FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK

Nama : An. A Ruang : Anggrek

ANAMNESIS Umur : 3 tahun 11 bulan No. Kamar : 5.1

Nama lengkap : An. A Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 18/02/2014 Umur : 3 tahun 11 bulan
Nama Ayah : Tn. N Umur : 38 tahun
Pekerjaan ayah : Guru Pendidikan ayah : S1
Nama ibu : Ny. W Umur : 32 tahun
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan ibu : SMA
Alamat : Tawangsari-Sukoharjo Diagnosis masuk : abdominal pain ec ISK dd
obstruksi pada ujung VP shunt
Masuk RS tanggal : Sabtu, 13/1/2018

Dokter yang merawat : dr.Elvia Maryani, Sp.A, M.Sc Ko Asisten : Efi Dian Pramastuti, S.Ked
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Tanggal : 13 Desember 2018

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut

KELUHAN TAMBAHAN : Batuk (+), Pilek (+)

Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan dari alloanamnesis dengan ibu pasien yaitu Ny. W

2 HSMRS
Pada tanggal 11 Januari 2018, pasien mengeluh sakit perut bagian bawah. Nyeri muncul hilang timbu
dan pasien masih bisa bermain seperti biasa. Keluhan disertai batuk (+), dan pilek (+). Demam (-), mual (-
muntah (-), nyeri saat BAK (-), BAK mengejan (-), dan untuk BAB (+) normal. Orang tua pasien tida
memberikan obat apapun pada hari ini.

1 HSMRS
Pada esok harinya Jumat, 12/1/18, pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama. Demam (-), batu
(+), pilek (+), mual (-), muntah (-), nyeri saat BAK (-), BAK mengejan (-), dan untuk BAB (+) norma
Namun nafsu makan pasien mulai berkurang.

HMRS
Pada hari Sabtu (13/1/18), sakit perut yang dirasakan pasien semakin parah hingga membuat pasie
menangis dan gulang guling dikamar. Selain itu pasien juga terlihat lemas, demam (-), batuk (+), pilek (+
mual (-), muntah (-), nyeri saat BAK (-), BAK mengejan (-), dan untuk BAB (+) normal. Kemudian pasie
dibawa ke poli anak di RS Ir. Soekarno Sukoharjo.

Kesan : - Nyeri perut bagian bawah

- Batuk (+)
- Pilek (+)
- Nafsu makan menurun
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
1. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat demam tifoid : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat kejang demam : diakui (dalam 1 tahun sebanyak 3x)
- Riwayat batuk lama : diakui
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat mimisan : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal
Kesan: Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama

2. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat tifoid : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit stroke : disangkal

Kesan: Tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga berhubungan dengan gejala klinis yang dialam
pasien sekarang
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Pohon Keluarga

76 60 80 70

51 49 45 35 40 38
40 29

38
32

11 6 3thn
11

Keterangan :

: pasien

: perempuan

: laki-laki

Kesan : Tidak ditemukan penyakit serupa dan penyakit yang bisa diturunkan pada keluarga.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan paska lahir :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G3P3A0 hamil saat usia 29 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bula
namun tidak rutin kontrol kandungan. Saat kontrol ibu mendapat vitamin namun tidak diminum denga
rutin karena pada trimester 1 ibu merasakn sering mual, muntah dan nafsu makan menurun. Selam
kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam
kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal da
perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya di Rumah Sakit dengan persalinan secara SC. Umur kehamilan 9 bulan, bay
lahir dengan berat badan 3400 gram dengan panjang badan 48 cm. Pada saat lahir bayi langsun
menangis, ditemukan kelainan berupa hidrocephalus.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning
mendapat ASI pada hari pertama, BAK dan BAB kurang dari 24 jam.

Kesan:
- Riwayat ANC kurang baik
- Riwayat Persalinan SC
- Riwayat PNC Baik

2. Riwayat makanan :
- Umur 0 - 6 bulan : ASI ekslusif semau bayi
- Umur 6 - 8 bulan : ASI + Susu formula 1 botol kecil + bubur susu 3x sehari 2-3 sendok makan
- Umur 8 - 10 bulan : ASI +Susu formula + Nasi tim saring yang dihaluskan 3-4 sendok makan
- Umur 10 - 12 bulan : Nasi tim yang dihaluskan sehari 2-3 piring kecil dan selalu dihabiskan
- Umur 12 bulan – 4 tahun : Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur sehari 3 kali satu piring kecil makan
selalu habis dan buah.
Kesan: ASI ekslusif 0-6 bulan, kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai dengan usianya.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
3. Perkembangan dan kepandaian :
A. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar Mengangkat Berkata “Aaah Tersenyum

(1 bulan) (1 bulan)
kepala (2 bulan) Uuuh”
(3 bulan)
Meraih benda yang Berguling Mengoceh ( 6 bulan ) Membalas senyum
( 4 bulan)
ada disekitarnya (6 (3 bulan)
bulan )
Mencorat-coret (14 Berjalan (22 Mengucapkan kata Dah dah dengan
bulan) bulan) “maem” tangan (10 bulan)
(12 bulan)
Menyususn menara Menendang bola Berbicara kalimat Bisa menggunakan
dari 4 kubus kedepan (24 bulan) jelas (18 bulan) sendok (14 bulan)
( 18 bulan)
Menusun menara Melompat (28 Menyebut gambar Memakai baju (24
dari 4 kubus (24 tahun) (24 bulan) bulan)
bulan)
Meniru garis Berdiri 1 kaki 1 Menyanyi (3 tahun) Menyebut nama
vertikal (3 tahun) detik (3 tahun) teman (2 tahun )

Kesan : Motorik kasar mengalami keterlambatan dalam berjalan namun untuk motorik halus, bahasa
personal sosial, dan kepandaian sesuai usia

4. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B - - - -

BCG - - - -
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
DPT - - - -

Polio - - - -

Campak - - - -
MR - - - -

Kesan : Berdasarkan anamnesis vaksinasi dasar dinyatakan tidak lengkap berdasarkan PPI
(Immunization not carried out because of patient decision for reason of belief)
5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosial ekonomi
Pekerjaan ayah pasien adalah guru dengan penghasilan perbulan kira-kira ± Rp 4.000.000,- sedangka
ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuh
kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tua dan kakaknya di Rumah berukuran 8 x 12 mete
Rumah pasien terdiri dari 5 ruangan yaitu 2 kama tidur, 1 dapur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi. Pakaia
selalu dicuci setiap hari. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lanta
rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kuran
lebih 9 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yan
digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan lumayan jernih da
tidak berbau. Tempat pembuangan sampah cukup dekat dari rumah. Sampah dibakar setiap sore. D
sekitar rumah tidak terdapat tetangga yang terkena penyakit seperti pasien. Dan tidak ada perokok akt
di rumah pasien.
c. Personal hygiene
Hygiene pasien kurang baik dimana pasien jarang mencuci tangan sebelum makan dan sering membe
jajanan sembarangan. Selain itu pasien juga sering bermain sambil duduk-duduk ditempat yan
berlumpur. Pasien masih dibantu ibunya ketika BAK maupun BAB karena tangan kiri pasien belum bis
digunakan untuk aktifitas. Setelah BAK ibu pasien mengaku membersihkan kemaluan dari depa
kebelakang.
Kesan: Sosial ekonomi baik, lingkungan dan personal hygiene kurang baik
6. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Demam (-), kejang (-) penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), sesak (-), mimisan (-),
- Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (-) normal, diare (-),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
- Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), lemas (+), nyeri sendi (-), akral dingin (-)

Kesan: Terdapat gangguan pada sistem respiratorius dan muskuloskeletal

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
KESAN UMUM
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 37,0 o C
Nadi : 110x/menit,
Pernapasan : 24x/menit
Kesan : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
Status Gizi
- BB : 14 kg
- PB : 99 cm
- LK : 49 cm
 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 14/(0,99)2

= 14,3 kg/m2
Indikator Pertumbuhan :

- BB // PB  Z Score = -0,58 Berada di antara median sampai -1SD (Normal)

- BB // U  Z Score = -0,93 Berada di antara -2SD sampai median (Normal)
- PB // U  Z Score = -0,90 Berada di antara -2SD sampai Median (Normal)
LK// U  Z Score = -0,48 Berada di antara -1SD sampai Median (Normal)

Kesan : Status Gizi menurut WHO baik

BB/PB : Berada di antara median sampai -1SD (Normal)

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK

BB/U : Berada di antara -2SD sampai median (Normal)

PB // U  Berada di antara -2SD sampai median ( Normal)

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK

LK// U  Berada di antara -1SD sampai Median (Normal)

PEMERIKSAAN FISIK
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Kulit : Petekie (-), warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Otot : Atrofi (-) , nyeri otot (-)
Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas

Kesan: Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang namun ditemuka
kelemahan sendi pada ekstremitas superior sinistra

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Pembesaran limfonodi leher (-), massa abnormal (-), dan peningkatan vena jugularis (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
 Kanan atas : SIC II LPS dekstra
 Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
 Kiri atas : SIC II LPS sinistra
 Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).
Kesan: Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal

Paru-paru :
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
SDV (+) , Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+) , Ronkhi (-),
wheezing (-), suara bronkial wheezing (-),suara bronkial
(+) (+)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-), Ronkhi (+), wheezing (-)
Suara bronkial (+)
suara bronkial (+)

Kesan : Pemeriksaan fisik paru ditemukan suara bronkial pada kedua lapang paru

Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (+), purpura (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-)
- Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan suprapubik (+), turgor kulit menurun (-), t
undulasi (- ).
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), anus tidak terdapat benjolan,

Kesan : Pemeriksaan abdomen ditemukan sikatrik post pemasangan VP shunt nyeri tekan suprapub
sedangkan pemeriksaan limpa, dan anogenital dalam batas normal.

Ekstremitas dan status neurologis

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-), a. dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time <
detik.

Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Terbatas Bebas terbatas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
patologis (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan : terdapat hemipares sinistra curiga lesi UMN

 Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

 Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor (+ /+) 2mm, mata cowon
(-/-), air mata sedikit (-)
 Hidung : Sekret (+) warna putih, epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-)
 Telinga : Sekret (-), hiperemis (-) sikatrik(+)
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah (+), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (
tonsil T1-T1, detritus (-),perdarahan bibir ( -), sianosis (-)
 Gigi : Caries (-), calculus (-)
IV III II I I II III IV
IV III II I I II III IV

Kesan : Kepala mata hidung telinga mulut dalam batas normal dan gigi tidak ada caries dan calculus
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Hasil Laboratorium 13 Januari 2018

Nilai Normal Urin Hasil Rujukan

Leukosit 10.7 5 – 15.5 103/ uL Warna Kuning Kuning
Eritrosit 4.95 3.70 – 5.70 106/ uL Kejernihan Jernih Jernih
Hemoglobin 12.4 10.7 – 14.7 g/dL Berat jenis 1.020 1.003-
Hematokrit 39.4 31 – 43 %
Index eritrosit 1.030
pH 6.5 4.8 – 7.4
MCV 79.6 72 – 88 fl Protein Negatif Negatif
MCH 25.1 26 – 35 pg
Glukosa Negatif Negatif
MCHC L 31.5 32 – 37 g/Dl
Trombosit 268 156 – 408 103/uL Keton Negatif Negatif
RDW – CV 13.0 11.5 – 14 .5 %
PDW 13.3 Fl bilirubin Negatif Negatif
MPV 11.0 Fl eritrosit 2-3 0-1
P-LCR 34.8 % Leukosit 2-3 0-6
PCT 0.29 % Silinder Negatif
Diff count Negatif
NRBC 0.00 0-1
Neutrofil H 71,3 28-66 kristal
Limfosit L 19.8 20.00-70.00 Epitel Negatif Negatif
Monosit 7.80 1.00-11.00 Bakteri Negatif Negatif
Eosinofil L 0,70 2.00-4.00
Basofil 0.40 0-1
IG 0.40

Kesan :
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan MCHC, peningkatan neutrofil dan
Limfosit.
- Pemeriksaan urin rutin menunjukkan peningkatan eritrosit
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK

Hasil rongten :
- Tampak corakan bronchovaskuler meningkat, air bonchogram (+),kedua apex tenang
Hasil USG :
- VU : terisi cairan, dinding tampak menebal, tampak double layer, tak tampak batu/massa

Kesan :
Ro thorax : gambaran bronchitis
USG : cystitis
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Anamnesis Pemeriksaan fisik Lab
1. Nyeri perut bagian bawah pusar 1. KU : Sedang, CM -Pemeriksaan
2. HR:110x/m,Suhu:
2. Nafsu makan menurun (+) laboratorium darah rutin
3. Batuk (+) 370C RR: 24x/m
menunjukkan
4. Pilek (+) 3. Mata:edema palpebrae
5. Lemas (+) penurunan MCHC,
(-/-), mata cowong (-)
6. Tidak ditemukan penyakit yang diturunkan 4. Hidung : Sekret (+), peningkatan neutrofil
5. Mulut : lidah kotor (-),
7. Riwayat ANC baik dan Limfosit.
bibir kering (-), faring
8. Riwayat Persalinan SC -Pemeriksaan urin rutin
hiperemis (-)
9. Riwayat PNC Baik menunjukkan adanya
6. Thoraks: SDV +/+,
10. ASI ekslusif 0-6 bulan, kualitas dan kuantitas peningkatan eritrosit
RBH -/-, Wheezing
makanan baik, makanan sesuai dengan - Rongten thorak
-/-, bronkial -/-
usianya. menunjukkan gambaran
fremitus raba normal,
11. Motorik kasar mengalami keterlambatan bronchitis
pernafasan simetris
berjalan, motorik halus, bahasa, personal 7. Cor dalam batas -USG menunjukkan
sosial, dan kepandaian sesuai usia normal gambaran cystitis
8. Abdomen:
12. Tidak melakukan vaksinasi
Hepatomegali (-),
13. Sosial ekonomi baik, lingkungan dan personal
Acites (-) turgor kulit
hygiene baik
baik, sikatrik (+)
14. Terdapat gangguan pada sistem respiratorius
9. Ekstremitas: Akral
dan muskuloskeletal
atas dan bawah
hangat, ADP kuat.
Patekie di kedua
lengan dan paha
10. Gizi normal
11. Ditemukan adanya
hemiparese
ekstremitas sinistra
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
Anamnesis:
1. Nyeri perut dibagian bawah pusar
2. Batuk (+)
3. Pilek (+)
4. Nafsu makan menurun (+)
5. Lemas (+)
Pemeriksaan fisik:
1. Keadaan umum lemah
2. Suhu 37,0o C, HR 110x/menit, RR 24x/menit
3. Sikatrik pada abdomen dan daerah posterior telinga
4. Sekret hidung (+) bronkial (+)
5. Hemiparese ektremitas superior sinistra
Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan MCHC, peningkatan neutrofil da
Limfosit. Pemeriksaan urin rutin menunjukkan adanya peningkatan eritrosit. Rongten thorak menunjukka
gambaran bronchitis. USG menunjukkan gambaran cystiis
Inaktif :
- Immunization not carried out because of patient decision for reasons of belief

Kemungkinan penyebab masalah :

- Abdominal pain ec ISK
- Bronchitis
- Immunization not carried out because of patient decision for reasons of belief

- Gross motoric delayed

DA : Hidrocephalus terpasang VP shunt
DE : UMN
DF : Hemiparese sinistra

Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
- Observasi nyeri
b. Rencana penegakan diagnosis
1. Rongen Thorax
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
2. Urin Rutin
3. USG
c. Rencana Terapi
1. Infus RL maintenence
10x100=1000
4x50= 200
IVFD maintenence = 1000+150=1200/24/4= 12,5 tpm 12tpm
2. Inj Cefotaxim 50-100 mg/kgBB/hari x14= 700/hari 350 mg/12jam
3. Inj antalgin 10mg/kgBB/hari x14 =140  150mg/8 jam
4. Paracetamol syr 10-15mg/kgBB/hari x 14= 140mg  1 cth/4 jam k.p. demam
5. Puyer batuk 3x1
Ambroxol 0,5mg/kgBB/hari x 14=7 mg1/5 tab
Salbutamol 0.1mg/kgBB/hari x 14=1,4 mg1mg
Trifed 1mg/kgBB/hari x 14=14 mg1/5 tab
6. Asam valproat 2x 1,5 cc
d. Rencana Diet
1. Kebutuhan kalori
Usia 1-3 tahun : 102kkal/kgBB  102 kkal x 14 = 1428 kkal/hari
2. Kebutuhan protein
Usia 1-3 tahun : 1.23 g/kgBB  1.23g X 14 = 17,22 g/hari
3. Kebutuhan Cairan :
10x100=1000
4x50= 200  1200ml/hari
e. Rencana Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua
- Menjaga higienitas diri dan lingkungan
- Memperhatikan makanan dan minuman yang dikonsumsi
- Istirahat yang cukup
- Meningkatkan asupan nutrisi yang baik kualitasnya, maupun kuantitasnya.

Follow Up

Tanggal SOAP Tatalaksana

Sabtu , S/ Demam (-), batuk (+) , Pilek (+), mual (-), muntah Planning :
13/1/2018 (-), lemas (+), nafsu makan meningkat (+), nyeri perut 1. Infus RL maintenence
10x100=1000
(+), nyeri kepala(-), Diare (-) BAK (+), BAB (-).
4x50= 200
IVFD maintenence =
O/ Vital sign: 1000+200=1200/24/4= 12,5 tpm
T : 37,0°C, HR: 110X/menit, RR: 24X/menit 12tpm
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
KU : Sedang, CM. 2. Inj Cefotaxim 25
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/- Edem palpebra (-/-), mg/kgBB/hari x14= 700/hari 350
Lidah Kotor (-) mg/12jam
3. Inj antalgin 10mg/kgBB X 14
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/-
=140  150mg/8 jam
Cor : BJ I/II reguler
4. Paracetamol syr 10-
Abdomen: Nyeri tekan suprapubik (+) Hepatomegali
15mg/kgBB/hari x 14= 140mg  1
(-) Asites (-)
cth/4 jam k.p. demam
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), patekie (-), 5. Puyer batuk 3x1
Ambroxol 0,5mg/kgBB/hari x
ADP kuat (+)
14=7 mg1/5 tab
Status neurologis : hemiparese sinistra
Salbutamol 0.1mg/kgBB/hari x
A/ Cystitis
14=1,4 mg1mg
Bronchitis
Trifed 1mg/kgBB/hari x 14=14
Gross motoric delayed
DA : Hidrocephalus terpasang VP shunt mg1/5 tab
DE : UMN
DF : Hemiparese sinistra
Immunization not carried out because of patient
decision for reason of belief

Minggu , S/ Demam (-), batuk (+) , Pilek (+), mual (-), muntah (-), Planning :
14/1/2018 lemas (+), nafsu makan meningkat(+), nyeri perut (+), 1. Infus RL maintenence
10x100=1000
nyeri kepala(-), Diare (-) BAK (+), BAB (-) .
4x50= 200
IVFD maintenence =
O/ Vital sign: 1000+150=1200/24/4= 12,5
T : 36,8°C, HR: 112X/menit, RR: 28X/menit tpm 12tpm
2. Inj Cefotaxim 25
KU : Sedang, CM.
mg/kgBB/hari x14= 700/hari
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/- Edem palpebra (-/-),
350 mg/12jam
Lidah Kotor (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/- 3. Inj antalgin 150mg/8 jam
4. Paracetamol syr 10-
Cor : BJ I/II reguler
15mg/kgBB/hari x 14= 140mg
Abdomen: Nyeri tekan suprapubik berkurang.
 1 cth/4 jam k.p. demam
Hepatomegali (-) Asites (-)
5. Puyer batuk 3x1
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), patekie (-), ADP Ambroxol 0,5mg/kgBB/hari x
kuat (+) 14= 7 mg1/5 tab
Salbutamol 0.1mg/kgBB/hari x
Status neurologis : hemiparese sinistra
14=1,4 mg1mg
A/ Cystitis Trifed 1mg/kgBB/hari x 14=14
Bronchitis mg1/5 tab
Gross motoric delayed
DA : Hidrocephalus terpasang VP shunt
DE : LMN
DF : Hemiparese sinistra

Senin, S/ Demam (-), batuk (+) , Pilek (+), mual (-), muntah (-), Planning :
15/1/2018 lemas (-), nafsu makan (+), nyeri perut (-), nyeri kepala(-), 1. Infus RL maintenence
10x100=1000
Diare (-) BAK (+), BAB (-) .
4x50= 200
IVFD maintenence =
O/ Vital sign: 1000+150=1200/24/4= 12,5 tpm
T : 36,8°C, HR: 115X/menit, RR: 30X/menit 12tpm
2. Inj Cefotaxim 25
KU : Sedang, CM.
mg/kgBB/hari x14= 700/hari
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/- Edem palpebra (-/-),
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Lidah Kotor (-) 350 mg/12jam
3. Inj antalgin 150mg/8 jam
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/-
4. Paracetamol syr 10-
Cor : BJ I/II reguler
15mg/kgBB/hari x 14= 140mg
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-)
 1 cth/4 jam k.p. demam
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), patekie (-), ADP 5. Puyer batuk 3x1
Ambroxol 0,5mg/kgBB/hari x
kuat (+)
14=7 mg1/5 tab
Status neurologis : hemiparese sinistra
Salbutamol 0.1mg/kgBB/hari x
A/ Cystitis 14=1,4 mg1mg
Trifed 1mg/kgBB/hari x 14=14
Bronchitis
mg1/5 tab
Konstipasi
6. Microlac supp
Gross motoric delayed
DA : Hidrocephalus terpasang VP shunt
DE : UMN
DF : Hemiparese sinistra
Immunization not carried out because of patient
decision for reason of belief

Selasa , S/ Demam (-), batuk (+)membaik, Pilek (+), mual (-), Obat Pulang :
16/11/2017 muntah (-), lemas (-), nafsu makan (+), nyeri perut (-), 1. Cefixim 5mg/kgBB/hari X
nyeri kepala(-), Diare (-) BAK (+), BAB (-). 14 = 70mg/hari
2. Puyer batuk 3x1
-Ambroxol 0,5mg/kgBB/hari x
O/ Vital sign:
14=7 mg1/5 tab
T : 36,4°C, HR: 100X/menit, RR: 24X/menit
-Salbutamol 0.1mg/kgBB/hari x
KU : Sedang, CM.
14=1,4 mg1mg
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/- Edem palpebra (-/-), -Trifed 1mg/kgBB/hari x 14=14
Lidah Kotor (-) mg1/5 tab
3. Paracetamol syr 10-
Thorax: Paru : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
15mg/kgBB/hari x 14=
Cor : BJ I/II reguler
140mg  1 cth/4 jam k.p.
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-)
demam
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), patekie (-), ADP
kuat (+)
Status neurologis : hemiparese sinistra

A/ Cystitis
Bronchitis
Konstipasi
Gross motoric delayed
DA : Hidrocephalus terpasang VP shunt
DE : UMN
DF : Hemiparese sinistra
Immunization not carried out because of patient
decision for reason of belief

Nama dan tanda tangan Co As

Efi Dian Pramastuti
J 510 170 045

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………….. jam…….. Tanggal…………… jam………
Tanda tangan, Tanda tangan,

( dr.Elvia Maryani Sp.A, M.Sc ) ( dr.Elvia Maryani Sp.A, M.Sc)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 - 0 x -- x x
UNITPENYAKITANAK