberikan oleh Direktur setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Medik.
Pasal 11
Jenis Kewenangan Klinis
Kewenangan klinis yang diberikan kepada staf medis, meliputi :
(1) Kewenangan klinis tetap;
(2) Kewenangan klinis sementara;
(3) Kewenangan klinis bersyarat; dan
(4) Kewenangan klinis darurat.
Pasal 12
Kewenangan Klinis Tetap
Kewenangan klinis tetap adalah kewenangan klinis yang diberikan kepada staf medis
yang bekerja mandiri di bidang yang sesuai dengan penunjukan klinis dalam periode
tertentu untuk jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun dengan rekredensial tahunan.
Pasal 13
Kewenangan Klinis Sementara/Temporer
(1) Kewenangan klinis sementara adalah kewenangan klinis yang bersifat temporer
diberikan kepada staf medis yang bekerja mandiri dan terbatas dalam
pengawasan untuk periode tertentu sesuai kebutuhan;
(2) Kewenangan klinis sementara diberikan kepada staf medis yang mempunyai
keterbatasan kewenangan klinis;
(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada pasal 13 ayat (1) adalah bersifat
konsultatif;
(4) Konsultatif sebagaimana dimaksud pada pasal 13 ayat (3) berupa laporan/Berita
Acara yang dibuat oleh staf medis dan diberikan kepada Direktur Rumah Sakit
setelah melakukan tindakan/pelayanan medis.
9
Pasal 14
Kewenangan Klinis Bersyarat
(1) Kewenangan klinis bersyarat adalah kewenangan klinis yang diberikan kepada
staf medis dengan syarat bekerja di bawah pengawasan dalam jangka waktu
tertentu sesuai kesepakatan dan penugasan klinis.
(2) Bentuk Pengawasan sebagaimana dimaksud pada pasal 14 ayat (1) meliputi :
a. Wajib berkonsultasi terlebih dahulu kepada dokter pengawas sebelum
melakukan tindakan medis;
b. wajib melaporkan Sebelum dan atau sesudah melakukan tindakan medis
kepada dokter pengawas;
(3) Setelah melewati jangka waktu 6 (enam) bulan, Kewenangan klinis bersyarat
dapat ditingkatkan menjadi kewenangan klinis tetap apabila lulus uji kredensial
oleh Komite Medik.
(4) Dokter pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditunjuk oleh Direktur
berdasarkan Surat Keputusan.
Pasal 15
Kewenangan Klinis Darurat
(1) Dalam keadaan darurat setiap staf medis dapat melakukan pelayanan medis
sesuai prosedur kegawatdaruratan;
(2) Staf medis dapat melakukan pelayanan medis diluar kewenangan klinis
sebagaimana pasal 15 ayat (1) jika terdapat keadaan darurat sepanjang
dilakukan untuk kepentingan penyelamatan jiwa pasien;
(3) Keadaan darurat adalah kondisi jiwa pasien terancam yang memerlukan
pelayanan medis pada saat itu juga, sedangkan dokter spesialis yang
bersangkutan tidak berada di rumah sakit;
(4) Staf medis yang akan melakukan tindakan darurat sebagaimana ayat (1) wajib
menyampaikan pemberitahuan kepada Direktur Rumah Sakit;
(5) Direktur Rumah Sakit menerbitkan penugasan klinis yang berisi kewenangan
klinis darurat tanpa rekomendasi dari komite medik;
(6) Staf medis wajib membuat laporan tertulis, segera setelah dilakukannya tindakan
darurat sebagaimana ayat (1) kepada Direktur Rumah Sakit;
(7) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (4) sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. kronologi/kejadian;
10
b. kondisi pasien;
c. tindakan medis yang dilakukan;
d. hasil akhir.
Pasal 16
Pencabutan Kewenangan Klinis
(1) Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit
atas Rekomendasi Komite Medik.
(2) Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan, apabila:
a. adanya gangguan kesehatan (fisik dan mental);
b. adanya kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi;
c. mendapat tindakan disiplin dari Komite Medik.
Pasal 17
Berakhirnya Kewenangan Klinis
(1) Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit atas
Rekomendasi Komite Medik.
(2) Pengakhiran Kewenangan Klinis berakhir apabila :
a. Berakhirnya kontrak kerjasama antara staf medis dengan PT. Mukti
Husada Sejahtera;
b. Jangka waktu surat penugasan klinis habis masa berlakunya;
c. Dicabut sesuai dengan Pasal 16 ayat (2).
11
BAB V
PENUGASAN KLINIS
Pasal 18
Prosedur Penugasan Klinis
(1) Setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis harus memiliki Surat
Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur Rumah Sakit.
(2) Surat Penugasan Klinis (SPK) yang diberikan kepada staf medis didasarkan
pada rekomendasi dari Komite Medik.
(3) Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang penugasan klinis memuat
rincian kewenangan klinis yang diberikan kepada staf medis.
Pasal 19
Jenis Penugasan Klinis
Surat penugasan klinis yang diberikan kepada staf medis, meliputi :
(1) Penugasan klinis tetap;
(2) Penugasan klinis sementara;
(3) Penugasan klinis bersyarat; dan
(4) Penugasan klinis darurat.
Pasal 20
Penugasan Klinis Tetap
(1) Surat Penugasan klinis tetap diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis tetap.
(2) Surat Penugasan klinis tetap berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun.
Pasal 21
Penugasan Klinis Sementara
(1) Surat Penugasan klinis sementara diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis sementara/temporer.
(2) Surat Penugasan klinis sementara berlaku untuk jangka waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
12
Pasal 22
Penugasan Klinis Bersyarat
(1) Surat Penugasan klinis bersyarat diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis bersyarat.
(2) Surat Penugasan klinis bersyarat berakhir apabila syarat yang ditentukan tidak
terpenuhi.
Pasal 23
Penugasan Klinis Darurat
(1) Surat Penugasan klinis darurat diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis darurat.
(2) Surat Penugasan klinis darurat berakhir apabila keadaan darurat pasien telah
lewat atau tersedianya staf medis dengan spesialisasi yang dibutuhkan untuk
penanganan kegawatdaruratan pasien.
Pasal 24
Pencabutan Penugasan Klinis
(1) Direktur dapat mencabut surat penugasan klinis staf medis sebelum habis masa
berlakunya atas rekomendasi Komite Medik.
(2) Surat Penugasan Klinis staf medis dapat dicabut apabila:
a. Berakhirnya kontrak kerjasama antara staf medis dengan PT. Mukti Husada
Sejahtera;
b. Adanya gangguan kesehatan (fisik dan mental);
c. Tindakan staf medis yang mengakibatkan terjadinya kecelakaan medis yang
diduga karena inkompetensi;
d. Mendapat tindakan disiplin dari Komite Medik.
Pasal 25
Pembaharuan Penugasan Klinis
(1) Paling lambat 1 (satu) bulan sebelum surat penugasan klinis habis masa
berlakunya, staf medis yang bersangkutan harus mengajukan ulang surat
permohonan kewenangan klinis kepada Direktur, dengan mengisi formulir yang
telah disediakan oleh Rumah Sakit.
13
(2) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan klinis tersebut, rumah sakit harus
melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.
(3) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis.
BAB VI
KOMITE MEDIK
Pasal 26
Susunan Organisasi dan Keanggotaan
(1) Susunan organisasi Komite medik terdiri dari :
a. Ketua; dan
b. Sekretaris.
(2) Syarat untuk menjadi Ketua dan Sekretaris Komite Medik ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
(3) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
(4) Sekretaris Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf
medis yang bekerja di rumah sakit.
Pasal 27
Masa Jabatan
(1) Masa jabatan ketua dan sekretaris Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.
(2) Ketua dan sekretaris komite medik yang telah habis masa jabatannya dapat
diangkat kembali untuk maksimal 2 (dua) kali masa jabatan.
Pasal 28
Subkomite Komite Medik
(1) Dalam melaksanakan tugasnya komite medik dibantu oleh subkomite kredensial,
subkomite mutu profesi, subkomite etika dan disiplin profesi.
14
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, subkomite
etika dan disiplin profesi ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua
komite medik.
(3) Apabila ketua Komite Medik tidak membentuk pengorganisasian subkomite,
maka tugas dari subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, subkomite etika
dan disiplin profesi dilaksanakan oleh Komite Medik.
Pasal 29
Tugas dan Fungsi Komite Medik
(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. Kompetensi;
2. Kesehatan fisik dan mental;
3. Perilaku;
4. Etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
15
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
Pasal 30
Kewenangan Komite Medik
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
(1) Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
(2) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
(3) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu;
(4) Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis;
(5) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
(6) Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
(7) Memberikan rekomendasi pendampingan;
(8) Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 31
Panitia Adhoc
16
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh
panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direktur
rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis
yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis,
kolegium dokter/dokter spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran.
Pasal 32
Hubungan Komite Medik dengan Direktur Rumah Sakit

(1) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.
(2) Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.
(3) Komite Medik menyampaikan laporan tahunan dan laporan berkala kepada
Direktur Rumah Sakit tentang kegiatan keprofesian yang dilakukan
Pasal 33
Pendanaan
(1) Personalia Komite Medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan kemampuan
keuangan rumah sakit.
(2) Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
BAB VII
RAPAT KOMITE MEDIK
17
Pasal 34
Jenis Rapat
(1) Pengambilan keputusan di bidang profesi medis oleh komite medik dilakukan
melalui rapat, meliputi :
a. Rapat Rutin;
b. Rapat Khusus; dan
c. Rapat Subkomite.
(2) Rapat komite medik dinyatakan sah apabila undangan telah disampaikan yang
dibuktikan dengan tanda terima.
Pasal 35
Rapat Rutin
(1) Rapat rutin Komite Medik adalah rapat yang diselenggarakan secara rutin oleh
komite medik untuk membahas hal-hal yang berhubungan dengan tugas pokok,
fungsi, dan wewenang Komite Medik.
(2) Rapat rutin Komite Medik diikuti oleh ketua dan sekretaris.
(3) Ketua Komite Medik dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
(4) Rapat rutin Komite Medik diselenggarakan minimal 3 (tiga) bulan sekali.
(5) Sekretaris komite medik menyampaikan undangan rapat rutin beserta acara
rapat kepada yang berhak hadir paling lambat dua hari kerja sebelum rapat
tersebut dilaksanakan.
Pasal 36
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus Komite Medik adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite
Medik diluar rapat rutin.
(2) Rapat khusus komite medik diselenggarakan sesuai kebutuhan, berdasarkan :
a. Permintaan Direktur;
b. Inisiatif Ketua komite medik;
c. Keputusan rapat rutin; dan
d. Permintaan secara tertulis yang diajukan oleh anggota Komite Medik
(3) Rapat khusus Komite Medik diikuti oleh ketua, sekretaris dan pihak lain yang
dianggap perlu.
18
(4) Sekretaris Komite Medik menyampaikan undangan rapat khusus beserta acara
rapat kepada yang berhak hadir paling lambat dua hari kerja sebelum rapat
tersebut dilaksanakan.
(5) Undangan harus tertulis berupa surat undangan.
Pasal 37
Rapat Subkomite
Rapat subkomite adalah rapat yang diselenggarakan oleh subkomite medik sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya.
Pasal 38
Kuorum
(1) Rapat Komite Medik untuk pengambilan keputusan memerlukan kuorum.
(2) Rapat Komite medik dinyatakan memenuhi kuorum apabila dihadiri oleh lebih dari
setengah jumlah undangan peserta rapat.
(3) Apabila jumlah undangan peserta rapat yang hadir tidak memenuhi kuorum, rapat
ditunda selama 15 menit dan selanjutnya rapat dinyatakan sah.
Pasal 39
Tata Tertib Rapat
Tata tertib rapat Komite Medik :

(1) Rapat komite medik hanya dapat dihadiri oleh yang berhak.
(2) Peserta rapat diwajibkan menandatangani daftar hadir, yang disediakan oleh
petugas sekretaris komite medik.
(3) Rapat dipimpin oleh ketua komite medik atau yang ditunjuk oleh ketua komite
medik.
(4) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dibacakan oleh pimpinan rapat atau yang
ditunjuk.
(5) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
(6) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seizin pimpinan
rapat.
(7) Setiap peserta rapat wajib menandatangani daftar hadir.
(8) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
19
(9) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh
pimpinan rapat sebelum rapat dimulai.
Pasal 40
Pengambilan Putusan Rapat Komite Medik
Pengambilan putusan rapat komite medik ditetapkan sebagai berikut :
(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka pimpinan rapat
berwenang membuat keputusan hasil rapat.
Pasal 41
Notulen Rapat Komite Medik
(1) Setiap rapat komite medik harus dibuat notulen rapat.
(2) Notulen rapat komite medik dicatat oleh sekretaris komite medik atau petugas
sekretariat yang ditunjuk.
(3) Notulen selain mencatat jalannya rapat, juga harus memuat :
a. Waktu pelaksanaan rapat (hari, tanggal, dan jam);
b. Tempat pelaksanaan rapat;
c. Nama pimpinan rapat;
d. Jumlah peserta rapat yang hadir;
e. Nama peserta rapat yang izin meninggalkan rapat sebelum selesai;
(4) Pada rapat berikutnya notulen rapat komite medik akan diedarkan kepada semua
peserta rapat yang hadir, sebelum rapat dimulai;
(5) Notulen rapat komite medik ditandatangani oleh pimpinan rapat pada rapat
berikutnya;
(6) Notulen rapat komite medik beserta daftar hadir peserta rapat diberlakukan
sebagai dokumen yang sah dan harus diarsipkan.
20
BAB VIII
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal 42
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite kredensial adalah :
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran.
c. Dasar bagi Direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi staf medis untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan rumah sakit
lainnya.
Pasal 43
Keanggotaan dan Pengorganisasian
(1) Subkomite kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis di RSIA Mukti Husada dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian subkomite kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
21
Pasal 44
Mekanisme kredensial
Mekanisme kredensial meliputi :
(1) Direktur menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf medis untuk
memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan internal staf
medis (medical staff bylaws).
(2) Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan kredensial dapat terselenggara.
(3) Mekanisme kredensial dan rekredensial dirumah sakit adalah tanggung jawab
komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
(4) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif,
sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
(5) Subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan meliputi :
a. Menyiapkan berbagai instrumen kredensial;
b. Menyusun tim mitra bestari;
c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu;
(6) Pada akhir proses kredensial, komite medik menerbitkan rekomendasi kepada
direktur tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
Pasal 45
Instrumen Kredensial
(1) Instrumen kredensial yang disiapkan subkomite kredensial meliputi:
a. Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis;
b. Pedoman penilaian kompetensi klinis;
c. Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis;
d. Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis;
e. Buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis.
(2) Daftar instrumen kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disahkan
oleh Direktur.
(3) Daftar rincian kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
diperoleh dengan cara :
22
a. Menyusun daftar kewenangan klinis yang dilakukan dengan
memintamasukan dari setiap Kelompok Staf Medis berdasarkan pedoman
dari kolegium masing-masing dan muatan lokal yang diakui secara resmi;
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
kewenangan klinis;
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medisdilakukan
secara periodik.
Pasal 46
Rekredensial
(1) Staf medis harus mengajukan ulang permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur dalam jangka waktu minimal 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis.
(2) Mekanisme, prosedur dan instrumen dalam proses rekredensial sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sama dengan Mekanisme, prosedur dan instrumen
dalam proses kredensial.
(3) Rekomendasi Komite Medik untuk rekredensial berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
a. d.Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(4) Staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medik melalui Direktur rumah sakit.
BAB IX
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 47
Tujuan
Tujuan pembentukan mutu profesi adalah :
23
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa mendapatkan
penanganan dari staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan profesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
c. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps);
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evalusi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun
evaluasi kinerja profesi yang terfokus;
Pasal 48
(1) Subkomite mutu profesi terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis
yang memilik surat penugasan klinis di RSIA Mukti Husada dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian subkomite mutu profesi sebagaimana dimaksud pada ayat 2
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik
Pasal 49
Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja subkomite mutu profesi :
(1) Direktur menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur kerja subkomite mutu
profesi berdasarkan masukan komite medik;
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara;
(3) Mekanisme penjagaan mutu profesi dirumah sakit adalah tanggung jawab komite
medik yang dilaksanakan oleh subkomite mutu profesi;
(4) Proses penjagaan mutu profesi dilaksanakan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan
nama, tidak mempersalahkan, dan tidak mempermalukan;
24
(5) Subkomite mutu profesi melakukan serangkaian kegiatan meliputi :
a. Menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan oleh Direktur
Rumah Sakit.
b. Melaksanakan audit medik sebagai implementasi fungsi manajemen klinis.
c. Memberikan rekomendasi pendidikan berkelanjutan bagi staf medis.
d. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
e. Melibatkan mitra bestari dalam pelaksanaan audit medik sebagai kegiatan
evaluasi profesi secara sistemik, yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
f. Menentukan staf medis yang bertugas mendampingi staf medis yang sedang
mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan kewenangan klinis.
g. Komite medik berkoordinasi dengan Direktur untuk memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring).
Pasal 50
Tata Cara Penjagaan Mutu Profesi
(1) Penjagaan mutu profesi oleh komite medik melalui subkomite mutu profesi
dilakukan melalui mekanisme :
a. Audit medis;
b. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
c. Memfasilitasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan
pemulihan kompetensi;
(2) Tata cara penjagaan mutu profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun
tersendiri oleh subkomite mutu profesi.
BAB X
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 51
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite etika dan disiplin profesi adalah :
25
(1) Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak untuk melakukan asuhan klinis.
(2) Memelihara dan meningkatakan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
Pasal 52
Konsep Dasar
Konsep dasar subkomite etika dan disiplin profesi adalah :
(1) Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesional yang
baik sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik.
(2) Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan staf
medis di lingkungan rumah sakit.
(3) Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit
merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di rumah
sakit.
(4) Pelaksanaan dan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak terkait
dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah,
penegakan etika medis di organisasi profesi maupun penegakan hukum.
(5) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian.
Pasal 53
Landasan Dalam Penegakan Etika dan Disiplin Profesi
Landasan subkomite etika dan disiplin profesi dalam penegakan etika dan disiplin
profesi adalah:
(1) Peraturan internal rumah sakit;
(2) Peraturan internal staf medis;
(3) Etika rumah sakit;
(4) Norma etika medis dan norma-norma bio etika.
26
Pasal 54
Instrumen Dalam Penilaian
Instrumen yang digunakan untuk melakukan penilaian dalam upaya penegakan
disiplin profesi meliputi :
(1) Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
(2) Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
(3) Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
(4) Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di rumah sakit;
(5) Kode etik kedokteran indonesia;
(6) Pedoman perilaku profesional kedokteran (Buku penyelenggara praktik
kedokteran yang baik);
(7) Pedoman penyelenggaraan disiplin kedokteran yang berlaku di indonesia;
(8) Pedoman pelayanan medis;
(9) Standar prosedur operasional asuhan medis.
Pasal 55
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang
staf medis yang memilik surat penugasan klinis di RSIA Mukti Husada dan
berasal dari disiplin ilimu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua Komite Medik.
Pasal 56
Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja subkomite etika dan disiplin profesi :
(1) Direktur menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur kerja subkomite etika dan
disiplin profesi berdasarkan masukan komite medik.
27
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi.
(4) Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri dari 3 orang staf medis atau
lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut :
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit.
(5) Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat melibatkan mitra bestari yang
berasal dari luar rumah sakit.
(6) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi ketua
komite medik.
Pasal 57
Upaya Penegakan Etika dan Disiplin Profesi
Tata cara dalam menegakkan etika dan disiplin profesi meliputi :
a. Sumber laporan;
b. Kewajiban pelaporan;
c. Dasar dugaan pelanggaran etika dan atau disiplin profesi;
d. Pemeriksaan;
e. Keputusan;
f. Tindakan pendisiplinan perilaku profesional;
g. Pelaksanaan keputusan.
Pasal 58
Sumber Laporan
Sumber laporan dapat berupa :
(1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
a. Staf medis;
b. Tenaga kesehatan;
c. Tenaga non kesehatan;
28
d. Pasien atau keluarga pasien.
(2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a. Manajemen rumah sakit;
b. Ketua SMF;
c. Kepala instalasi;
d. Hasil konferensi kematian;
e. Hasil konferensi klinis.
Pasal 59
Kewajiban Pelaporan
Ketua SMF dan Kepala Instalasi wajib melaporkan adanya dugaan pelanggaran etik
dan atau disiplin di unit kerjanya.
Pasal 60
Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut antara lain:
a) Kompetensi klinis;
b) Penatalaksanaan kasus medis;
c) Pelanggaran disiplin profesi;
d) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit;
e) Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.
Pasal 61
Prosedur Pemeriksaan
Pemeriksaan sub komite etika dan disiplin profesi, yaitu sebagai berikut :
a) Dilakukan oleh panel penegakan etika dan atau panel pendisiplinan profesi;
b) Melalui proses pembuktian;
c) Dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;
d) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
e) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
29
f) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup
dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
Pasal 62
Keputusan Panel
(1) Dalam menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di
rumah sakit, subkomite etika dan disiplin profesi membentuk Keputusan panel
yang berdasarkan suara terbanyak.
(2) Keputusan panel tersebut disampaikan kepada komite medik melalui ketua
subkomite etika dan disiplin profesi.
(3) Ketua Komite medik menyampaikan keputusan panel tersebut kepada staf medis
terlapor.
(4) Terlapor yang merasa keberatan dengan keputusan panel, dapat mengajukan
keberatan dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin.
(5) Subkomite etika dan disiplin profesi yang telah menerima bukti baru dari terlapor
membentuk panel banding.
(6) Panel banding melakukan pemeriksaan ulang dan membuat keputusan.
(7) Keputusan panel banding bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit
melalui komite medik.
Pasal 63
Jenis Sanksi Tindakan Disiplin
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
a) Peringatan tertulis;
b) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c) Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
d) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
30
Pasal 64
Eksekusi Tindakan Disiplin
(1) Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite medik
sebagai rekomendasi.
(2) Keputusan tentang pemberian/eksekusi tindakan disiplin profesi merupakan
kewenangan sepenuhnya dari Direktur rumah sakit.
Pasal 65
Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Kedokteran
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran.
(2) Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan kegiatan lainnya yang
dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan,
Komite Medik, dan atau SMF.
Pasal 66
Pertimbangan Keputusan Etis
(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu
kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite
medik.
(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.
BAB XI
KETENTUAN LAIN - LAIN
31
Pasal 67
Evaluasi
(1) Komite medik dapat mengusulkan perubahan Medical Staff Bylaws ini dengan
persetujuan Direktur melalui rapat pleno khusus.
(2) Usulan untuk merubah Medical Staff Bylaws ini hanya dapat dilaksanakan melalui
rapat pleno khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.
(3) Evaluasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan melalui sebuah rapat
yang secara khusus diadakan untuk kepentingan tersebut.
BAB XII
PENUTUP
Pasal 68
Keberlakuan
(1) Medical Staff Bylaws ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya Medical
Staff Bylaws, dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
Medical Staff Bylaws yang sudah ditetapkan.
32

Buku 2: Medical Staff Bylaws

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku 2: Medical Staff Bylaws

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU 2

MEDICAL STAFF BYLAWS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Hubungan Komite Medik dengan Direktur Rumah Sakit

Tata tertib rapat Komite Medik :

Anda mungkin juga menyukai