ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BESNIATI NABABAN

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak : PT. CHIARA CONSTRUCTION
untuk
dan atas nama
Alamat : Jl. Pintu Air IV No. 66 Komplek Perumahan Politeknik
Negeri Medan, Simalingkar B Medan
Telepon/Fax : 082169324236
Email : besninbbn@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. CHIARA CONSTRUCTION
berdasarkan akta pendirian Nomor 011/CHI/B/2000 tanggal 18 April 2000;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT. CHIARA CONTRUCTION

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Jl. Abdullah Lubis No. 28

Medan

3. No. Telepon : 061-4568940

No. Fax : 0778-462496
E-Mail : chiaraconstruction@gmail.com
Alamat Kantor Cabang : Jl. Jenderal Sudirman No. 10
Batam
No. Telepon : 0778-462496
4.
No. Fax : 0778-462496
E-Mail : chibes28@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: 011/CHI/B/2000
: 18 April 2000
: Junus Tifani Nababan, S.H.
: AHU-02345.AH.28.12.Tahun
2001
: 016/CHI/B/2001
: 28 April 2001
: Janter, S.H.

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 Besniati Nababan 2804980498011 Direktur Utama
2 Reka Novalia Sirait 3574546321809 Sekretaris
3 Parbisukan Boantua 2837797980230 Bendahara

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor180.3/288.5/380.5

b. Tanggal 24 Juni 2002
2. Masa berlaku izin usaha : 28 Juni 2018
Dinas Binamarga Propinsi Sumatera
3. Instansi penerbit :
Utara

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 06/PRT/M/2003

b. Tanggal : 20 Pebruari 2003
2. Masa berlaku : 20 Pebruari 2008
: Lembaga Pengembangan Jasa
3. Instansi penerbit
Konstruksi
4. Kualifikasi : -
5. Klasifikasi : -
6. Subklasifikasi : -
F. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Sertifikat Pengalaman Kerja : a. Nomor : 303/FR/22

b. Tanggal : 22 April 2003
2. Masa berlaku : 22 April 2009
: Dinas Binamarga Propinsi Sumatera
3. Instansi penerbit
Utara

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham PT. CHIARA CONSTRUCTION

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. Pintu Air

Besniati IV No. 66
1 1209288766547808 70%
Nababan Simalingkar
B

Jl. Bunga
Cempaka
Blanter No. 67 Pasar
2 1209238783749012 30%
Sirait 3 Padang
Bulan
Medan

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 86.231.934.4-221.321

b. Bukti Laporan Pajak Tahun

: No. 012 Tanggal 22 Juni 2004
terakhir

H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

No Bukti Setor
Tingkat Pengalaman
Sertifikat Pajak PPH Pasal
Pendidikan/ Kerja sesuai
No Nama Jabatan Kompetensi 1721/1721-I
nomor dan jabatan
Kerja atau No BPJS
tahun Ijazah (tahun)
Ketenagakerjaan
1 2 4 5 6 7 8
S1 Teknik No.
Sipil UI/ Ahli 62010
Samsul 0000932489
1 DN-05 Dd Banguna 6 2132
Bahri 544
1459201/ n Gedung 0000176
2004 9 2009
S1
No.
Arsitektur
62020
Dandy USU/ DN- Ahli 0000941324
2 5 2132
Sindein 04 Dd arsitektur 532
0000226
2783981/
3 2008
2003
S1 Teknik
No.
Listrik
62010
Breinh ITM/ DN- Ahli 0000941313
3 4 2132
ard S 04 Dd Listrik 121
0002998
1086272/
8 2010
2002
 I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10
tahun terakhir)
Tanggal Selesai
Sub Pemberi Tugas/PPK Kontrak Pekerjaan/PHO
Klasifik Ringkasan Berdasarkan
Nama Paket
No. asi Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaa Pekerjaan Alamat/ No /
n Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jl.
Perencanaan Dinas 022/e
Pattimu
Rehabilitas Rehabilit Binam r/342
ra Rp1.000. 20
pembanguna Kota asi Medan arga /2008 3
1 No.22, 000.000, Juli
n Politeknik Medan gedung Selayang Kota 16 Bulan
RT.2/R 00 2008
Negeri B Meda April
W.1,
Medan n 2008
Medan

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Ringkasa Tanggal Selesai

n Pemberi Tugas/PPK Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Paket Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaa Alamat/ No / BA Serah
n Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mulai
Dinas
dari Jl.
Pendidi
Pembangu tahap Sumarso 022/NA Rp4
kan 28
nan penggal Kota no /342/20 00.0 20
dan Septem
1 gedung ian Med Ujung 08 00.0 Agustu
Kebuda ber
serbaguna sampai an No. 44 16 April 00,0 s 2004
yaan 2004
baru tahp Kota 2004 0
Kota
finishin Medan
Medan
g
Pember
sihan
lahan,
penyedi
Dinas
aan alat
Pendidi
berat
kan Jl.
untuk Kota 052/BA Rp2
dan Pdt.J.Wis
mengga Pema /345/20 000. 05
Pelebaran Kebuda mar 10 Mei
2 li tang 10 000. April
Jalan yaan Saragih 2012
tanah, Siant 05 April 000, 2012
Kota Pematan
pengha ar 2010 00
Pemata g Siantar
mparan
ng
sirtu,
Siantar
AC-BC,
base A
dan
base B
 Pembeb
asan
lahan,
pember
sihan Dinas
lahan, Pendidi
Perencana Jl. Citra 072/NA Rp1
penyedi Pula kan 10
an Karya- /347/20 0.00 01
aan u dan Septem
3 pembangu Dormito 09 0.00 Juni
SDM Bata Kebuda ber
nan jalan ri 1 Juni 0.00 2017
dan m yaan 2017
Tol Batam 2011 0,00
SDA Kota
untuk Batam
pelaksa
naan
pekerja
n
Yang Jl.
direhab Pangera
hanya n
Dinas
Rehabilitas sebagia Diponeg
Pendidi
i n oro No. 080/NA Rp2
kan 02
Gedung ruanga Kota 30, /352/20 00.0 04
dan Nopem
4 kantor n, Med Madras 12 00.0 Desemb
Kebuda ber
Gubernur mungki an Hulu, 02 Juli 00,0 er 2006
yaan 2006
Sumatera n Kec. 2006 0
Kota
Utara setelah Medan
Medan
itu baru Polonia,
di cat Kota
kembali Medan.

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)

Pemberi Tugas/PPK Kontrak Progres Terakhir

Klasifikasi/S
No Nama Paket ub Lokas
. Pekerjaan Klasifikasi i Alamat Kontrak Prestasi
Pekerjaan Nama / No / Tanggal Nilai (rencana) Kerja
Telepon % %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

380/687.1/
Pengawasan Arsitektur Jl. 365.1.1/200
pembangunan Desain Drs. Sudirm 4 Rp2.245.
Med
1 dan rehabilitasi dan Nikolas, an no. 20 656,000, 90% 90%
an
Hotel J.W Mari administr Msi 66 Nopember 00
Hatt asi Medan 2017
Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : 011
Tanggal : 11 Maret 2019
Nama Auditor : Agustina Rumata Nababan
Kekayaan Bersih : Rp510.000.000,00

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 11 Maret 2019

PT. CHIARA CONSTRUCTION

Besniati Nababan
Direktur Utama