FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Aneke Pajow NIM: 16061046

UNIT : TGL PENGKAJIAN : 23 Agustus 2019

RUANG/KAMAR: Elizabeth no 2 WAKTU PENGKAJIAN : 15:00 wib

TGL MASUK RS : 23Agustus 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny S
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 48 thn
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JUMLAH ANAK :3
AGAMA/SUKU : Kristen
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT RUMAH : Kakaskasen II

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. D
ALAMAT : Kaskasen II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Gastritis
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Gastritis

III. KEADAAN UMUM Gastrit

A. KEADAAN SAKIT : berat
B. ALASAN : klien gelisah dan berbaring lemah
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri ulu hati
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN)
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dibagian ulu hati dengan skala 7
dari (0-10) saat klien beraktivitas.

E. KELUHAN YANG MENYERTAI:

Mual dan muntah

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :6
15
 Respon membuka mata :4
Kesimpulan:dari hasil pengkajian Gcs tingkat kesadaran klien compos mentis
dengan respon motorik 5, Respon bicara 6, Respon membuka
mata 4.
Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH :120/80 mmhg

MAP : 93,3 mmhg
Kesimpulan : dari hasil tensi yang didapatkan tekanan darah klien 120/80
mmhg
3. SUHU : 37,7.0C Oral Axillar Rectal

4. NADI :115x/ menit

2
 5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas :cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 158cmBerat Badan :52kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): kg/ m2
Kesimpulan :
Catatan :

3
 H. GENOGRAM :

Keterangan :

: Pasien : garis keturunan : laki-laki

: wanita : pernikahan : tinggal serumah

Ket : Klien berumur 48 tahun, dan keluarga tidak memiliki riwayat

penyakit keturunan dan menular.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan

Kapan Catatan
- -

4
 1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit Kepala : bersih
 Kebersihan Kulit : cepat kembali
 Higiene rongga mulut : bersih
 Kebersihan genitalia : bersih
 Kebersihan anus : bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI: BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Jenis : Nasi, ikan sayur, buah.
 Frekuensi : 3X Sehari
 Jumlah : ½ porsi
Minum
 Jenis : Air putih, susu, fanta
 Jumlah : 6-7 gelas/hari

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
 Jenis : Nasi, ikan sayur, buah.
 Frekuensi : 3x sehari
 Jumlah : ½ porsi (5 sendok)
Minum
 Jenis : Air putih
 Jumlah : ½ porsi (5 sendok)
a. Observasi
Porsi makan tidak dihabiskan
Kulit kembali ≤ 3 detik
Mual muntah.
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut Bersih
 Hidrasi kulit cepat kembali ≤ 3 detik3
 Palpebrae normal warna kulit Conyungtiva Anemis
 Sclera putih
 Hidung Ada septum/simetris
 Rongga mulut bersih Gusi ada pembengkakan/Tidak
 Gigi Geligi Rapih

5
 Kemampuan mengunyah keras mampu
 Lidah pembengkakan/Tidak Tonsil Pembengkakan/Tidak
 Pharing Tidak
 Kelenjar getah bening leher normal tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis tidak bengkakKelenjar tyroid tidak mengalami
pembengkakan tyroid
 Inspeksi : Bentuk datar, lemas
 Bayangan vena tidak terlihat
 Benjolan vena tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 5-30 x/menit
 Palapasi : Tanda nyeri umum nyeri
 Massa
 Hidrasi kulit cepat kembali ≤ 3 detik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar tidak ada pembesaran

Lien Tidak ada pembesaran

 Perkusi : Tympani
 Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang Tidak ada

 Lesi : tidak ada

6
 c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
Natrium : 138
Kalium : 3,8
Clorida : 90

 Lain-lain
Infus : NaCl 0,9n20x/Menit

d. Terapi :
Ranitidin 2x1 IV
Donpenedon 2x1
Sucralfat sirup 3x1
Cefixime 2x100 2
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB
 Konsistensi : padat
 Warna : Kuning
 Frekuensi : 3x/hari
BAK
 Warna :kuning
 Bau : khas amoniar
 Frekuensi :4x6/hari
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Frekuensi :3x/hari
BAK
 Warna : kuning
 Bau : Khas Amoniar
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak biasa-biasa saja, tidak terjadi masalah.
b. Pemeriksaan Fisik

7
  Peristaltik usus :2 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan aktivitasnya di rumah jaga warung
b. Keadaan sejak sakit
c. Keluarga kllien mengatakan saat sakit klien sudah tidak bisa beraktivitas dengan
baik, tidak mampu melakukan kegiatan seperti sebelum sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 0: Mandiri
2
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2 2 : bantuan orang
 Buang air besar
2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
2

8
  Ambulasi : mandiri
 Postur tubuh tegak simetris
 Gaya jalan biasa
 Anggota gerak yang cacat tidak ada
 Fiksasi tidak ada
 Tracheostomie tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 JVP :2 cmH2O.Ksimpulan Normal.
 Perfusi pembuluh perifer kuku: cepat kembali kurang dari 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax Simetris
 Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : Ic s ke IV steinal kanan sonor
Kesimpulan :ekspresi paru baik
Auskultasi : Suara Nafas vesikular
Suara Ucapan
Suara Tambahan tidak ada
Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis : teraba Ics V mid clavinola
 Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung Ics 2 linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung Ics 2 linea stenalis dextra
 Batas kiri jantung Ics V Mid klanuola sinestra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :tunggal aorta “dob”
 Bunyi jantung II P : Tunggal pulmo “dub
Bunyi jantung I T :tunggal trinuspidalis “lub”
Bunyi jantung I M : tunggal netral “lob”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................

Grade :....................
HR :...............................x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

9
 Arteri Renalis: Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak
 Mati sendi : tidak ada
 Kaku sendi : tidak ada
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
2 4 4
Kanan 1 21 23 2 4 5
 Reflex Fisiologik :…………………………………………………………………………
1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri 1 Negatif
1 1 Positif
Babinski Kanan, 1 1
Negatif 1 Positif
 Clubing jari-jari : Negatif 1 1
Positif 1
 Varices Tungkai : Negatif 1 Positif
1 1
 Columna Vertebralis 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada 1 1
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………………………………
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : klien mampu menelan dengan baik
 Kaku Kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya tidur pada siang hari sekitar 2-3 jam
tidur malam jam 9-5 pagi (9 jam).
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur pada siang hari dari jam 12-16 sore, tidur
malam dari jam 21-05 pagi.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
Ranitidin 2x1

10
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan bisa berbicara, melihat, mendengar, dan merasakan
dengan jelas, masih bisa mengenali anak dan cucunya.
b. Keadaan Sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien masih bisa mendengar dengaan jelas, dan
ingatan masih bagus.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien berkomunikasi dengan lancar dan suka bergurau.
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : bersih dan transparan
 Visus : 6/6
 Pupil : bersih
 Lensa mata : bersih
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : 22 Mmhg
 Pendengaran
 Pina : simetris kiri dan kanan
 Canalis : bersih
 Membran Tympani : utuh kiri dan kanan
 Tes Pendengaran : dapat mendengar suara
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
 NI : mampu mencium dan mengidentifikasi
 N II : pandangan tidak kabur
 N V Sensorik : mampu merasakan gesekan pada kulit
 N VIII Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
c. Tes Rombeg : negativ dan keseimbangan baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan selalu berkumpul dengan tetangga.
b. Keadaan Sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan masih mengenal diri sendiri, keluarga mengatakan
sejak sakit klien tidak lagi berkumpul dengan tetangga.
2. Data Obyektif
a. Observasi

11
  Kontak mata : ada
 Rentang perhatian : penglihatan penuh
 Suara dan cara berbicara : keras
b. Postur Tubuh : tegak simetris
c. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ad
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Bayangan massa: tidak ada
Kulit : Lesi kulit : tidak ada
Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan tetangga
baik.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga, kakak dan adik sangat
akrab apalagi dengan anak-anak dan cucunya.
2. Data obyektif
Pasien dan keluarga pasien tampak akrab.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga pasien mengatakan kebutuhan seksualitasnya terpenuhi
b. Keadaan sejak sakit :
- Keluarga pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual saat sejak
sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Tidak ada masalah
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :

12
 Keluarga pasien mengatakan hanya karena alasan tertentu juga mengatakan
mengatasi emosinya dengan bercakap-cakap.

b. Keadaan sejak sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien mampu menghadapi stress yang datang akibat
penyakitnya.

a. Observasi
Ekspresi wajah tamapak tenang.
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80mmHg
Duduk :120/90mmHg
Berdiri : 110/80mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 120x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Kelurga pasien mengatakan pasien setiap hari minggu selalu ke gereja, ikut ibadah
kolom ibadah rukun.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak ke gereja tetapi masih selalu
membaca alkitab.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien selalu berdoa dipagi hari, sebelum makan dan malam hari sebelum tidur.

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( anneke pajow)

13
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 Klien mengatakan merasakan nyeri lemah, meringis skala 7

seperti tertusuk-tusuk dibagian ulu TTV : TD: 120/80 mmhg
hati dengan skala 7 dari (0-10) saat S : 37°c
klien beraktivitas. N: 115x/menit
R: 22x/menit

Keluaga klien mengatakan mual dan

2 Terpasang infus NaCl 0,9% terbaring
muntah
lemah dan gelisa.

Klien tampak bingung dan banyak

Keluarga Klien mengatakan kurang
bertanya.
3 mengerti dengan penyakit yang di
deritanya

14
15
16
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM
Gastritis

Ahhelicobakteri Zzat-zat korosif

pylori

gastritis

Infeksi mukosa
lambunglambun
g

Ganguan difus
barier mukosa

Peningkatan
asam lambung

hipotalamus
Nyeri

Aktivitas lambung
meningkat

Asam lambung
meningkat

Kontraksi otot
lambung

Ansietas
Anoreksia mual &
muntah
Kurang
Intake IV tidak informasi
adekuat

Kurang
Perubahan
pengetahuan
nutrisi kurang
17
dari kebutuhan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds
infeksi Nyeri berhubungan
Klien mengatakan
mukosa lambung dengan inflamasi
merasakan nyeri seperti
mukosa lambung
tertusuk-tusuk dibagian
ulu hati dengan skala 7
dari (0-10) saat klien
gangguan difusi barier mukosa
beraktivitas.

Do
lemah, meringis skala 7 penikatan asam lambung
TTV : TD: 120/80 mmhg
S : 37°c
N: 115x/menit
peradangan mukosa lambung
R: 22x/menit

nyeri

Ds
2. Klien mengatakan mual hipotalamus
dan muntah Ketidak seimbangan
Do nutrisi kurang dari
Terpasang infus NaCl aktivitas lambung meningkat kebutuhan tubuh B/d
terbaring lemah dan mual dan muntah
gelisah.
asam lambung meningkat

kontraksi otot lambung

Anoreksia, mual dan muntah

18
 Masukan nutrisi indekuat

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan

Ds Kurang pengetahuan
3 Keluarga Klien
Ansietas
tentang penyakit
mengatakan kurang berhubungan dengan
mengerti dengan kurangnya informasi.
penyakit yang di Kurang informasi
deritanya
Do
Klien tampak bingung
dan banyak bertanya.
Kurang pengetahuan

19
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :Ny. S
RUMAH SAKIT :RS Bethesda
RUANG/KAMAR :elisabet no 4
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada mukosa

1
lambung

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

2 tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan

3 dengan kurangnya informasi.

20
21
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:Bethesda

NAMA PASIEN :Ny. S RUANGAN:Elisabet no 4 NO RM :

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI
O KEPERAWATAN JA /JA
M M
1 Nyeri berhubungan Setelah 1. kaji 1. untuk 23/0 1) mengkaji tingkat nyeri 23/08 S: klien mengatakan masih
dengan inflamasi dilakukan karakteristik nyeri mengkaji 8-19 pasien skala nyeri 7 -19 merasakan nyeri
mukosa lambung tindakan 2. pantau TTV kebutuhan 10.0 13.00 O: meringis (+)
keperawata 3. berikan posisi intervensi 0 2) memantau TTV Lemah (+)
DS n selama 3 yang nyaman 2perubahan Skala nyeri 7 (0-10)
Sb : 36,5° N :90x/menit
jam nyeri (semi fowlder) frekuensi A: masalah belum teratasi
Klien mengatakan
hilang/ 4 Ajarkan teknik jantung TD: 110/80 Mmhg P: Lanjutkan intervensi
merasakan nyeri seperti
berkurang relaksasi nafas menunjukan 1. Kaji karakteristik nyeri
tertusuk-tusuk dibagian R : 22x/menit)
-tidak dalam pasien 10.0 2. Pantau TTV
ulu hati dengan skala 7
mengeluh 5. kolaborasi mengalami 5 3 posisi semi fowler 3. Berikan posisi yang
dari (0-10) saat klien
nyeri dengan dokter nyeri. nyaman (semi fowler)
beraktivitas. 4.)Mengajarkan teknik
-skala nyeri dalam pemberian 3.duduk tinggi 4. Anjurkan teknik
DO berkurang. obat analgetik memudahkan relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
lemah, meringis skala 7 pernafasan 5. Kolaborasi dengan
5) kolaborasi dalam
TTV : TD: 120/80 mmhg 4.untuk dokter dalam
pemberian obat:
S : 37°c memudahkan 10.1 pemberian obat.
N: 115x/menit ventilitas 0 -ranitidin 2x1 IV
R: 22x/menit maksimal dan
oksigenasi -donperedon 2x1
5.untuk
-sucralfat 3x1
meredahkan
nyeri -cefixine 2x100 gr

22
2 Ketidak seimbangan nutrisi Setelah 1) kaji 1) mengetahui 23/0 1)-mengkaji kemampuan 24/08 S : klien mengatakan masih
kurang dari kebutuhan dilakukan Kemampuan klien perubahan 8 klien untuk makan -19 merasakan mual dan
berhubungan dengan mual tindakan untuk makan nutrisi klien dan 10.1 13.10 muntah
dan muntah 1x24 jam sebagai 5 -klien makan bubur dan
nyeri 2)berikan indikator hanya menghabiskan O : -klien tidak
hilang/berk makanan dalam intervensi setegah porsi saja menghabiskan makanan
Ds
urang posri kecil tapi selanjutnya
Klien mengatakan mual 2) memberikan makanan -Terbaring lemah
dengan sering 2) memenuhi
dan muntah dalam porsi kecil tapi
kriteria hasi: kebutuhan A : Masalah teratasi
Do 3)anjurkan klien sering
-Tidak mual untuk nutrisi dengan sebagian
Terpasang infus NaCl
-tidak menghindari meminimalkan 3) menganjurkan pada
terbaring lemah dan klien untuk menghindari P : Intervensi di lanjutkan
muntah makanan yang rasa mual dan 10.2
gelisah. -gelisah (-) muntah 0 makanan yang
mengandung 1. Kaji kemampuan
asam/pedas 3) dapat mengandung klien
meningkatkan asam/pedas 2. Berikan klien
4)kolaborasi produksi asam makanan utuk
dalam pemberian 4) kolaborasi untuk
lambung yang makan
nutrisi dengan memberikan diet lunak
dapat memicu 3. Anjurkan klien
diet lunak bubur bubur
mual dan untuk menghindari
muntah 5) kolaborasi dalam makan yang
5)kolaborasi
4) memenuhi memberikan obat mengandung
dalam pemberian
kebutuhan asam/pedas
emetik/antasida. -Ranitidin 2x1 ampul
nutrisi 10.2 4. Kolaborasi dalam
5. mengatasi 5 pemberian nutrisi
-ondaceptin 3x1 ampul
asam lambung dan diet lunak
mual dan -Nacl (20 tetes/menit) 5. Kolaborasi dalam
muntah. pemberian
emetik/antasida

23
3 Kurang pengetahuan Setelah 1)kaji tingkat 1)Untuk 25/0 1.) mengkaji tingkat 25/08
tentang penyakit dilakulkan pengetahuan meningkatkan 8-19 pengetahuan klien -19
tindakan pencegahan 10.3 tentang penyakit 10.30 S: Keluarga klien dan klien
berhubungan dengan
1x24 jam 2) ketahui dini terhadap 0 gastritis. sudah mengetahui tentang
kurangnya informasi. tentang penyakitnya.
klien dapat komplikasi
Ds penyebab -Klien belum mengetahui
menyebutk penyakit O: klien dan keluarga klien
Keluarga Klien penyakit tentang penyakitnya.
an terlihat sudah mengerti dan
mengatakan kurang 2.untuk
1)pergertian 3)mengetahui 2)memberitahu kepada tidak bertanya-tanya lagi.
mengerti dengan mengetahui
penyakit tanda dan gejala klien dan keluarga klien
penyakit yang di gastritis penyebab A: Masalah kurang
penyakit gastritis apakah tentang penyebab dari
deritanya 2)penyebab pengetahuan tentang
klien mengerti penyakit gastritis.
Do penyakit 4)beritahu penyakit b.d kurangnya
gastritis dengan 10.3 -klien dan keluarga klien informasi teratasi
Klien tampak bingung tentang
3)tanda dan penyakitnya. 5
dan banyak bertanya. pentingnya obat
3)memberi tahu kepada P: Intervensi di hentikan
jelala obatan untuk 3. untuk klien tanda dan gejala
penyakit kesembuhan mengetahui apa dari penyakitmya, dan
gastritis klien. saja tanda dan cara pencegahannya.
4)pencegah gejala
an dan penyakitnya 4)agar klien mengetahui
pengobatan 10.4 tentang pentingnya obat-
penyakit 4.agar klien 0 obatan untuk
gastritis. dapat kesembuhannya.
mengetahui
pentingnya
obat-obatan
untuk
Kesembuhanny
a.

24
25
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

1 Nyeri S: klien mengatakan masih 1) mengkaji tingkat nyeri pasien skala

berhubungan merasakan nyeri nyeri 7
dengan inflamasi O: meringis (+)
Lemah (+) 2) mengkolaborasi TTV
mukosa lambung
Skala nyeri 7 (0-10) Sb : 36,5° N :90x/menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi TD: 110/80 Mmhg
1. Kaji karakteristik
R : 22x/menit
nyeri
2. Pantau TTV 4) Mengajarkan teknik relaksasi nafas
3. Berikan posisi yang dalam
nyaman (semi fowler)
4. Ajarkan teknik 5) kolaborasi dalam pemberian obat:
relaksasi nafas dalam
-ranitidin 2x1 IV
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam -donperedon 2x1
pemberian obat.
-sucralfat 3x1

-cefixine 2x100 gr

2. Ketidak
1)-mengkaji kemampuan klien untuk
S : klien mengatakan masih makan
seimbangan nutrisi
merasakan mual dan
kurang dari -klien makan bubur dan hanya
muntah
kebutuhan menghabiskan setegah porsi saja
berhubungan O : -klien tidak
dengan mual dan menghabiskan makanan 2) memberikan makanan dalam porsi
muntah kecil tapi sering
-Terbaring lemah
3) menganjurkan pada klien untuk
A : Masalah teratasi menghindari makanan yang
sebaagian mengandung asam/pedas

P : Intervensi di lanjutkan 4) kolaborasi untuk memberikan diet

lunak bubur
1. Kaji kemampuan
klien 5) kolaborasi dalam memberikan obat

26
 2. Berikan klien -Ranitidin 2x1 ampul
makanan utuk
makan -ondaceptin 3x1 ampul
3. Anjurkan klien -Nacl (20 tetes/menit)
untuk menghindari
makan yang
mengandung
asam/pedas
4. Kolaborasi dalam
pemberian nutrisi
dan diet lunak
5. Kolaborasi dalam
3. Kurang 1.) mengkaji tingkat pengetahuan
pemberian
pengetahuan klien tentang penyakit gastritis.
emetik/antasida
tentang penyakit
-Klien belum mengetahui tentang
berhubungan S: Keluarga klien dan klien
penyakitnya.
dengan sudah mengetahui tentang
kurangnya penyakitnya. 2)memberitahu kepada klien dan
informasi. keluarga klien tentang penyebab dari
O: klien dan keluarga klien
penyakit gastritis.
terlihat sudah mengerti
dan tidak bertanya-tanya -klien dan keluarga klien
lagi.
3)memberi tahu kepada klien tanda
A: Masalah kurang dan gejala dari penyakitmya, dan cara
pengetahuan tentang pencegahannya.
penyakit b.d kurangnya
informasi teratasi. 4)agar klien mengetahui tentang
pentingnya obat-obatan untuk
P: Intervensi di hentikan kesembuhannya.

27