Pharmaceutical Care

Kasus Pav Penyakit Dalam-B1

 Patient’s Database

Nama: Ny. AB
No. Rekam Medik: 00-00-71-08-09
Tgl MRS: 19/9/2019
Tgl KRS: -
Usia: 67 tahun Jenis Kelamin: P Tinggi Badan: - Berat Badan: 65 kg
Diagnosa awal : Rheumatoid Arthritis

Riwayat Pasien MRS (Masuk Rumah Sakit):

Ny. AB masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati disertai mual muntah
berlebih, selain itu dia juga mengeluhkan nyeri sendi di jari-jarinya (terutama PIP dan
MCP) dan pada sendi tungkai bawah yang dialaminya sudah 8 minggu. Dia awalnya
mengira gejalanya karena dia bekerja keras di kebun, tetapi secara bertahap
memburuk selama beberapa minggu terakhir meski ia sedang istirahat. Dia juga
mengeluh merasa lelah sepanjang waktu. Pasien rutin mengkonsumsi asam
mefenamat 500 mg dan paracetamol untuk menghilangkan nyerinya. Namun, pasien
tidak mengalami perubahan dan malah ditemukan membengkak pada persendian
kecil tangannya. Pasien juga mengeluh matanya tampak merah dan terasa sangat
kering. Gejala tersebut semakin memburuk selama 1,5 bulan sehingga ia membatasi
aktivitas fisiknya. Ny. AB juga mengeluh kekakuan bertahan hingga 2 jam terutama
pada pagi hari. Tangan dan pergelangan tangannya dari kedua lengan teraba lembut
dan bengkak selama 2 minggu terakhir dan dia merasa sulit berjalan karena
pembengkakan dan rasa sakit di kedua sendi lutut dan kaki. Pasien juga sering batuk
kering terutama pada malam hari.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Hipertensi

Riwayat Pengobatan :
- Captopril 12,5 mg tab 2 x 1
 - Asam Mefenamat 500 mg tab 3 x 1
- PCT 500 mg tab 4 x 1

Family history:
-

Social history:
-
Allergic history/ Adverse drug reaction history:
-

Data Klinis:
19/9 20/9 21/9 22/9 23/9

Lemas ++ ++ ++ ++ ++

Nyeri sendi ++++ ++++ ++++ +++ ++++

Nyeri ulu hati +++ ++ ++ ++ ++

Mual muntah +++ ++ + + +

Batuk ++ ++ + - -

Data Vital Sign:

19/9 20/9 21/9 22/9 23/9

Tek. Darah 160/100 150/90 150/90 160/90 150/90

(mmHg)

Nadi/HR 84 88 84 84 88
(x/menit)

RR 17 20 19 19 19
(x/menit)

Suhu (°C) 33 35,5 36 37 37

Pemeriksaan Darah Lengkap :

 Pemeriksaan 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9 Nilai Normal
WBC 11000/ mm3 3200-10000/mm3
% NEUT 84% 36-73%
% LYMPH 9% 15-45%
% MONO 4,9% 0-11%
% EOS 0,7% 1-3%
% BASO 0.6% 0-2%
ESR 52 Wanita
mm/jam <50 tahun : <20
mm/jam
>50 tahun : <30
mm/jam
anti-CCP 82 U <20 U
CRP 20 mg/L < 5 mg/L
RBC 4,00x106 Wanita: 3,8-
Sel/mm3 5,0x10 Sel/mm3
6

Pria: 4,4-5,6x106
Sel/mm3
Hemoglobin 10,6 g/dL Pria: 13-18 g/dL
Wanita: 12-16 g/dL
Hematokrit 33% Pria: 40-50%
Wanita: 35-45%
Platelet 480x103/mm3 170-380x103/mm3
Albumin 3,8 g/dL 4.3–5.6 g/dL
UA 3 mg/dL 2–6,5 mg/dL
MCV 70 (fL) 80-100 (fL)
MCH 30 pg/sel 28-34 pg/sel
MCHC 32 g/dL 32-36 g/dL

Hasil radiografi pada tangan dan kaki :

- Pembengkakan jaringan lunak
- Pembengkakan simetris bilateral
- Terjadi erosi pada tulang di jari (terutama pip dan mcp)
Terapi yang diberikan

Nama Obat 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9

Captopril tab 12,5 mg 2 x 1 √ √ √

Amlodipin tab 5 mg 1x1 √ √

Antasida Suspensi 3 x 500 mg / 5 ml √ √ √ √ √

Paracetamol 500 mg 4x1 √ √ √ √ √

Ambroxol tab30 mg 3x1 √ √ √ √ √

Metotreksat tab 7,5 mg per minggu √