FORMULIR PENDAFTARAN PERTANDINGAN BULUTANGKIS

DIES NATALIS KE-57 UNIVERSITAS UDAYANA

A. UMUM
FAKULTAS : Teknik
NAMA MANAJER (*) : Dewa Ketut Wisnu Frediana
NOMOR TELEPON MANAJER : 081339067436
ID LINE MANAJER : kudagoyang12

B. KHUSUS
IDENTITAS PESERTA
*) Stastus Manajer sekaligus Official

NO.
NO NAMA NIM POSISI
PUNGGUNG
1 Dewa Ketut Wisnu Frediana 1805511124 Manajer
2 I Made Wisnu Dwi Nugraha 1805511159
3 I Gede Ngurah Arya Yudistira 1805511031
4 I Wayan Agus Zena Gautama 1805511138
5 Ni Luh Putu Diah Putri Maheswari 1805551110
6 Kadek Ariningsih Mulyawan 1805511093
7 I Nyoman Nayagiri Putra 1805531034
8 Martogi Talenta Simanullang 1705511107
9 I Gusti Ngurah Satya Ariestama 1605551096
Sidemen
10 I Made Bagus Panji Aditya 1504305060

Nama-nama yang tertera dalam formulir pendaftaran peserta merupakan peserta yang
sah dan akan mengikuti segala aturan yang tertera dalam petunjuk pelaksana dan
petunjuk teknis, apabila terbukti melanggar kami bersedia menerima sanksi yang tertera
dalam petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis Dies Natalis ke-57 Universitas
Udayana.

……….,………………..
PENANGGUNG JAWAB
(Manajer Bulutangkis)

(DEWA KETUT WISNU FREDIANA)

*Harap mengisi kembali formulir dengan format di bawah ini
NAMA : Dewa Ketut Wisnu Frediana
NIM :1805511124
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 081339067436

NAMA : I Made Wisnu Dwi Nugraha

NIM : 1805511159
POSISI NO.PUNGGUNG :
:
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 180236139202

NAMA : I Gede Ngurah Arya Yudistira

NIM :1805511031
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 087860925058

NAMA : I Wayan Agus Zena Gautama

NIM : 1805511138
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 081353788460

NAMA : I Gusti Ngurah Satya Ariestama Sidemen

NIM : 1605551096
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 082145008210
NAMA : Ni Luh Putu Diah Putri Maheswari
NIM : 1805551110
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Perempuan
NO. TLP. : 082247971309

NAMA : Kadek Ariningsih Mulyawan

NIM : 1805511093
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Perempuan
NO. TLP. : 089693087512

NAMA : I Nyoman Nayagiri Putra

NIM : 1805531034
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 087846244364

NAMA : Martogi Talenta Simanullang

NIM : 1705511107
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Perempuan
NO. TLP. : 081262937755

NAMA : I Made Bagus Panji Aditya

NIM : 1504305060
POSISI : NO.PUNGGUNG :
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NO. TLP. : 081239157181