BUKU 3

NURSING STAFF BYLAWS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUKTI HUSADA
TAHUN 2018

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.................................................................................................................. i
PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
BAB I KETENTUAN UMUM ........................................................................................ 2
Pasal 1 Pengertian .................................................................................................. 2
BAB II TUJUAN ........................................................................................................... 3
Pasal 2 Tujuan ......................................................................................................... 3
BAB III KEWENANGAN KLINIS .................................................................................. 4
Pasal 3 Persyaratan Kewenangan Klinis ................................................................. 4
Pasal 4 Jenis Kewenangan Klinis ............................................................................ 5
Pasal 5 Kewenangan Klinis Sementara (Temporary Clinical Privilege) ................... 5
Pasal 6 Kewenangan Klinis Bersyarat (Provisional Clinical Privilege) ..................... 5
Pasal 7 Kewenangan Klinis Darurat (Emergency Clinical Privilege) ........................ 6
Pasal 8 Berakhirnya Kewenangan Klinis ................................................................. 7
BAB IV PENUGASAN KLINIS ..................................................................................... 7
Pasal 9 Mekanisme Penugasan Klinis ..................................................................... 7
Pasal 10 Jenis Penugasan Klinis ............................................................................. 8
Pasal 11 Penugasan Klinis Tetap ............................................................................ 8
Pasal 12 Penugasan Klinis Sementara .................................................................... 8
Pasal 13 Penugasan Klinis Bersyarat ...................................................................... 9
Pasal 14 Penugasan Klinis Darurat ......................................................................... 9
Pasal 15 Pencabutan Penugasan Klinis .................................................................. 9
Pasal 16 Pembaharuan Penugasan Klinis ............................................................. 10
BAB V PENDELEGASIAN TINDAKAN MEDIS ......................................................... 10
Pasal 17 Pelimpahan Wewenang Tindakan Medis ................................................ 10
Pasal 18 Pelimpahan Wewenang Tindakan Medis Secara Delegatif .................... 11
Pasal 19 Pelimpahan Wewenang Tindakan Medis Secara Mandat ....................... 11
BAB VI KOMITE KEPERAWATAN ............................................................................ 11
Pasal 20 Komite Keperawatan............................................................................... 11
Pasal 21 Pengorganisasian Komite Keperawatan ................................................. 12
Pasal 22 Fungsi Komite Keperawatan ................................................................... 13
Pasal 23 Tugas Komite Keperawatan .................................................................... 13
Pasal 24 Kewenangan Komite Keperawatan ......................................................... 14
Pasal 25 Kedudukan Komite Keperawatan ........................................................... 14
Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada
ii
 Pasal 26 Panitia Adhoc .......................................................................................... 15
Pasal 27 Pembinaan dan Pengawasan Komite Keperawatan ............................... 15
Pasal 28 Pendanaan Komite Keperawatan ........................................................... 16
BAB VII RAPAT ......................................................................................................... 16
Pasal 29 Rapat Komite Keperawatan .................................................................... 16
Pasal 30 Rapat Rutin ............................................................................................. 16
Pasal 31 Rapat Khusus ......................................................................................... 17
Pasal 32 Rapat Subkomite .................................................................................... 17
Pasal 33 Kuorum ................................................................................................... 17
Pasal 34 Tata Tertib Rapat .................................................................................... 18
Pasal 35 Mekanisme Pengambilan Putusan Rapat Komite Keperawatan ............. 18
Pasal 36 Notulen Rapat Komite Keperawatan ....................................................... 18
BAB VIII SUBKOMITE KREDENSIAL ....................................................................... 19
Pasal 37 Tujuan ..................................................................................................... 19
Pasal 38 Keanggotaan dan Pengorganisasian ...................................................... 20
Pasal 39 Mekanisme Kredensial............................................................................ 20
Pasal 40 Pemberian Kewenangan Klinis ............................................................... 21
Pasal 41 Instrumen Kredensial .............................................................................. 22
Pasal 42 Proses Penilaian Pemberian Kewenangan Klinis ................................... 22
Pasal 43 Kredensial ............................................................................................... 23
BAB IX SUBKOMITE MUTU PROFESI ..................................................................... 25
Pasal 45 Tujuan ..................................................................................................... 25
Pasal 46 Keanggotaan dan Pengorganisasian ...................................................... 25
Pasal 47 Mekanisme Kerja .................................................................................... 26
Pasal 48 Tata Cara Penjagaan Mutu Profesi ......................................................... 26
BAB X SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI ................................................ 29
Pasal 49 Tujuan ..................................................................................................... 29
Pasal 50 Konsep Dasar ......................................................................................... 29
Pasal 51 Landasan Penegak Etik .......................................................................... 30
Pasal 52 Tolak Ukur dalam penilaian .................................................................... 30
Pasal 53 Keanggotaan dan pengorganisasian ...................................................... 30
Pasal 54 Mekanisme kerja ..................................................................................... 31
Pasal 55 Penegakan Etik Dan Disiplin Profesi....................................................... 31
Pasal 56 Sumber Pelaporan .................................................................................. 32
Pasal 57 Kewajiban Pelaporan .............................................................................. 32
Pasal 58 Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi ..................................................... 32
Pasal 59 Prosedur Pemeriksaan ........................................................................... 33

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

iii
 Pasal 60 Keputusan Panel..................................................................................... 33
Pasal 61 Jenis Sanksi Tindakan Disiplin ............................................................... 34
Pasal 62 Pembinaan Etik dan Disiplin Keperawatan ............................................. 34
Pasal 63 Pertimbangan Keputusan Etis ................................................................ 34
BAB XI PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS ............................... 35
BAB XII TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL .......... 35
STAF KEPERAWATAN Pasal 65 .......................................................................... 35
BAB XIII PENUTUP ................................................................................................... 36
Ketentuan Penutup ................................................................................................ 36
Pasal 66 ................................................................................................................. 36
Lampiran 1. KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN .................... 36
Pasal 67 Kewajiban rumah sakit Bagian kesatuan umum ..................................... 37
Pasal 68 Kewajiban Kepada Pasien ...................................................................... 38
Penjelasan Pasal 68 .............................................................................................. 38
Pasal 69 ................................................................................................................. 39
Pasal 70 ................................................................................................................. 39
Pasal 71 ................................................................................................................. 40
Pasal 72 ................................................................................................................. 41
Pasal 73 ................................................................................................................. 41
Pasal 74 ................................................................................................................. 42
Pasal 75 ................................................................................................................. 42
Pasal 76 ................................................................................................................. 43
Pasal 77 ................................................................................................................. 43

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

iv
 NURSING STAFF BYLAWS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUKTI HUSADA

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (high risk),
terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. RSIA Mukti Husada sadar betul akan hal tersebut, sehingga
diperlukan langkah-langkah strategis untuk menghadapinya.

Peran staf Keperawatan sangat menentukan dalam pencapaian visi dan misi Rumah
Sakit, karena kualitas pelayanan Keperawatan sangat ditentukan oleh kinerja para
staf Keperawatan. Hal yang utama adalah bahwa kinerja staf keperawatan sangat
mempengaruhi keselamatan pasien. Untuk itu RSIA Mukti Husada perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi
pasien.

Kepedulian RSIA Mukti Husada kepada pasien diwujudkan melalui penerapan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik dengan membentuk Komite Keperawatan
yang berperan dalam mengendalikan kompetensi dan perilaku staf keperawatan
melalui mekanisme kredensial, rekredensial, penjagaan mutu profesi, dan penegakan
etik dan disiplin profesi. Dengan mekanisme tersebut setiap kewenangan klinis staf
keperawatan diatur dan dibatasi yaitu hanya staf keperawatan yang memenuhi
syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu saja yang dapat melakukan pelayanan
keperawatan. Pengaturan kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme
pemberian izin (clinical privilege) oleh Direktur RSIA Mukti Husada kepada staf
keperawatan untuk melakukan pelayanan keperawatan. Staf keperawatan yang telah
mendapatkan kewenangan klinis tetap mempunyai kewajiban untuk memenuhi
syarat-syarat kompetensi dan perilaku untuk mempertahankan kewenangan klinis
tersebut (maintaining professionalisme).

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

1
Upaya penjaminan Komite Keperawatan berfungsi dengan baik, organisasi dan tata
laksana komite keperawatan dituangkan dalam peraturan internal staf keperawatan
(Nursing staff bylaws) yang menjadi dasar normatif bagi setiap staf keperawatan agar
tercipta budaya profesi yang baik dan akuntabel.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian
Dalam Nursing Staf ByLaw ini yang dimaksud dengan :
(1) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada (untuk
selanjutnya disebut Rumah Sakit)
(2) Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mukti Husada yang selanjutnya disebut
Direktur adalah seseorang yang diangkat oleh ………………….. untuk
menjabat sebagai pemimpin Rumah Sakit.
(3) Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
(4) Subkomite adalah perangkat komite keperawatan yang mempunyai tugas,
fungsi dan tata kerja tertentu.
(5) Keperawatan/kebidanan adalah kegiatan pemberian asuhan
keperawatan/kebidanan kepada individu, keluarga, kelompok atau
masyarakat baik dalam keadaan sakit maupun sehat.
(6) Staf Keperawatan adalah perawat/bidan yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Ketua.
(7) Kewenangan Klinis tenaga Keperawatan adalah uraian intervensi
keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
berdasarkan area praktiknya.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

2
 (8) Penugasan klinis adalah penugasan Ketua kepada seorang staf
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan
di Rumah Sakit tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis.
(9) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan untuk
melakukan kelayakan diberikan kewenangan klinis
(10) Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf keperawatan yang
telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
(11) Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap
mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi perawat dan
bidan.
(12) Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan
reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan tenaga keperawatan.
(13) Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi
oleh tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan
Klinis.

BAB II
TUJUAN

Pasal 2
Tujuan
Tujuan dari peraturan internal staf keperawatan adalah :
(1) Agar komite keperawatan dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance) agar mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan
serta keselamatan pasien terjamin dan terlindungi melalui mekanisme kredensial,
peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf keperawatan;
(2) Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui Komite Keperawatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

3
 BAB III
KEWENANGAN KLINIS

Pasal 3
Persyaratan Kewenangan Klinis
(1) Pelayanan keperawatan hanya dapat dilakukan oleh staf Keperawatan yang telah
diberi Kewenangan Klinis;
(2) Untuk mendapatkan Kewenangan Klinis di Rumah Sakit, Staf Keperawatan yang
bersangkutan harus membuat surat permohonan kepada Ketua Komite
Keperawatan;
(3) Syarat pemberian Kewenangan Klinis kepada Staf Keperawatan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) yaitu:
a. Staf Keperawatan mempunyai kompetensi untuk melakukan Kewenangan
Klinis yang dinilai melalui mekanisme kredensial oleh subkomite kredensial;
dan
b. Staf Keperawatan terikat dalam perjanjian kerjasama dengan rumah sakit.
(4) Kewenangan Klinis masing-masing anggota kelompok Staf Keperawatan
fungsional ditetapkan oleh Komite Keperawatan dengan berpedoman pada norma
keprofesionalan yang ditetapkan oleh organisasi profesi perawat/bidan;
(5) Kewenangan Klinis diberikan oleh Ketua, setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Keperawatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

4
 Pasal 4
Jenis Kewenangan Klinis
Kewenangan Klinis yang diberikan kepada Staf Keperawatan, meliputi :
(1) Kewenangan Klinis Sementara;
(2) Kewenangan Klinis Bersyarat;
(3) Kewenangan Klinis Darurat.
Pasal 5
Kewenangan Klinis Sementara
(Temporary Clinical Privilege)
Kewenangan Klinis yang diberikan sesuai dengan kompetensinya oleh Ketua melalui
rekomendasi dari Komite Keperawatan yang dibantu oleh Mitra Bestari (peer group)
jika diperlukan dan bersifat sementara.
(1) Kewenangan klinis sementara adalah kewenangan klinis yang diberikan kepada
staf keperawatan yang bekerja mandiri dalam pengawasan dengan jangka waktu
tertentu sesuai dengan hasil kredensial;
(2) Kewenangan klinis sementara diberikan kepada staf keperawatan yang memiliki
keterbatasan kewenangan klinis;
(3) Pengawasan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 5 ayat (1) adalah bersifat
konsultatif;
(4) Konsultatif sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 5 ayat (3) adalah berupa
laporan asuhan keperawatan dan kebidanan yang dibuat oleh staf keperawatan
dan diberikan kepada Ketua setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan
dan kebidanan.

Pasal 6
Kewenangan Klinis Bersyarat
(Provisional Clinical Privilege)
Kewenangan klinis yang diberikan sesuai dengan kompetensinya oleh Ketua melalui
rekomendasi dari komite keperawatan yang dibantu oleh mitra bestari (peer group)
jika diperlukan dan dilengkapi dengan pesyaratan tertentu sesuai kebijakan Ketua;
(1) Kewenangan klinis bersyarat adalah kewenangan klinis yang diberikan kepada
staf keperawatan dengan syarat bekerja dibawah pengawasan dan

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

5
 pendampingan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan dan
penugasan klinis;
(2) Bentuk pengawasan dan pendampingan sebagaimana yang dimaksud dalam
pasal 6 ayat (1) meliputi :
a. Wajib berkonsultasi terlebih dahulu kepada pengawas staf keperawatan
sebelum melakukan tindakan asuhan keperawatan;
b. Wajib melaporkan sebelum dan atau sesudah melakukan tindakan
asuhan keperawatan kepada pengawas staf keperawatan;
c. Staf keperawatan tersebut harus didampingi oleh perawat klinis yang
ditunjuk oleh Ketua dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan;
(3) Setelah melewati jangka waktu 6 (enam) bulan, kewenangan klinis bersyarat
dapat ditingkatkan menjadi kewenangan klinis sementara apabila lulus uji
kredensial dan mendapatkan rekomendasi dari komite keperawatan;
(4) Pengawas dan pendamping staf keperawatan sebagaimana yang dimaksud
dalam pasal 6 ayat (2) ditunjuk berdasarkan rekomendasi dari komite
keperawatan yang ditetapkan oleh Ketua melalui Surat Keputusan.

Pasal 7
Kewenangan Klinis Darurat
(Emergency Clinical Privilege)
Kewenangan Klinis yang diberikan sesuai dengan kompetensinya oleh Ketua tanpa
melalui rekomendasi Komite Keperawatan dan diketahui oleh Komite Keperawatan;
(1) Dalam keadaan darurat setiap staf keperawatan dapat melakukan pelayanan
keperawatan sesuai prosedur kegawatdaruratan;
(2) Staf keperawatan dapat melakukan pelayanan keperawatan diluar kewenangan
klinis sebagaimana yang dimaksud pada pasal 3 ayat (1) jika terdapat keadaan
darurat sepanjang dilakukan untuk kepentingan penyelamatan jiwa pasien;
(3) Keadaan darurat adalah kondisi jiwa pasien yang terancam dimana diperlukan
pelayanan kegawatdaruratan saat itu juga, sedangkan perawat klinis yang
bersangkutan tidak berada di Rumah Sakit;
(4) Staf keperawatan yang akan melakukan tindakan darurat sebagaimana pasal 7
ayat (1) wajib menyampaikan pemberitahuan kepada Ketua;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

6
(5) Ketua menerbitkan kewenangan klinis yang berisi kewenangan klinis darurat
tanpa rekomendasi dari Komite Keperawatan;
(6) Staf keperawatan wajib membuat laporan tertulis segera setelah dilakukannya
tindakan darurat sebagaimana pasal 7 ayat (1) kepada Ketua;
(7) Laporan sebagaimana yang dimaksud pasal 7 ayat (6) sekurang-kurangnya terdiri
dari :
a. Kronologi/Kejadian;
b. Kondisi pasien;
c. Tindakan darurat yang dilakukan;
d. Hasil akhir/prognosa.

Pasal 8
Berakhirnya Kewenangan Klinis
Kewenangan Klinis Staf Keperawatan berakhir karena :
(1) Berakhirnya kontrak kerjasama antara Staf Keperawatan dengan Rumah Sakit;
(2) Staf Keperawatan menjalani sanksi disiplin profesi yang diputuskan oleh Ketua
dengan rekomendasi dari Komite Keperawatan;
(3) Jangka waktu surat Penugasan klinis habis masa berlakunya;
(4) Kewenangan Klinis yang dicabut/diubah tersebut dapat diberikan kembali bila Staf
Keperawatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya;
(5) Kewenangan klinis dicabut/diubah jika Staf Keperawatan mendapat jabatan
struktural atau pindah tugas;
(6) Kewenangan Klinis berakhir jika Staf Keperawatan memasuki masa pensiun
sesuai dengan kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS
Pasal 9
Mekanisme Penugasan Klinis
(1) Staf Keperawatan yang melakukan pelayanan Keperawatan harus memiliki surat
Penugasan Klinis dari Ketua.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

7
(2) Surat Penugasan Klinis yang diberikan Ketua kepada Staf Keperawatan
berdasarkan rekomendasi dari Komite Keperawatan.
(3) Surat Keputusan Ketua tentang Penugasan Klinis memuat rincian Kewenangan
Klinis yang diberikan kepada Staf Keperawatan.

Pasal 10
Jenis Penugasan Klinis
Surat penugasan klinis yang diberikan kepada Staf Keperawatan, meliputi :
(1) Penugasan Klinis Tetap;
(2) Penugasan Klinis Sementara;
(3) Penugasan Klinis Bersyarat; dan
(4) Penugasan Klinis Darurat.

Pasal 11
Penugasan Klinis Tetap
1) Penugasan klinis tetap adalah penugasan Ketua kepada seorang staf
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di
Rumah Sakit dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan kebutuhan di Rumah
Sakit.
2) Surat penugasan klinis tetap diberikan oleh Ketua kepada staf keperawatan
yang memperoleh kewenangan klinis tetap.

Pasal 12
Penugasan Klinis Sementara
1) Penugasan klinis sementara adalah penugasan Ketua kepada seorang staf
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di
Rumah Sakit dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan kebutuhan di Rumah
Sakit.
2) Surat penugasan klinis sementara diberikan oleh Ketua kepada staf
keperawatan yang memperoleh kewenangan klinis sementara.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

8
 Pasal 13
Penugasan Klinis Bersyarat
1) Penugasan klinis bersyarat adalah penugasan oleh Ketua kepada seorang staf
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan dan kebidanan di Rumah
Sakit dengan syarat bekerja di bawah pengawasan dan pendampingan dalam
jangka waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan dan kewenangan klinis
bersyarat.
2) Surat penugasan klinis bersyarat berakhir apabila syarat yang dimaksud
terpenuhi dan atau tidak tepenuhi.
3) Syarat terpenuhi sebagaimana yang tercantum dalam pasal 12 ayat (2) adalah
jika staf keperawatan mampu melaksanakan tindakan asuhan keperawatan
dan proses pengawasan dan pendampingan.

Pasal 14
Penugasan Klinis Darurat
1) Penugasan klinis darurat adalah penugasan klinis yang diberikan kepada staf
keperawatan untuk melakukan tindakan asuhan keperawatan dan kebidanan
dalam keadaan darurat dan mengancam jiwa pasien.
2) Penugasan Klinis darurat diberikan kepada Staf Keperawatan dalam keadaan
darurat tanpa melalui rekomendasi Komite Keperawatan dan diketahui oleh
Komite Keperawatan.
3) Surat penugasan klinis darurat diberikan kepada staf keperawatan yang
memperoleh kewenangan klinis darurat.
4) Surat penugasan klinis darurat berakhir apabila keadaan darurat pasien telah
tertangani atau tersedianya staf keperawatan klinis yang dibutuhkan untuk
penanganan kegawatdaruratan pasien.

Pasal 15
Pencabutan Penugasan Klinis
(1) Ketua dapat mencabut surat Penugasan Klinis staf Keperawatan sebelum habis
masa berlakunya, atas rekomendasi Komite Keperawatan.
(2) Surat Penugasan Klinis staf Keperawatan dapat dicabut apabila :
a. Staf Keperawatan mendapat jabatan struktural di Rumah Sakit;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

9
 b. Hubungan hukum antara Staf Keperawatan dengan Rumah Sakit telah
berakhir;
c. Tindakan Staf Keperawatan yang mengakibatkan terjadinya kecelakaan
Keperawatan yang terbukti karena inkompetensi;
d. Tindakan Staf Keperawatan yang terbukti melanggar etika dan atau disiplin
profesi;
e. Staf Keperawatan tidak dapat melaksanakan tindakan asuhan keperawatan
dan kebidanan karena kecacatan fisik atau menderita penyakit infeksi.

Pasal 16
Pembaharuan Penugasan Klinis
(1) Paling lambat 1 (satu) bulan sebelum surat Penugasan Klinis habis masa
berlakunya, Staf Keperawatan yang bersangkutan harus mengajukan ulang
surat permohonan Kewenangan Klinis kepada Komite Keperawatan, dengan
mengisi formulir yang telah disediakan oleh Rumah Sakit.
(2) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada pasal 15 ayat (1)
mengajukan surat rekomendasi kepada Ketua.
(3) Pada akhir masa berlakunya surat Penugasan Klinis tersebut, Rumah Sakit
harus melakukan Rekredensial terhadap Staf Keperawatan yang
bersangkutan.
(4) Subkomite Kredensial melakukan Rekredensial bagi setiap Staf Keperawatan
yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
Penugasan Klinis.

BAB V
PENDELEGASIAN TINDAKAN MEDIS

Pasal 17
Pelimpahan Wewenang Tindakan Medis
(1) Pelimpahan wewenang tindakan medis merupakan pelimpahan sebagian tugas
dari Dokter kepada Staf Keperawatan untuk mengerjakan tindakan medis.
(2) Dalam Pelimpahan Wewenang tindakan medis, pemberi pelimpahan
wewenang harus yakin akan kemampuan petugas yang diberi pelimpahan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

10
 (3) Pelimpahan Wewenang harus tertulis secara rinci, jelas dan tertuang di dalam
SPO Pendelegasian Tindakan Medis.
(4) Pelimpahan wewenang tindakan medis dapat dilakukan secara delegatif dan
mandat.
Pasal 18
Pelimpahan Wewenang Tindakan Medis Secara Delegatif
(1) Pelimpahan wewenang secara delegatif hanya dapat diberikan kepada perawat
profesi atau perawat vokasi terlatih yang memiliki kompetensi yang diperlukan.
(2) Tindakan medis yang dapat dilimpahkan wewenangnya secara delegatif antar
lain adalah menyuntik, memasang infus dan memberikan imunisasi dasar.
(3) Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk melakukan suatu tindakan
medis diberikan oleh tenaga medis kepada perawat dengan disertai
pelimpahan tanggung jawab.

Pasal 19
Pelimpahan Wewenang Tindakan Medis Secara Mandat
(1) Pelimpahan wewenang secara mandat diberikan oleh tenaga medis kepada
perawat untuk melakukan sesuatu tindakan medis di bawah pengawasan.
(2) Tindakan medis yang dapat dilimpahkan wewenangnya secara mandat antara
lain adalah pemberian terapi parenteral dan menjahit luka.
(3) Tanggung jawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang mandat
berada pada pemberi pelimpahan wewenang.

BAB VI
KOMITE KEPERAWATAN

Pasal 20
Komite Keperawatan
(1) Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Ketua dan bertanggung jawab kepada Ketua.
(2) Mekanisme pengambilan keputusan di bidang keprofesian dalam setiap
kegiatan Komite Keperawatan dilaksanakan secara sehat dengan
memerhatikan azas kolegialitas.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

11
 (3) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya komite Keperawatan dapat dibantu
oleh mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional.
(4) Rumah sakit bersama Komite Keperawatan menyiapkan daftar mitra bestari
yang meliputi Rumah Sakit lain dan organisasi keprofesian seperti PPNI, IBI.

Pasal 21
Pengorganisasian Komite Keperawatan
(1) Susunan organisasi Komite Keperawatan Rumah Sakit terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite.
(2) Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Ketua dengan mempertimbangkan
sikap profesional, reputasi dan perilaku dengan memperhatikan masukan dari
staf keperawatan.
(3) Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua SubKomite ditetapkan oleh Ketua
berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan dengan
memperhatikan masukan dari staf keperawatan yang bekerja di rumah sakit.
(4) Anggota Komite Keperawatan terbagi dalam subkomite.
(5) Sub komite yang dimaksud adalah :
a. Subkomite Kredensial;
b. Subkomite Mutu Profesi; dan
c. Subkomite Etik dan disiplin Profesi.
(6) Masa jabatan dari pengurus Komite Keperawatan selama 3 tahun dan dapat
diperpanjang sebanyak 2 (dua) kali periode pengurusan.
(7) Kepengurusan Komite Keperawatan dapat diberhentikan/diubah oleh Ketua
apabila terjadi keadaan yang meliputi :
a. Hubungan hukum antara Pengurus Komite Keperawatan dengan
Rumah Sakit telah berakhir.
b. Tindakan Pengurus Komite Keperawatan yang terbukti melanggar etika
dan atau disiplin profesi.
c. Pengurus Komite Keperawatan tidak dapat melaksanakan tugas karena
meninggal dunia, kecacatan fisik atau gangguan mental.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

12
 Pasal 22
Fungsi Komite Keperawatan
Secara umum Komite Keperawatan berfungsi untuk meningkatkan
profesionalisme staf keperawatan Rumah Sakit dengan cara :
(1) Melakukan kredensial dan rekredensial bagi seluruh staf keperawatan yang
akan melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan.
(2) Memelihara mutu profesi staf keperawatan.
(3) Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf keperawatan.

Pasal 23
Tugas Komite Keperawatan
(1) Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Keperawatan memiliki tugas
sebagai berikut:
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;
b. Melakukan verifikasi persyaratan Kredensial;
c. Merekomendasikan kewenangan klinik tenaga keperawatan
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
untuk diteruskan kepada Ketua;
(2) Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi, Komite Keperawatan
memiliki tugas sebagai berikut:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
tenaga keperawatan;
c. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
(3) Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin dan etika profesi tenaga
keperawatan, Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

13
 c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah
etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan, kebidanan
dan asuhan keperawatan gigi;
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan, kebidanan dan asuhan keperawatan gigi.

Pasal 24
Kewenangan Komite Keperawatan
Wewenang komite keperawatan :
(1) Memberikan rekomendasi rincian kewewenang klinik;
(2) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik;
(3) Memberikan rekomendasi penolakan wewenang klinik tertentu;
(4) Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian wewenang klinik;
(5) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
(6) Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan;
(7) Memberikan rekomendasi pendampingan; dan
(8) Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 25
Kedudukan Komite Keperawatan
(1) Ketua menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi Komite Keperawatan;
(2) Komite Keperawatan bertanggung jawab kepada Ketua.
(3) Hubungan antara Ketua dengan Komite Keperawatan terbatas pada hal yang
berkaitan dengan profesionalisme staf keperawatan.
(4) Ketua bekerja sama dengan Komite Keperawatan menyusun peraturan
pelayanan keperawatan (nursing staff rules and regulation) agar menjamin
pelayanan asuhan keperawatan, kebidanan dan keperawatan gigi yang
profesional.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

14
 Pasal 26
Panitia Adhoc
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan dapat dibantu
oleh panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 25 ayat (1) ditetapkan
oleh Ketua berdasarkan usulan Komite Keperawatan.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 ayat (1) berasal dari staf
keperawatan yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf keperawatan yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud
dalam pasal 25 ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, PPNI, IBI, Konsultan
Keperawatan dan atau institusi pendidikan Keperawatan/Kebidanan.

Pasal 27
Pembinaan dan Pengawasan Komite Keperawatan
(1) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Keperawatan dilakukan
oleh Menteri, Badan Pengawas Rumah Sakit Provinsi, Dewan Pengawas Rumah
Sakit, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan Perhimpunan/Asosiasi Perumah Sakitan dengan
melibatkan PPNI, IBI sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 26 ayat
(1) diarahkan untuk meningkatkan kinerja Komite Keperawatan dalam rangka
menjamin mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan, serta keselamatan
pasien di rumah sakit dan dilaksanakan melalui:
a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;
b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia;
c. Monitoring dan evaluasi.
(3) Dalam rangka pembinaan Komite Keperawatan, Menteri, Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan
sanksi administratif berupa teguran lisan dan teguran tertulis.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

15
 Pasal 28
Pendanaan Komite Keperawatan
(1) Anggota komite Keperawatan berhak memperoleh insentif sesuai dengan
kemampuan keuangan Rumah Sakit.
(2) Pelaksanaan kegiatan Komite Keperawatan didanai dengan anggaran Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB VII
RAPAT

Pasal 29
Rapat Komite Keperawatan
(1) Pengambilan keputusan di bidang profesi keperawatan oleh komite keperawatan
dilakukan melalui rapat, meliputi:
a. Rapat Rutin;
b. Rapat Khusus; dan
c. Rapat Subkomite.
(2) Rapat komite keperawatan dinyatakan sah apabila undangan secara tertulis telah
disampaikan kepada peserta rapat yang dibuktikan dengan tanda terima
undangan.

Pasal 30
Rapat Rutin
(1) Rapat Rutin Komite Keperawatan adalah rapat yang diselenggarakan secara rutin
untuk membahas hal-hal yang berhubungan dengan tugas pokok, fungsi, dan
wewenang komite keperawatan.
(2) Rapat rutin komite keperawatan diikuti oleh ketua komite, sekretaris, dan
subkomite keperawatan atau yang mewakili.
(3) Ketua komite keperawatan dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
(4) Rapat rutin komite keperawatan diselenggarakan minimal 3 (tiga) bulan sekali.
(5) Sekretaris komite keperawatan menyampaikan undangan rapat rutin beserta
acara rapat secara tertulis kepada peserta rapat paling lambat 2 (dua) hari kerja
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

16
 Pasal 31
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus komite keperawatan adalah rapat yang diselenggarakan oleh komite
keperawatan di luar rapat rutin.
(2) Rapat khusus komite keperawatan diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan,
berdasarkan:
a. Permintaan Ketua;
b. Inisiatif ketua komite keperawatan;
c. Keputusan rapat rutin;
d. Permintaan secara tertulis yang diajukan oleh anggota komite keperawatan.
(3) Rapat khusus komite keperawatan diikuti oleh ketua komite, sekretaris,
subkomite keperawatan dan pihak lain yang dianggap perlu.
(4) Sekretaris komite keperawatan menyampaikan undangan rapat beserta acara
secara tertulis kepada peserta rapat paling lambat 2 (dua) hari kerja sebelum
rapat dilaksanakan.

Pasal 32
Rapat Subkomite
Rapat subkomite adalah rapat yang diselenggarakan oleh subkomite keperawatan
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.

Pasal 33
Kuorum
(1) Rapat Komite Keperawatan untuk pengambilan keputusan memerlukan kuorum.
(2) Rapat Komite Keperawatan dinyatakan memenuhi kuorum apabila dihadiri oleh
lebih dari setengah jumlah undangan peserta rapat.
(3) Apabila jumlah peserta rapat yang hadir tidak memenuhi kuorum, pengambilan
keputusan ditunda selama 15 menit dan selanjutnya hasil keputusan dinyatakan
sah setelah dikembalikan ke forum rapat.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

17
 Pasal 34
Tata Tertib Rapat
Tata tertib rapat Komite Keperawatan :
(1) Rapat Komite Keperawatan hanya dapat dihadiri oleh yang berhak.
(2) Peserta rapat wajib hadir 15 menit sebelum rapat dimulai.
(3) Peserta rapat diwajibkan menandatangani daftar hadir yang telah disediakan.
(4) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau yang ditunjuk oleh Ketua
Komite Keperawatan.
(5) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dibacakan oeh pimpinan rapat atau yang
ditunjuk.
(6) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
(7) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seizin pimpinan
rapat.
(8) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
(9) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh
pimpinan rapat sebelum rapat dimulai.

Pasal 35
Mekanisme Pengambilan Putusan Rapat Komite Keperawatan
Pengambilan putusan rapat Komite Keperawatan ditetapkan sebagai berikut :
(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka pimpinan rapat
berwenang membuat keputusan hasil rapat.

Pasal 36
Notulen Rapat Komite Keperawatan
(1) Setiap rapat Komite Keperawatan harus dibuat notulen rapat.
(2) Notulen rapat Komite Keperawatan dicatat oleh sekretaris Komite Keperawatan
atau petugas sekretariat yang ditunjuk.
(3) Isi notulen selain jalannya rapat, juga harus memuat :
a. Waktu pelaksanaan rapat (hari, tanggal, dan jam);

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

18
 b. Tempat pelaksanaan rapat;
c. Nama pimpinan rapat;
d. Jumlah peserta rapat yang hadir;
e. Nama peserta rapat yang izin meninggalkan rapat sebelum selesai.
(4) Pada rapat berikutnya notulen rapat Komite Keperawatan akan diedarkan kepada
semua peserta rapat yang hadir, sebelum rapat dimulai.
(5) Notulen rapat Komite Keperawatan ditandatangani oleh pimpinan rapat pada
rapat berikutnya.
(6) Notulen rapat Komite Keperawatan beserta daftar hadir peserta rapat
diberlakukan sebagai dokumen yang sah dan harus diarsipkan.

BAB VIII
SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal 37
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite kredensial adalah :
(1) Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap Staf Keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan di rumah sakit.
(2) Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa Staf Keperawatan
memiliki kompetensi dan kewenangan klinis yang jelas.
(3) Pengakuan dan penghargaan terhadap Staf Keperawatan yang berada
disemua level pelayanan.
(4) Menjaga reputasi dan kredibilitas Staf Keperawatan dan Rumah Sakit
dihadapan pasien, penyandang dana dan pemangku kepentingan Rumah
Sakit.
(5) Memastikan Staf Keperawatan yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan
di rumah sakit.
(6) Sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam memberikan rekomendasi
kepada Ketua untuk menerbitkan penugasan klinis kepada staf keperawatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

19
 Pasal 38
Keanggotaan dan Pengorganisasian
(1) Sub Komite Kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 7 (Tujuh) orang staf
keperawatan yang memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di
rumah sakit, berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua,
Sekretaris dan Anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite keperawatan

Pasal 39
Mekanisme Kredensial
(1) Subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan, meliputi:
a. Menyiapkan berbagai instrumen kredensial;
b. Menyusun tim mitra bestari;
c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf keperawatan yang
meminta kewenangan klinis tertentu.
(2) Ketua menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf keperawatan
untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan
internal ( Nursing Staf By Laws).
(3) Ketua bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan tersebut dapat terselenggara dengan baik.
(4) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif,
sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
(5) Penugasan klinis berdasarkan rekomendasi komite keperawatan dan laporan
hasil kredensial dengan cara :
a. Tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk memperoleh
Kewenangan Klinis kepada Ketua Komite Keperawatan;
b. Ketua Komite Keperawatan menugaskan sub komite Kredensial untuk
melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok);
c. Sub komite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode: porto folio, asesmen kompetensi;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

20
 d. Sub komite memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rapat
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
(6) Melakukan pembinaan, pemulihan Kewenangan Klinis dan rekredensial secara
berkala sesuai waktu yang ditetapkan rumah sakit.
(7) Komite keperawatan menerbitkan rekomendasi kepada Ketua tentang
kewenangan klinis staf keperawatan.

Pasal 40
Pemberian Kewenangan Klinis
Tahapan pemberian kewenangan klinis:
(1) Staf keperawatan mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada komite
keperawatan dengan mengisi formulir yang telah disediakan rumah sakit,
disertai lampiran daftar rincian kewenangan klinis.
(2) Ketua Komite Keperawatan mengirimkan berkas tersebut kepada Ketua
Subkomite kredensial.
(3) Subkomite kredensial yang telah menerima berkas dari Ketua Komite
Keperawatan melakukan pengkajian permohonan kewenangan klinis.
(4) Dalam melakukan pengkajian tersebut, Subkomite kredensial dapat
membentuk panitia adhoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang
sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih ( White
Paper).
(5) Penyerahan hasil kajian permohonan kewenangan klinis oleh subkomite
kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan.
(6) Pemberian rekomendasi kewenangan klinis oleh komite keperawatan
berdasarkan hasil rapat komite keperawatan.
(7) Penyerahan rekomendasi kewenangan klinis oleh komite keperawatan
berdasarkan hasil rapat komite keperawatan.
(8) Penyerahan rekomendasi kewenangan klinis oleh ketua komite keperawatan
ke Ketua.
(9) Pembuatan surat penugasan klinis oleh Ketua

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

21
 Pasal 41
Instrumen Kredensial
(1) Instrumen kredensial yang disiapkan subkomite kredensial meliputi :
a. Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis;
b. Pedoman penilaian kompetensi klinis;
c. Daftar rincian kewenangan klinis;
d. Buku putih (white paper) untuk pelayanan keperawatan.
(2) Daftar instrumen kredensial sebagaimana dimaksud pada pasal 38 ayat 1
(satu) disahkan oleh Ketua.
(3) Daftar rincian kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada pasal 38 ayat 1
(satu) huruf c diperoleh dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis, yang dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap kelompok Staf Keperawatan berdasarkan pedoman
keilmuan yang diakui secara resmi dari Organisasi profesi perawat/bidan
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
kewenangan klinis
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf keperawatan
dilakukan secara periodik minimal setiap 1 tahun.

Pasal 42
Proses Penilaian Pemberian Kewenangan Klinis
(1) Pengkajian kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi profesi perawat;
b. Kondisi fisik;
c. Kondisi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).
(2) Kriteria dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis :
a. Pendidikan:
1. Lulus dari program pendidikan keperawatan/kebidanan atau program
pendidikan yang terakreditasi BAN-PT; atau
2. Lulus dari program pendidikan keperawatan/kebidanan atau program
pendidikan di luar negeri dan sudah memiliki ijasah yang telah diakui
keabsahannya menurut peraturan perundangan yang berlaku.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

22
 b. Perizinan (lisensi):
1. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Majelis Tenaga Kesehatan
Indonesia (MTKI) atau Organisasi Profesi yang sesuai dengan bidang
profesi atau memiliki Surat Keterangan STR dalam Proses dari
Organisasi Profesi.
2. Memiliki surat keterangan bekerja dari Ketua bagi staf keperawatan
yang melakukan kredensial.
3. Memiliki izin praktek profesi dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku bagi staf keperawatan yang melakukan rekredensial.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1. menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi
bagi anggotanya;
2. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam organisasi profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari dokter.
4) Tidak memiliki riwayat keterlibatan dalam tindakan kriminal dibuktikan
dengan SKCK.
e. Pengalaman dibidang keprofesian:
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) Tidak memiliki riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi.

Pasal 43
Kredensial
(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif,
sesuai prosedur/ketentuan yang berlaku dan terdokumentasi dengan baik.
(2) Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut:
a. Menyusun tim mitra bestari jika dibutuhkan;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

23
 b. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf keperawatan yang meminta
wewenang klinis tertentu;
c. Subkomite Kredensial menyiapkan instrument kredensial.
(3) Ketentuan dan Peraturan Pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam pasal
40 ayat 2 tersebut di atas, akan diatur dalam ketentuan tersendiri yang
ditetapkan oleh Ketua Utama.
(4) Pada akhir proses kredensial Komite Keperawatan menerbitkan rekomendasi
kepada Ketua tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf keperawatan.

Pasal 44
Rekredensial
1. Staf keperawatan harus mengajukan ulang permohonan kewenangan klinis
kepada Komite Keperawatan dalam jangka waktu minimal 1 (satu) bulan
sebelum berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.
2. Mekanisme, prosedur dan instrumen dalam proses rekredensial sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sama dengan Mekanisme, prosedur dan instrumen
dalam proses kredensial
3. Rekomendasi komite keperawatan untuk rekredensial berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
4. Staf keperawatan yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada Komite Keperawatan melalui Ketua.
5. Apabila staf keperawatan belum mengajukan surat permohonan rekredensial 1
(satu) minggu sebelum masa berlakunya habis, maka akan mendapatkan
peringatan lisan.
6. Jika staf keperawatan belum mengajukan surat permohonan rekredensial saat
masa berlaku kewenangan klinis habis, maka akan mendapat surat peringatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

24
 7. Jika dalam kurun waktu 1 (satu) bulan setelah surat peringatan staf
keperawatan belum mengajukan surat permohonan rekredensial, maka akan
dianggap mengundurkan diri.

BAB IX
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 45
Tujuan
Tujuan Sub Komite Mutu Profesi dalam menjaga mutu profesi keperawatan adalah:
(1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
keperawatan yang berkualitas, kompeten, etis, dan profesional;
(2) Memberikan azas keadilan bagi staf keperawatan untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan wewenang klinik (clinical
privilege);
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
(4) Memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan
(on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation).

Pasal 46
Keanggotaan dan Pengorganisasian
(1) Subkomite mutu profesi di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang staf keperawatan yang memilik surat penugasan klinis (clinical
appointment) di Rumah Sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda
(2) Susunan subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian subkomite mutu profesi ditetapkan oleh dan bertanggung
jawab kepada ketua komite keperawatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

25
 Pasal 47
Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja subkomite mutu profesi:
(1) Ketua menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur kerja subkomite mutu profesi
berdasarkan masukan komite keperawatan;
(2) Ketua bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara dengan baik.
(3) Mekanisme penjagaan mutu profesi di rumah sakit adalah tanggung jawab komite
keperawatan yang dilaksanakan oleh subkomite mutu profesi.
(4) Proses penjagaan mutu profesi dilaksanakan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf keperawatan (no blaming culture) dengan cara tidak
menyebutkan nama, tidak mempersalahkan, dan tidak mempermalukan.
(5) Subkomite mutu profesi melakukan serangkaian kegiatan meliputi :
a. Melaksanakan audit keperawatan sebagai implementasi fungsi manajemen
klinis;
b. Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan berkelanjutan bagi staf keperawatan;
c. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf keperawatan yang
membutuhkan;
d. Melibatkan mitra bestari dalam pelaksanaan audit keperawatan sebagai
kegiatan evaluasi profesi secara sistemik, yang terdiri dari kegiatan peer-
review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan keperawatan di
rumah sakit;
e. Menentukan staf keperawatan yang bertugas mendampingi staf keperawatan
yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
kewenangan klinis;
f. Komite keperawatan berkoordinasi dengan Ketua untuk memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring).

Pasal 48
Tata Cara Penjagaan Mutu Profesi
(1) Penjagaan mutu profesi oleh komite keperawatan melalui subkomite mutu profesi
dilakukan melalui mekanisme :
a. Audit keperawatan, dokumen dan kompetensi keperawatan;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

26
 b. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf keperawatan;
c. Memfasilitasi proses pendampingan bagi staf keperawatan yang
membutuhkan pemulihan kompetensi.
(2) Cara pelaksanaan audit Keperawatan :
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit keperawatan;
b. Penetapan standar dan kriteria;
c. Penetapan jumlah kasus atau sampel yang akan dilakukan audit
keperawatan;
d. Membandingkan standar dan kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan standar dan kriteria;
f. Menerapkan perbaikan;
g. Rencana reaudit.
(3) Cara melakukan audit dokumen:
a. Mempersiapkan bahan dan dokumen yang di audit;
b. Mengevaluasi dan meningkatkan mutu dokumentasi keperawatan dan
kebidanan;
c. Menciptakan model dokumentasi yang simple mudah dan kompeten;
d. Menyusun dan mengembangkan metode asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan di Rumah Sakit;
e. Menyusun standar etik profesi keperawatan hak dan kewajiban staf
keperawatan, hak dan kewajiban pasien, peraturan rawat inap dan
mensosialisasikannya sesuai standar profesi;
f. Memberikan pertimbangan rencana pengelolaan pengadaan dan
penggunaan alkes serta linen untuk pelayanan keperawatan;
g. Merevisi dan menyusun dokumen keperawatan dan kebidanan.
(4) Cara melakukan audit kompetensi:
a. Mempersiapkan data kompetensi keperawatan/kebidanan yang diaudit;
b. Menyusun dokumen tentang data-data kompetensi keperawatan/kebidanan;
c. Mengevaluasi untuk meningkatkan mutu kompetensi keperawatan/
kebidanan;
d. Menyusun rencana untuk pengembangan mutu kompetensi
keperawatan/kebidanan;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

27
 e. Menyusun dan menetapkan standar kompetensi untuk meningkatkan mutu
kompetensi keperawatan/kebidanan;
f. Membandingkan standar kompetensi dan kriteria dengan pelaksanaan
pelayanan;
g. Memberikan pertimbangan rencana pengembangan mutu kompetensi
keperawatan/kebidanan.
(5) Tahapan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan bagi staf keperawatan:
a. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok dari staf keperawatan
dengan pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan;
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka
berkoordinasi dengan manajer pelayanan medik dan keperawatan;
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai risalah (notulensi), kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi;
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Subkomite Mutu
Profesi;
e. Subkomite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok dari staf
keperawatan menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf keperawatan rumah sakit
sebagai narasumber dan peserta aktif;
f. Setiap kelompok dari staf keperawatan wajib menentukan minimal satu
kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per
tahun;
g. Subkomite Mutu Profesi bersama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut;
h. Subkomite Mutu Profesi mengetahui kegiatan-kegiatan ilmiah yang diikuti
oleh masing-masing staf keperawatan setiap tahun;
i. Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
keperawatan yang ingin mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai
masukan kepada Ketua.
(6) Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf keperawatan yang membutuhkan :

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

28
 a. Subkomite mutu profesi berkoordinasi dengan manajer pelayanan medik dan
keperawatan untuk menentukan nama staf keperawatan yang akan
mendampingi staf keperawatan yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan Kewenangan Klinis (clinical privilege).
b. Komite Keperawatan berkoordinasi dengan Ketua memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring)
tersebut.

BAB X
SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 49
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite etik dan disiplin profesi adalah:
(1) Agar staf keperawatan menerapkan prinsip-prinsip etik dalam memberikan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.
(2) Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh staf keperawatan yang tidak
professional.
(3) Memelihara dan meningkatkan otonomi tenaga keperawatan dalam pengelolaan
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.

Pasal 50
Konsep Dasar
(1) Setiap staf keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan di rumah sakit
harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme keperawatan yang baik, agar
pasien memperoleh asuhan keperawatan yang aman dan efektif.
(2) Upaya peningkatan profesionalisme staf keperawatan dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme keperawatan dan upaya
peningkatan disiplin dan perilaku profesional staf keperawatan di Rumah Sakit
(3) Apabila dalam penanganan asuhan keperawatan dijumpai kesulitan dalam
pengambilan keputusan etis maka dapat dibentuk panitia Adhoc yang dapat
membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
tersebut.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

29
(4) Pelaksanaan dan keputusan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi yang diatur dalam
ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan
disiplin profesi perawat di lembaga pemerintah, penegakan etika keperawatan di
organisasi profesi, maupun penegakan hukum.
(5) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan
penegakan disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.

Pasal 51
Landasan Penegak Etik
Subkomite ini berlandaskan, antara lain :
(1) Peraturan internal rumah sakit (Hospital By Law):
(2) Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff By Law):
(3) Etika rumah sakit; dan
(4) Norma etik keperawatan dan norma-norma bio - etik

Pasal 52
Tolak Ukur dalam penilaian
(1) Pedoman pelayanan keperawatan di rumah sakit.
(2) Prosedur kinerja pelayanan di rumah sakit.
(3) Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
(4) Kode etik Keperawatan di Indonesia .
(5) Kode etik Kebidanan di Indonesia.
(6) Standar pelayanan keperawatan.
(7) Standar prosedur operasional keperawatan.

Pasal 53
Keanggotaan dan pengorganisasian
1. Subkomite etik dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya
3 (tiga) orang staf keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

30
2. Pengorganisasian subkomite etik dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab
kepada ketua komite keperawatan.

Pasal 54
Mekanisme kerja
(1) Ketua menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur kerja subkomite etika dan
disiplin profesi berdasarkan masukan komite keperawatan.
(2) Ketua bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan dapat terselenggara.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi.
(4) Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas 3 (tiga) orang staf
keperawatan atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan 1 (satu) orang dari
subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari
yang diperiksa dan 2 (dua) orang atau lebih staf keperawatan dari disiplin ilmu
yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar
rumah sakit.
(5) Anggota panel yang berasal dari luar rumah sakit ditetapkan atas persetujuan
Ketua Utama.

Pasal 55
Penegakan Etik Dan Disiplin Profesi
Tata cara dalam menegakkan etik dan disiplin profesi meliputi :
(1) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin di dalam
rumah sakit.
(2) Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
(3) Kewajiban pelaporan.
(4) Dasar dugaan pelanggaran etik dan atau disiplin profesi.
(5) Pemeriksaan.
(6) Keputusan.
(7) Tindakan pendisiplinan perilaku professional.
(8) Pelaksanaan keputusan .

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

31
 Pasal 56
Sumber Pelaporan
(1) Sumber pelaporan dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi dapat berasal dari
perorangan maupun non perorangan.
(2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a. Staf keperawatan;
b. Tenaga kesehatan lain;
c. Tenaga non kesehatan; dan
d. Pasien atau keluarga pasien.
(3) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a. Manajemen rumah sakit;
b. Kepala Instalasi;
c. Hasil konferensi klinis; dan
d. Hasil konferensi kematian.

Pasal 57
Kewajiban Pelaporan
Kepala unit/ruang dan Kepala Instalasi wajib melaporkan adanya dugaan pelanggaran
etik dan atau disiplin profesi keperawatan di unit kerjanya kepada komite
keperawatan.

Pasal 58
Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf keperawatan adalah hal-hal yang menyangkut,
antara lain:
(1) Kompetensi klinis;
(2) Penatalaksanaan kasus keperawatan;
(3) Pelanggaran disiplin profesi;
(4) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
keperawatan di rumah sakit;
(5) Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

32
 Pasal 59
Prosedur Pemeriksaan
Pemeriksaan subkomite etik dan disiplin profesi, yaitu sebagai berikut :
(1) Dilakukan oleh panel penegakan etik dan atau panel pendisiplinan profesi;
(2) Melalui proses pembuktian dengan mengidentifikasi sumber laporan kejadian
pelanggaran etik dan disiplin;
(3) Dicatat oleh sekretaris subkomite etik dan disiplin profesi;
(4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit;
(5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
(6) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup
dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.

Pasal 60
Keputusan Panel
(1) Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etik dan disiplin profesi di ambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran etik
dan disiplin profesi keperawatan/kebidanan di rumah sakit.
(2) Keputusan panel tersebut sebagaimana dalam pasal 57 ayat 1 (satu)
disampaikan kepada ketua komite keperawatan melalui ketua subkomite etik dan
disiplin profesi.
(3) Ketua komite keperawatan menyampaikan keputusan panel sebagaimana pasal
57 ayat 2 (dua) tersebut kepada staf keperawatan terlapor.
(4) Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru
kepada subkomite etik dan disiplin.
(5) Subkomite etik dan disiplin yang telah menerima bukti baru dari terlapor
membentuk panel banding untuk memproses pengajuan keberatan dari terlapor.
(6) Keputusan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pasal 57 ayat 3 (tiga) bersifat
final dan dilaporkan kepada Ketua melalui komite keperawatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

33
 Pasal 61
Jenis Sanksi Tindakan Disiplin
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf keperawatan oleh
subkomite etik dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
(1) Peringatan tertulis;
(2) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
(3) Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan klinis untuk pelayanan keperawatan tersebut;
(4) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.

Pasal 62
Pembinaan Etik dan Disiplin Keperawatan
(1) Pembinaan dilakukan secara terus menerus dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan/kebidanan sehari-hari.
(2) Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan metode serta
evaluasi dari kegiatan pembinaan etik dan disiplin keperawatan.
(3) Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, coaching
symposium, bedside teaching dan lain-lain disesuaikan dengan lingkup
pembinaan dan sumber yang tersedia.

Pasal 63
Pertimbangan Keputusan Etis
(1) Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada
suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada
komite keperawatan.
(2) Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

34
 BAB XI
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 64
Pelaksanaan Tata Kelola Klinis Staf Keperawatan
(1) Pelaksanaan tata kelola klinis (Clinical Governance) bagi staf keperawatan diatur
tersendiri diluar dari peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff By Law).
(2) Aturan profesi tersebut antara lain:
a. Pemberian pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai standar profesi,
standar pelayanan, dan standar prosedur operasional serta kebutuhan dasar
pasien.
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan atau merujuk pasien kepada staf
keperawatan yang lebih mampu.

BAB XII
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

STAF KEPERAWATAN
Pasal 65
(1) Segala sesuatu yang belum diatur dalam aturan ini akan diatur dikemudian hari
melalui rapat khusus keperawatan.
(2) Perubahan terhadap Peraturan Internal Staf Keperawatan dapat dilakukan
sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit dan Peraturan Pemerintah yang berlaku.
(3) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah
satu pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Staf Keperawatan, yaitu Ketua
Rumah Sakit, Staf Keperawatan, dan Komite Keperawatan.
(4) Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat
dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada
pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
(5) Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diajukan kepada
Ketua Komite Keperawatan untuk diklarifikasi dan dibahas oleh Komite
Keperawatan.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

35
(6) Apabila ada Bab, Pasal dan atau Ayat dalam peraturan internal staf keperawatan
ini yang dikemudian hari dianggap tidak sesuai, dapat ditinjau ulang melalui
sidang tahunan keperawatan.
(7) Hasil review dan perbaikan peraturan internal staf keperawatan dilakukan
dengan menambah pasal baru (addendum) dan atau mengubah pasal yang
telah ada (amandemen) dalam Peraturan Internal Staf Keperawatan ini.
(8) Hasil review dan perbaikan peraturan internal staf keperawatan disetujui oleh
Ketua
(9) Review dan perbaikan peraturan internal staf keperawatan dilakukan setiap 3
(tiga) tahun sekali .
(10) Addendum dan atau amandemen sebagaimana dimaksud pada ayat (7),
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Staf
Keperawatan ini.

BAB XIII
PENUTUP

Ketentuan Penutup
Pasal 66
(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Law) ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan
(2) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Law) ini secara berkala
akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Ketua.
(3) Apabila dalam evaluasi sebagaimana yang dimaksud pada pasal 63 ayat 2 (dua),
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan dan
penyempurnaan, yang selanjutnya ditetapkan dengan Surat Keputusan Ketua.

Lampiran 1.
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

36
 Pasal 67
Kewajiban rumah sakit
Bagian kesatuan umum

Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban:

1. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada kejadian
bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
2. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin
3. Melaksanakan fungsi sosial;
4. Menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui,
anak-anak, dan lanjut usia;
5. Melaksanankan etika rumah sakit;
6. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana ;
7. Melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional;
8. Membuat daftar tenaga medis yang dilakukan praktik kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya;
9. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit (Hospital By
Law).
10. Megupayakan keamanan pasien, perlu pengunjung dan petugas rumah sakit;
11. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok;
12. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan rumah sakit kepada
masyarakat;
13. Memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit;
14. Memberikan pelayanan gawat darurat pada pasien sesuai dengan kemampuan
pelayanannya;
15. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
16. Menyelenggarakan rekam medis;
17. Melaksanakan sistem rujukan;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

37
 18. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika
serta peraturan perundang-undangan;
19. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban
pasien;
20. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
21. Melindungi dengan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas rumah
sakit dalam melaksanakan tugas;
22. Menjamin hak petugas yang bekerja dirumah sakit

Pasal 68
Kewajiban Kepada Pasien
Kewajiban rumah sakit memberikan informasi yang benar tentang pelayanan rumah
sakit kepada msayarakat sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) terdiri atas:
a. Informasi umum tentang rumah sakit; dan
b. Informasi berkaitan dengan pelayanan medis kepada pasien.

Penjelasan Pasal 68
1. Informasi umum tentang rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam pasal 14
huruf a meliputi:
a. Status perijinan, klasifikasi dan akreditasi rumah sakit;
b. Jenis dan pasilitas pelayanan rumah sakit;
c. Jumlah, kualifikasi dan jadwal praktek tenagan kesehatan;
d. Tatatertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
e. Hak dan Kewajiban pasien; dan
f. Pembiyaan.

2. Dalam hal rumah sakit menjadi wahana pendidikan tenaga kesehatan, rumah
sakit wajib memberikan informasi kepada pasien dan masyarakat mengenai
status rumah sakit sebagai rumah sakit pendidikan.
3. Informasi umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat di berikan secara
langsung dan tidak langsung.
4. Memberikan informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan
fasilitas pelayanan informasi atau dilakukan oleh petugas rumah sakit.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

38
 5. Pemberian informasi secara tidak langsung dilakuakan antara lain melalui
papan mengumumkan, brosur, rambu, pamflet, dan website.

Pasal 69
1. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan medis kepada pasien
sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 huruf (b), meliputi :
a. Pemberian pelayanan;
b. Diagnosis dan tatacara tindakan medis;
c. Tujuan tindakan medis;
d. Alternative tindakan;
e. Risiko dan komplikasi yang terjadi;
f. Rehabilitative;
g. Rognoisis terhadap tindakan yang dilakukan; dan
h. Perkiraan pembiayaan
2. Selain informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) rumah sakit wajib
memberikan informasi dan meminta persetujuan kepada pasien untuk
melibatkan pasien dalam penelitian kesehatan.
3. Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan sejak pasien
masuk rumah sakit, selama menerima pelayanan, hingga pasien meninggalkan
rumah sakit.
4. Penyampian informasi yang berkitan dengan pelayan medis kepada pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan lain yang merawat pasien sesuai dengan kewenangannya
5. Informasi yang berkaitan dengan pembuatan keputusan atas tindakan medis
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 70
1. Setiap rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit sebagaimana dimaksud
dalam pasal (2) Huruf (m).

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

39
 2. Pelayanan kesehatan yang aman dan efektif sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan paling sedikit sesuai dengan sasaran keselamatan
pasien rumah sakit yang meliputi :
a. Ketepatan identitas pasien;
b. Komunikasi yang efektif;
c. Keaman penggunan obat dan alat kesehatan;
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan resiko pasien jatuh.
3. Penyelengaraan pelayanan kesehatan yang aman dan efektif sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. Pelayanan kesehatan yang bermutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit sebagai bagian dari tata kelola klinis yang baik.
5. Standar pelayanan rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disusun
dan diterapkan dengan memperhatikan standar profesi, standar pelayanan
masing-,asing tenaga kesehatan, standar prosedur operasional, kode etik
perofesi dan kode etik rumah sakit.
6. Pelayanan kesehatan yang anti diskriminasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diwujudkan dengan tidak membedakan pelayanan kepada pasien dalam
memberikan pelayanan kesehatan, baik menurut ras, agama, suku, gender,
kemampuan ekonomi, orang dengan kebutuhan khusus (difable), latar
belakang sosial politik dan antar golongan.

Pasal 71
1. Kewajiban memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai
dengan kemampuan pelayanan di instalasi gawat darurat sebagaimana
dimaksud dalam pasal (2) huruf (n) meliputi :
a. triase; dan

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

40
 b. tindakan penyelamatan nyawa ( life safing ).
2. Kemampuan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
sesuai dengan standar instalasi gawat darurat sesuai dengan jenis dan kelas
rumah sakit.
3. Pada setiap pasien yang datang ke instalasi gawat darurat haru dilakukan
triase sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf (a).
4. Triase sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan pemeriksaan awal
atau skrining secara cepat terhadap semua pasien yang datang ke instalasi
gawat darurat untuk mengidentifikasi status kegawat daruratannya dan
prioritas pengamanan.
5. Membentuk dan menyelenggarakan komite medik dan komite keperawatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Melakukan audit medis;dan
7. Memenuhi Prioritas penanganan pasien di dasarkan pada hasil triase
sebagaimana dimaksud pada ayat 930 sesuai standar pelayanan.

Pasal 72
1. Kewajiban rumah sakit dalam membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) huruf (o) dilaksanakan dengan
:
a. Menyusun, melaksanakan, menetapkan dan mengevaluasi standar
pelayanan rumah sakit;
b. Ketentuan akreditasi rumah sakit.

Pasal 73
1. Kewajiban rumah sakit dalam melaksanakan sistem rujukan sebagaimana
dimaksud dalam pasal (2) huruf (p) dilaksanakan melalui penyelenggaraan
menajemen informasi kesehatan rumah sakit.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

41
 2. Penyelenggaraan manajemen informasi kesehatan di rumah sakit
dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 74
1. Kewajiban Rumah sakit dalam melaksanakan sistem rujukan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2 huruf q dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Dalam melakukan rujukan pasien rumah sakit paling sedikit harus :
a. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien
gawat darurat; dan
c. Membuat surat rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

Pasal 75
1. Kewajiban rumah sakit dalam menolak keinginan pasien yang bertentangan
dengan standar profesi dan etika serta ketentuan peraturan perundang-
undangan sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) huruf (r) dilakukan dengan
cara :
a. Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi;
b. Membuat peraturan internal rumah sakit; dan
c. Memberdayakan komite etik dan hokum dirumah sakit
2. Keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1 ) antara :
a. Permintaan untuk melakukan aborsi illegal;
b. Permintaan untuk euthanasia dan physician assisted suicide;
c. Memberi keterarangan palsu; dan
d. Melakukan fraud.

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

42
 4. Penolakan keinginan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
setelah diberikan penjelasan mengenai alasan penolakan tersebut dan dicatat
dalam dokumen tertulis
5. Dokumen tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berupa rekam
medis atau dokumen tersendiri.

Pasal 76
1. Kewajiban rumah sakit untuk memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur
mengenai hak dan kewajiban pasien sebagaimana dimaksud dalam pasal (2)
huruf (s) dilaksanakan kepada pasien yang memerlukan informasi lengkap
tentang hak dan kewajibannya.
2. Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan secara lisan tertulis
atau dengan cara lain.

Pasal 77
1. Kewajiban rumah sakit untuk menghormati dan melindungi hak-hak pasien
sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf (t) dengan memberlakukan
peraturan dan standar rumah sakit, melakukan pelayanan yang berorientasi
pada hak dan kepentingan pasien, serta melakukan monitoring dan evaluasi
penerapannya
2. Hak-hak pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
b. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
d. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku dirumah sakit;
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
dan dokter gigi lain yang mempunyai surat ijin praktik (SIP) baik di dalam
maupun diluar rumah sakit;
f. Mendapatkan privasi dalam kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

43
 g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
i. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
j. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit;
l. Mengajukan usulan, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya;
m. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
kepercayaan dan agama yang dianut;
n. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik;
o. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
p. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian kesehatan;
q. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
s. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar baik secara perdata
ataupun pidana;
3. Dalam rangka memenuhi hak pasien untuk menyampaikan keluhan atau
pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf (j), setiap rumah sakit
menyediakan unit pelayanan pengaduan;
4. Unit pelayanan pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melakukan
pengumpulan informasi, klarifikasi dan penyelesaian keluhan pasien atas

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

44
 ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
dirumah sakit dan/ atau prosedur pelayanan dirumah sakit;
5. Keluhan atau pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut harus
ditindak lanjuti secara cepat, adil dan objektif;

Nursing Staff Bylaws RSIA Mukti Husada

45