JURUSAN KEPERAWATAN P

A
FAKULTAS KEDOKTERAN G
E
UNIVERSITAS BRAWIJAYA 1
1
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Laili Rohmawati. Tempat Praktik : R. CVCU

NIM : 180070300111053. Tgl. Praktik : 24-26 September 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S ............................... No. RM : 11xxxxxx .........................
Usia : 53 Tahun Tgl. Masuk : 23/09/2018 ......................
Jenis kelamin : Laki-laki ........................... Tgl. Pengkajian : 24/09/2018 ......................
Alamat : Kepanjen, Malang ............ Jam Pengkajian : 15.00 WIB
Sumber informasi : Pasien & Keluarga ...........
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. W ....
Status pernikahan : Menikah ...........................
Agama : Islam ................................ Status : Menikah ..........................
Suku : Jawa ................................ Alamat : Kepanjen, Malang ...........
Pendidikan : SD ................................... No. telepon : 0857xxxxxxxx .................
Pekerjaan : Swasta ............................. Pendidikan : SMA ................................
Lama berkerja : 25 tahun........................... Pekerjaan : Ibu rumah tangga ............

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama saat MRS : Klien mengeluh nyeri dada yang terus menerus atau semakin memberat
Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengeluh nyeri dada namun hilang timbul karena nyeri yang dirasakan sudah berkurang
a. P : Nyeri terasa pada dada sebelah kiri
b. Q : Nyeri seperti tertekan
 c. R : punggung dan leher P
A
d. S : VAS 4/10, Wong Baker Scale G
E
e. T : Nyeri muncul sejak 5 hari yang lalu dan hilang timbul 1
2. Lama keluhan : Sejak 5 hari sebelum MRS 1

3. Kualitas keluhan : Keluhan yang dirasakan semakin memberat

4. Faktor pencetus : Tidak mengkonsumsi obat jantung sejak 1 bulan terakhir
5. Faktor pemberat : HF stage C FC III dt CAD HHD
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke Poli Jantung
7. Diagnosa medis :
- STEMI anterior recent onset pro urgent PCI 23/09/2018
- Riwayat VT berulang 23/09/2018
- HF stage C FC III dt CAD HHD 23/09/2018
- Sinus bradikardi 23/09/2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas yang semakin memberat setelah pulang dari bekerja. Sesak dirasakan meskipun sedang beristirahat dan
semakin berat ketika beraktivitas maupun berbicara disertai dada berdebar-debar dan nyeri dada. Sebelumnya klien memiliki riwayat penyakit Jantung
dan selalu kontrol rutin ke poli jantung setiap minggu. Namun setelah menjalani operasi hernia sejak 1 bulan yang lalu, pengobatan jantung tidak dilakukan.
Lalu klien dibawa keluarga ke RS Kepanjen untuk menjalani perawatan atau pengobatan penyakit jantung. Namun selama 3 hari di rawat di RS Kepanjen,
keadaan pasien tidak kunjung membaik sehingga klien dirujuk ke RSSA pada pukul 10.48 WIB. Klien telah diberi bantuan nafas lewat hidung, obat-obatan,
dan dipasang alat-alat di dada sehingga sesak dan nyeri dadanya mulai berkurang selama di IGD RSSA dan dilakukan PCI. Kemudian klien dipindahkan
ke Ruang CVCU untuk menjalankan perawatan lanjutan pada pukul 16.45 WIB. Keluarga klien mengatakan bahwa klien telah dilakukan pemasangan ring
satu hari yang lalu. Saat dilakukan pemeriksaan klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang dan sedikit nyeri dada hilang timbul.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
 b. Operasi (jenis & waktu) : Hernia, 1 bulan yang lalu P
A
c. Penyakit: G
E
 Kronis : Tekanan darah tinggi (sejak 16 tahun yang lalu) 1
 Akut : Penyakit jantung 1

d. Terakhir masuki RS : 11 Agustus 2018

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui
( ) BCG ( )Hepatitis
( ) Polio ( √) Campak
( ) DPT ( ) ................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak pernah - -
Kopi 1x/hari 1 gelas/hari >20 tahun
Alkohol Tidak pernah - -

5. Obat-obatan yg digunakan: Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat jantung yaitu bisoprolol dan digoxin

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang menderita tekanan darah tinggi dan kencing manis yaitu ibu klien dan kakaknya.

GENOGRAM
 (minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan tanda panah) P
A
Keterangan: G
E
= Laki-laki 1
Ny. J (82 = Perempuan 1
tahun,
= Pasien
HT, DM)
= Tinggal serumah
Tn. S (53
tahun, STEMI) = garis pernikahan
= garis keturunan
= meninggal dunia
Ny. M (55
th, HT)

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu 2x/hari Kurang, karena banyak polusi
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Cukup, ramai kendaraan, bahaya
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi kecelakaan lalu lintas
 Polusi Tidak ada, rumah jauh dari pabrik Adanya polusi udara
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Cukup
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke Baik
rumah

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0............................. 2 ............................
  Mandi 0............................. P
2 ............................
A
 Berpakaian/berdandan 0............................. 2 ............................
G
E
 Toileting 0............................. 2 ............................
1
1
 Mobilitas di tempat tidur 0............................. 2 ............................
 Berpindah 0............................. 2 ............................
 Berjalan 0............................. 2 ............................
 Naik tangga 0............................. tidak terkaji ............
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Diet cair (1000 cc)
 Frekuensi/pola 3x/hari 5x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 gelas
 Komposisi menu Nasi, sayur Susu
 Pantangan Tidak ada Sesuai anjuran dari RS
 Napsu makan Baik Agak turun
 Fluktuasi BB 6bln terakhir 57 kg 56 kg
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 2-3 x/hari 3-4 x/hari
 Gelas yang dihabiskan 4-5 gelas/hari Setiap minum hanya sedikit-
(1500 cc) sedikit (3 gelas/hari atau ±200
cc)
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
  Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada P
A
G
E
1
1

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 3 hari sekali Tidak BAB
 Konsistensi Padat -
 Warna dan bau Tidak terkaji -
 Kesulitan Ada -
 Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
 Frekuensi/pola 2-3x/hari Terpasang kateter urin (710 cc
dalam 24 jam)
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Tidak terkaji Kekuningan
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya Tidak tidur siang 1 jam
 Jam .... s/d .... - 12.00-13.00
  Kenyamanan setelah tidur - Tidak nyaman karena P
A
sering terbangun G
E
Tidur malam 1
 Lamanya 6 jam Tidur hanya sebentar- 1
sebentar (4 jam)
 Jam .... s/d .... 22.00 – 04.00 -
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka air hangat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 3-4 hari sekali Tidak keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi Tidak Tidak
 Penggunaan odol Tidak Tidak
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kaku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan:
 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): PasienP terdaftar sebagai pasien dengan JKN kesehatan
A
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke istri G
E
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin bisa terus sehat dan beraktivitas seperti biasa 1
1
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: merasa mudah lelah dan sesak disertai nyeri dada jika beraktifitas berat atau kelelahan

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini
2. Ideal diri: Harus dapat bekerja dengan baik
3. Harga diri: Klien mengatakan tidak rendah diri, keluarganya selalu memberikan dukungan
4. Peran: Sebagai suami dan kepala keluarga
5. Identitas diri: Tn. S berusia 53 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: suami dan kepala keluarga
2. Sistem pendukung: istri dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien ingin sehat terus dan dapat beraktifitas
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: rutin kontrol ke Poli Jantung seperti yang sudah dijadwalkan

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√) Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal:
(√ ) Sendiri
 ( ) Kos/asrama P
A
( ) Bersama orang lain, yaitu:.............. G
E
3. Kehidupan keluarga 1
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa 1

b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(v) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( )sentuhan ( )lain-lain, seperti...............

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat, pengajian
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu melakukan sholat

R. Pemeriksaan Fisik
 MAP = (Sistole + 2Diastole) : 3
1. Keadaan Umum: terbaring ditempat tidur dengan posisi
= (143 + 2. 64): 3
Semifowler, terpasang infuse IV line di tangan kiri dan ter
= 90,3 mmHg (N= 70-100
pasang kateter
mmHg)
a. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 143/64 mmHg
Nadi : 52 x/menit
 Suhu : 36,5oC P
A
RR : 25 x/menit G
E
TB : 155 cm, BB : 56 kg 1
BC : I – O = 390-710 = - 320 dalam 24 jam 1

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam dan terdapat uban serta tersebar merata dan tidak ada luka bekas operasi, rambut
tidak berketombe
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas, pergerakan pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak ada memar, pernapasan cuping hidung (-), terpasang O2 nasal
canule 2 lpm
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
e. Inspeksi: Mukosa bibir sedikit kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada gangguan berbicara, indra pengecap dapat merasakan
manis, asin, dan pedas.
f. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada luka dan fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
g. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, tidak terdapat benjolan di leher
- Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 - Inspeksi : terpasang alat monitor jantung/pads, tidak tampak ictus cordis pada dada sebelah
P kiri
A
- Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba 3 cm dari ICS 5 midclavicula sinistra, N : 52 x/menit G
E
- Perkusi : terdengar suara dullness, terdapat pembesaran jantung 1
1
- Auskultasi : BJ S1 terdengar jelas di ICS 5 midclavicula line yaitu dampak dari penutupan katup AV, tunggal dan S2 terdengar jelas di ICS 2
parasternal dampak dari penutupan katup semilunar/katup aorta, tunggal
 Paru
- Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada normal, pernafasan otot bantu dada (+), bantuk dada normal (diameter antero
posterior 1:2), RR 25 x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi :
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi payudara simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membesar/distensi, tidak terdapat adanya luka operasi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen
 Perkusi : thimpani
 Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : terpasang kateter urin
  Palpasi : tidak terkaji P
A
8. Ekstermitas G
E
 Ekstermitas Atas: 1
a. Kanan 1

Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan normal, warna kulit sawo matang dan akral hangat, terpasang alat
pengukur TD
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan normal, warna kulit sawo matang dan akrat hangat, terpasang infus
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka, pergerakan normal, warna kulit pucat dan akrat dingin
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka, pergerakan normal, warna kulit pucat dan akrat dingin

Kekuatan otot
4 4
4 4

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis : -
Reflek patologis : -

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit normal, tidak pucat
b. Kuku : Kuku klien sedikit kotor, belum dipotong, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
 23/09/2018 PPT 9,4-11,3 P
A
- Pasien - 10,90 detik G
E
- Kontrol - 10,40 detik 1
1
APTT
- Pasien - 1,00
- Kontrol - 26,3
Troponin I 0,10 µg/L Negatif bila <1,0
Positif bila >1,0
CK-MB 20 U/L 7-25
pH 7,46 7,35-7,45
pCO2 33,5 mmHg 35-45
pO2 195,6 80-100
mmHg/meningkat
Bikarbonat 24 mmol/L 21-28
Kelebihan basa -0,1 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi oksigen 99,7 % >95
Hb 13,5 g/dl 11,4-15,1
Leukosit 12,62 103/µl / 4,7-11,3
leukositosis
Na 139 mmol/L 136-145 mmol/L
K 3,43 mmol/L / 3,5-5,0 mmol/L
hipokalemia
Cl 106 mmol/L 96-106 mmol/L

Hasil pemeriksaan foto thorax :

 P
A
G
Kesimpulan :
E
- Ukuran jantung 1
1
membesar dengan CTR
68%
- Cardiomegali

CTR = A + B x 100%
C
= 1,5 + 2,5 x 100%
5,8
= 68%

Ket:
- Aorta: tidak tampak elongasi, dilatasi dan kalsifikasi
- Trachea: ditengah
- Pulmo: corakan vascular normal, hilus D/S normal
 P
A
G
E
1
1

Hasil pemeriksaan EKG Tanggal 23/09/2019:

 P
A
G
E
Interpretasi EKG : 1
1
1. Irama : reguler
2. Frekuensi (HR) : 52x/menit
3. Gelombang PQRS lengkap : lengkap, gel. P selalu diikuti gelombang QRS dengan lebar gel. QRS 0,08
4. P-R interval : 0,16 mm/detik
5. Terdapat Segmen ST-Elevasi pada lead 3,4,5 dan lead 6
6. Q-Patologis : ada pada lead 1,2,3
7. Axis : RAD
Kesimpulan : sinus bradikardi dengan STEMI anterior dan infark pada lead 1,2,3 dengan normal axis

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

a. Terapi oksigen dengan NC 2 lpm
b. Inf. Ns 500 cc/24 jam 20 tpm
c. PO :
- CPG 1x75 mg
- ISDN 3x5 mg
- Captopril 3x25 mg
c. injeksi lovenox 2 x 0,6 cc

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengungkapkan bahwa penyakit yang dideritanya adalah takdir. Namun klien yakin untuk kesembuhannya dengan kontrol rutin ke Poli Jantung.

V. Kesimpulan
- Pada anamnesa didapatkan data bahwa klien sesak, nyeri dada setelah melakukan aktivitas atau kelelahan
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa RR 25x/menit, nadi 52x/menit, akral hangat, CRT < 2 detik, balance cairan -320 cc dalam 24 jam
 - Pada pemeriksaan penunjang abnormal yaitu nilai kalium 3,43 mmol/L dan adanya cardiomegali
P dengan CTR 68%. Adanya perubahan EKG yaitu
A
pada gelombang ST dan adanya Q patologis pada lead 1,2,3 G
E
- Sehingga dari data tersebut, klien terdiagnosa STEMI recent onset dengan masalah keperawatan
1 yaitu ketidakefektifan pola nafas, penurunan
curah jantung, dan intoleransi aktivitas. 1

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : ke tempat tinggal klien di Kepanjen, Malang
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga : dukungan anak dan istri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya pengobatan menggunakan JKN kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : perawatan diri/personal hygiene, harus menjaga pola makan, dan nutrisi sesuai anjuran, melakukan
aktivitas sesuai anjuran, mengkonsumsi obat secara teratur.
 Pengobatan : rutin kontrol ke Poli Jantung sesuai jadwal
 Rawat jalan ke : Poli Jantung
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : jika terjadi sesak nafas dan nyeri dada yang semakin berat maka segera memeriksakan diri ke Rumah Sakit
terdekat
 Keterangan lain : Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan.