PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA

KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa,
yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Pedoman Pelyanan
Rekam Medis di Rumah Sakit Intan Medika ini berhasil disusun. Hal ini karena
penyelenggaraan rekam medis merupakan salah satu faktor yang mencerminkan
baik atau buruknya sebuah pelayanan kesehatan.

Rekam Medis merupakan dokumen resmi yang berisi informasi lengkap

perihal proses pelayanan kesehatan terhadap pasien karena itu jika terjadi
kesalahan dalam pengisian rekam medis mengakibatkan sanksi hukum atau
kerugian pada Rumah Sakit Intan Medika dan petugas yang bersangkutan. Untuk
itu dibutuhkan keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medis di Rumah
Sakit Intan Medika melalui buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Penghargaan dan ucapan terima kasih kami sampaikan Direktur Rumah

Sakit Intan Medika, dan semua instalasi yang telah berpartisipasi aktif mulai dari
proses penyusunan sampai dengan penerbitan pedoman. Semoga Buku pedoman
ini memberikan manfaat bagi dalam peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Intan Medika.

Akhirnya saran dan koreksi demi penyempurnaan buku pedoman ini sangat
kami harapkan.

Terima Kasih

Tim Penyusun

Pedoman Pelayanan Rekam Medis i

 RUMAH SAKIT
INTAN MEDIKA
BLAWI KARANGBINANGUN LAMONGAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN
NOMOR :004K/RSIM/PER/I/2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan, maka

dibutuhkan pelayanan rekam medis yang baik dan benar
sehingga mempunyai nilai administratif, medik, legal, riset
education;
b. Bahwa agar terdapat keseragaman dan persamaan dalam
pengelolaan rekam medis, maka dibutuhkan pengaturan
tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Intan Medika;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur
tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Intan Medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor .44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;

Pedoman Pelayanan Rekam Medis ii

 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III2008, tentang Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis iii

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT INTAN
MEDIKA

Pasal 1
Pedoman pelayananan rekam medis di Lingkungan Rumah Sakit Intan Medika
digunakan sebagai pedoman pelayanan rekam medis bagi para petugas di
lingkungan Rumah Sakit Intan Medika.

Pasal 2
Pedoman pelayanan rekam medis di Lingkungan Rumah Sakit Intan Medika
sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1 terdiri atas:
a. Bab I : Pendahuluan
b. Bab II : Ruang Lingkup
c. Bab III : Penomoran Rekam Medis
d. Bab IV : Penulisan Nama dan Indeks Pasien
e. Bab V : Prosedur Penerimaan Pasien
f. Bab VI : Penyimpanan Berkas Rekam Medis
g. Bab VII : Peminjaman, Pengamanan, Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
h. Bab VIII: Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis
i. Bab IX : Pengendalian Mutu Rekam Medis.

Pasal 3
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Lingkungan Rumah Sakit Intan Medika
sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1 tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis iv

 Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 21 Januari 2019
Direktur RS Intan Medika

Dr. Kamal Mubarok

NIK : 201403001

Pedoman Pelayanan Rekam Medis v

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

PERATURAN DIREKTUR.................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi
BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
A. Latar Belakang ...................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman ................................................................................... 3
C. Ruang Lingkup Pelayanan .................................................................... 4
D. Batasan Operasional ............................................................................. 8
E. Landasan Hukum .................................................................................. 9
BAB II ................................................................................................................... 23
STANDAR KETENAGAAN ........................................................................... 23
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ..................................................... 23
B. Distribusi Ketenagaan ......................................................................... 23
C. Pengaturan Jaga .................................................................................. 24
BAB III.................................................................................................................. 25
STANDAR DAN FASILITAS ......................................................................... 25
A. Denah Ruangan ................................................................................... 25
BAB IV ................................................................................................................. 26
TATA LAKSANA PELAYANAN................................................................... 26
3. KEGUNAAN PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN ......................... 28
BAB V................................................................................................................... 63
LOGISTIK ........................................................................................................ 63
A. Logistik Umum ................................................................................... 63
B. Logistik Medis .................................................................................... 63
BAB VI ................................................................................................................. 64
KESELAMATAN PASIEN .............................................................................. 64
A. Ketepatan Identitas Pasien .................................................................. 64
BAB VII ................................................................................................................ 65
KESELAMATAN KERJA ............................................................................... 65
A. PENGERTIAN ................................................................................... 65
BAB VIII............................................................................................................... 67
PENGENDALIAN MUTU ............................................................................... 67

Pedoman Pelayanan Rekam Medis vi

 A. PENGERTIAN ................................................................................... 67
B. TUJUAN ............................................................................................. 67
BAB IX PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS ......... 70
A. FORMAT REKAM MEDIS GAWAT DARURAT ................................ 70
B. FORMAT REKAM MEDIS RAWAT INAP......................................... 674
BAB X................................................................................................................... 76
PENUTUP ......................................................................................................... 76

Pedoman Pelayanan Rekam Medis vii

 diatas meja atau rak khusus dalam proses. Berkas yang rusak untuk
diganti tanpa merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan
bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan berkas yang
rusak.

A. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. PENCATATAN REKAM MEDIS
Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/ tanda
tangan dokter /tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta
diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang merawat dapat
memperbaiki kesalahan pada berkas rekam medis pada hari itu juga
dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar
(tidak boleh di tipp ex/stipo) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak
diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun juga,
karena akan meragukan keotentikan (keaslian) data pencatatan harus
ditulis dengan jelas dan mudah terbaca karena apabila penulisan tidak
jelas dapat mengakibatkan salah pengertian. Hal-hal yang harus
diperhatikan dalam pencatatan:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date (Tebaru atau terkini)
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
f. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
g. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang
tidak dimengerti oleh pihak lain sehingga tidak berlaku di
lingkungan rumah sakit.
2. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS
Penulisan simbol, singkatan medis dan tanda khusus diberikan
sesuai singkatan-singkatan dan simbol yang telah disahkan oleh panitia
rekam medis Rumah Sakit Intan Medika.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8

 Simbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada berkas rekam
medis yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang
diberikan kepada pasienn
Singkatan adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal
dan dianut yang diisi oleh petugas pemberi layanan di RS Intan
Medika.
Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus
dicantumkan pada sampul luar berkas rekam medis yang merupakan
peringatan bagi pemberi pelayanan medis.
Singkatan dan symbol yang digunakan di RS Intan Medika
DX/Singkatan ARTINYA
HHD Haemoragic Hearth Disease
PPOK Pulmonal Perforasi Kardiak
MCI Miokard cyst Infarktion
OMA Otitis media Akut
HI Head Injury
DBD Demam berdarah Deangue
PN Partus Normal
Letsu Letak sungsang
HT Hipertensi
DM Diabetes Melitus
GE Gastroenteritis
Fam Folicle adenoma malignan
NCB-SMK Neonatus Cukup Bulan
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
OMS Otitis Media Sekunder
CKR Cedera Kepala Ringan
APP Appendicitis
PAPS Pulang Atas Permintaan Sendiri
PBJ Pulang Berobat Jjalan
CKS Cedera Kepala Sedang
PEB Pre Eklampsi Berat

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 9

 CPD Cephalo Pelvic Disproportion
KPD Ketuban Pecah Dini
PPM Placenta Previa Marginalis

3. RINGKASAN PASIEN KELUAR (RESUME )

Ringkasan keluar/resume adalah penjelasan singkat mengenai
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatan yang telah diberikan kepada seorang pasien. Resume
seorang pasien yang rawat inap harus dibuat dengan segera setelah
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat. Apabila
pasien meninggal dokter juga mengisikan lembar surat kematian yang
langsung diberikan kepada keluarga pasien. Jika pada saat pasien
meninggal, sedangkan dokter yang merawat tidak berada ditempat,
maka lembar surat kematian diisikan oleh dokter jaga poliklinik atau
IGD. Resume dibuat di ruang perawatan oleh dokter yang merawat.
Prosedur :
a. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dokter segera
membuat resume di lembar resume dokter.
b. Jika pasien meninggal langsung dibuatkan surat keterangan
kematian yang akan diberikan kepada keluarga pasien.
c. Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam
medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam
Proses :
a. Resume dibuat oleh masing-masing dokter yang merawat
pada waktu pasien keluar/pulang
b. Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal
memuat:
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit, lama perjalanan penyakit, pengobatan
terdahulu
3) Pemeriksaan fisik

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 10

 4) Pemeriksaan penunjang, laboratorium (yang positif),
radiologi, lain-lain (USG,EKG)
5) Konsultasi
6) Diagnose akhir : (DX primer, DX komplikasi, Dx
Sekunder)
7) Pengobatan /Tindakan
8) Prognosis
9) Keadaan keluar RS
10) Tindak Lanjut/Rujukan

4. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus diisi oleh dokter
yang merawat pada saat dilakukan pemeriksaan pertama kali/visite.
Pemeriksaan meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Keluhan Utama
2. Anamnese
3. Kepala dan leher
4. Thorax
5. Cor
6. Pulmo
7. Abdomen
8. Extremities
9. Status lokasi
10. Diagnosa

5. CATATAN INSTRUKSI DOKTER UNTUK PENGOBATAN

Semua instruksi dokter wajib ditulis pada lembar catatan
perawatan/RM, instruksi ini harus dijalankan oleh perawat terhadap
pasien, termasuk instruksi dokter melalui telepon. Dokter menuliskan
instruksi pada kolom yang tersedia, memuat tentang tanggal, instruksi
dokter, nama dan tanda tangan dokter pemberi instruksi. Apabila
instruksi dokter melalui telepon, maka instruksi tersebut harus ditulis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 11

 oleh perawat yang menerima instruksi melalui telepon dan keesokan
harinya dimintakan tanda tangan kepada dokter yang memberikan
instruksi/terapi untuk memenuhi fungsi legalitasnya.
6. LAPORAN ANESTESI, OPERASI, TINDAKAN LAIN
Pencatatan Anestesi dilakukan oleh dokter anetesi atau perawat
anestesi dimulai dengan mengisi berkas rekam medis Catatan Anestesi.
Pencatatan anestesi ini harus lengkap mulai dari dilakukan anestesi
sampai dengan anestesi selesai. Yang dimaksud dengan anestesi selesai
adalah pada saat semua peralatan anestesi dihentikan.
Pencatatan laporan operasi dilakukan oleh dokter/operator yang
melakukan operasi atau tindakan. Pencatatan laporan operasi dilakukan
dengan cara mengisi berkas rekam medis laporan anestesi. Pencatatan
lembar operasi ini harus lengkap sesuai format yang tersedia.
7. PENULISAN DIAGNOSA
Setiap pasien yang telah mendapat pelayanan kesehatan di instalasi
rawat inap RS Intan Medika, dan mendapat izin dari dokter yang
merawat untuk pulang, harus dituliskan diagnosa keluarnya. Diagnosa
keluar harus ditulis secara lengkap disertai diagnosa penyulit dan
penyertanya serta dibuat sesuai kode klasifikasi internasional (ICD)
revisi X (sepuluh), paling lambat dalam waktu 1X24 jam setelah
pasien diizinkan keluar dari rumah sakit. Yang termasuk diagnosa
keluar, adalah diagnose utama, diagnosa komplikasi, diagnosa
sekunder, operasi dan tindakan.
a. Diagnosa utama: diisi dengan diagnose penyakit yang paling
dominan yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit.
b. Diagnosa komplikasi : adalah kondisi/penyulit yang timbul akibat
penyakit utama yang ada.
c. Diaganosa sekunder : adalah penyakit-penyakit lain yang
mungkin dijumpai.
d. Operasi : diisikan nama operasi dan tanggal pelaksanaannya
e. Sebab kematian : diisikan jika pasien meninggal dalam
perawatan di rumah sakit. Merupakan kondisi yang langsung

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 12

 menyebabkan kematian pasien, bukan diagnosa penyakit atau cara
pasien meninggal dunia. Misal pada kasus dehidrasi berat karena diare
akut, maka kondisi yang langsung menyebabkan kematian adalah
irreversible shock. Kondisi tersebut disebabkan dehidrasi berat akibat
penyakit gastro enteritis akut.

8. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Setiap pasien yang dirawat di RS Intan Medika pasti ditentukan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan penjelasan tentang
penyakit pasien dan pendidikan kewajiban pasien. Pendidikan kepada
pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan
kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis dengan menanda
tangani lembar pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.
Pasien/keluarga yang telah mendapat penjelasan juga ikut memberikan
tanda tangan.
Kewajiban pasien terhadap rumah sakit hal-hal berikut ini, tentang
kewajiban pasien terhadap rumah sakit, yang sudah diterangkan oleh
DPJP :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang
riwayat penyakit
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal tidak di mengerti tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan penyakitnya.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Memahami instruksi dan menghormati peraturan rumah
sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku di rumah sakit
dan disepakati

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 13