Siki

Dukungan Mobilisasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
Tindakan
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalammeningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur,
duduk di tempat tidur, pindah daritempat tidurke kursi )
Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G.(2016). Kozier & Erbs Fundamentals of Nursing (10th
ed.). USA : Pearson Education.
Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing Client Care
Across The Life Span. (8th ed.). Philadelphia : F. A. Davis Company.
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK : The
Royal Marsden NHS Foundation Trust.
Perry, A.g. & Potter, P. A.(2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louid : Mosby
Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas,L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing
(3rd ed.). Philadelphia : F. A. Davis Company
Dukungan Perawatan Diri
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, privasi)

 Siapkan keperluan pribadi ( mis, parfum, sikat gigi dan sbun mandi)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Referensi
Elsevier
Dukungan Perawatan Diri BAB/ BAK
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

 Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
 Buka pakaian yang dipelukan untuk memudahkan eliminasi

 Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/ urinal secara konsisten
 Jaga privasi selama eliminasi
 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
 Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
 Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
 Sediakan alat bantu (mis, kateter eksternal, urinal), jika perlu
Edukasi
 Anjurkan BAK/BAB secara rutin

 Anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika perlu
Referensi
Elsevier
Dukungan Perawatan Diri Berpakaian
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
Terapeutik
 Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau

 Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
 Fasilitasi berhias (mis, menyisir rambut, merapikan kumis/jenggot)
 Jaga privasi selama berpakaian
 Tawarkan untuk laundry,jika perlu
 Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
 Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih, jika perlu

 Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
Referensi
Elsevier
Dukungan ventilasi
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernafasan spontan untuk memaksimalkan

pertukaran gas di paru-paru
Tindakan
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi ( mias frekuensi dan kedalaman nafas,
penggunaan otor bantu nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
 Pertahamkan kepatenan jalan nafas

 Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ( mis nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreathing)
 Gunakan bag-valve mask,jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam

 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pembeian bronkhodilator, jika perlu
Referensi
Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York :
McGraw-Hill Education.
Elsevier
Edukasi Dehidrasi
Definisi
Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
 Persiapkan materi, media, alat dan formulir balans cairan

 Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi

 Anjurkan tidak hanya minum saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas
verat
 Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis
semangka dan pepaya)
 Ajarkan cara pemberian oralit, ,jika perlu
 Ajarkan menilai status hidrasi berdasarkan warna urine
Referensi
Elsevier
Edukasi Latihan Fisik
Definisi
Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran

kesehatan
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga

 Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
 Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
 Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
 Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
 Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen
selama latihan fisik
Referensi
Elsevier
Edukasi Manajemen Demam
Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih normal
Tindakan
Observasi
 Idnetifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik

Edukasi
 Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernapasan dan tekanan darah pasien.
 Ajarkan cara memberikan kompres hangat
 Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan
 Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat
 Anjurkan intake yang adekuat
 Ajarkan cara memonitor intake dan output cairan
 Anjurkan pemberian analgetik, , jika perlu
Referensi
Elsevier
Edukasi Manajemen Nyeri
Definisi
Mengajarkan pengelolaan manajemen nyeri
Tindakan
Observasi
Terapeutik

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Referensi
Elsevier
Edukasi Mobilisasi
Definisi
Mengajarkan perilaku untuk meningkatkan rentang ferak, kekuatan otot dan kemampuan
bergerak
Tindakan
Observasi

 Identifikasi indikasi dan kontraindikasi mobilisasi
 Monitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilisais
Terapeutik
 Persiapkan materi, media, dan alat-alat seperti bantal, gait belt

 Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
Edukasi
 Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan kontraindikasi mobilisasi serta dampak

imobilisasi
 Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentang
gerak)
 Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur ( mismekanika tubuh, posisips
digeser kearah berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan,teknik-teknik
memiringkan,penempatan posisi bantal sebagai penyangga
 Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis gerakan dilakukan dengan perlahan
dimulai dari kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian sesuai rentang
geraknormal, cara melatih rentang gerak pada sisi ekstremitasyg parese dengan
menggunakan ekstremitas yang normal, frekuensi tiap gerakan)
 Anjurkan pasien/keluarga mendemonstrasikan mobilisasi miring kanan/kiri/latihan
rentang gerak sesuai yang telah didemonstrasikan
Referensi
Barclay, Ripat& Mayo (2015). Factors describing community ambulation after stroke; a
mixed-methods study. Clinical Rehabilitation, 29(5), 509-521.
Bodilsen et al (2016) Prediction of Mobility Limitations after Hospitalization in Older

Medical Patients by Simple Measures of Physical Obtained at Admission to the Emergency
Department. Plos One.
Pamela Lynn, Marilee LeBon BA (2010). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing
Skills A Nursing Process Approach (3rd ed.). USA : Lippincott Williams & Wilkins.
Edukasi Pencegahan Jatuh
Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera
Tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan kognitif dan fisik yang memungkinkan jatuh

 Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap resiko
jatuh
Terapeutik
 Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan

pencegahan risiko jatuh di rumah sakit maupun di rumah
 Jadwalkan waktu yang tepat memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien/keluarga
Edukasi
 Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan faktor yang berkontribusi terhadap risiko jatuh
dan cara mengurangi semua faktor risiko
 Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan , cara berjalan, dan keseimbangan
 Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit
 Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencegah jatuh seperti tongkat, walker
ataupun kruk
 Jelaskan pentingnya handrail pada tangga, kamarmandi, dan area jalan di rumah
 Anjurkan menghindari objek yang membuat anak-anak dapat memanjat(mis lemari,
tangga, kursi tinggi)
 Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan rumah
Referensi
Harrison. (2017). Fall Prevention Program in the Community: A Nurse Practitioner’s

Contribution. The Journal for Nurse Practitioners, 13,8.
Murray, V, E. (2014) Implementing a Pediatric Fall Prevention policy and Program. Pediatric
Nursing, 42(5).
Elsevier
Edukasi Pengukuran Respirasi
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi
Tindakan
Observasi
Terapeutik

 Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

 Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat
benapas
 Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung
selama 60 detik respirasi tidak teratur
Referensi
Elsevier
Edukasi Pengukuran Tekanan Darah
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah
Tindakan
Observasi
Terapeutik

 Dokumentasikan hasil pengukuran tekanan darah yang didapat
Edukasi
 Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan

 Anjurkan tidak merokok atau minum kafein setidaknya 30 menit
 Ajarkan memilih posisi pengukuran ( mis berbaring atau duduk)
 Ajarkan memasang manset dilengan atas
 Ajarkan mengembangkan manset
 Ajarkan mengempiskan manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik
 Ajarkan cara menentukan tekanan darah sistolik dan diastolik
 Indormasikan hasil pengukuran tekanan darah
Referensi
Skills A Nursing Process Approach (3rd ed.). USA : Lippincott Williams & Wilkins.
Elsevier
Edukasi Teknik Napas
Definisi
Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan

ketidaknyamanan
Tindakan
Observasi
Terapeutik

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

 Jelaskan prosedurteknik napas
 Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis duduk atau berbaring)
 Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
 Anjarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
 Anjarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara dengan mulut
mencucu secara perlahan
 Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
Referensi
Elsevier
Rickard, B. Dunn, D.J., Brouch V.M. (2015). Breathing Techniques Associated with
Improved Health Outcomes. Virginia Henderson Global Nursing 2-Repository.
Zolman, Catherine., Vickers, Andrew., Richardson, Janet (2008). ABC of Complementary

Medicine, 2nd Ed. Wiley_Blackwell Publication.
Edukasi Terapi Cairan
Definisi
Memberikan informasi kepada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh
Tindakan
Observasi
Terapeutik

Edukasi
 Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh

 Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
 Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
 Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan
 Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis CO,
MAP, PP, SBV,) , jika tersedia
 Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri
 Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
 Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik
Referensi
Bridges, Elizabeth. (2013) Using Functional Hemodynamic Indicator to Guide Fluid

Therapy. AJN, 113, 5.
Crawford, Ann., Harris, Helena (2011). IV Fluid : What Nurses need to know. Lippincott
Williams & Wilkins.
Elsevier
Edukasi Terapi Darah
Definisi
Mengajarkan keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah
Tindakan
Observasi
Terapeutik

Edukasi
 Jelaskan indikasi, dan kontraindikasi terapi darah

 Jelaskanprosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
 Ajarkan cara memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah
Referensi
Aulbach, R. K. (2013). Nurses Practices with Blood Transfusiona in Medical-Surgical

Patients care Units of Acure U.S Hospitals The State of the Science. Texas Womans
University
Austin, L. P. (2011). The Nurse’s Knowledge of Blood Concervation as a Part of Blood

Management. Gamer-Webb University.
Edukasi Termoregulasi
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas,

mendapatkan panas dan kehilangan panas
Tindakan
Observasi
Terapeutik

Edukasi
 Ajarkan kompres hangat jika demam

 Ajarkan pengukuran suhu
 Ajarkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
 Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
 Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
 Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
 Anjurkan memperbanyak minum
 Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
 Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, , sesuai indikasi
 Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
Referensi
Elsevier
Ekstubasi Selang Endotrakheal
Definisi
Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut
Tindakan
Observasi
 Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)

 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Monitor adanya kesulitan bernapas (mis sesak napas, penggunaan otot bantu napas)
 Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara
Terapeutik
 Posisikan pasien terlentang

 Berikan oksigenasi pada selang endotrakheal sekitar 6L/menit, atau sesuai
kebutuhan
 Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, , jika perlu
 Pastikan pola napas reguler
 Kempiskan balon endotrakheal
 Lepaskan selangendotrakheal
 Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, , sesuai indikasi
Edukasi
 Anjurkan batuk dan menarik napas dalam
Referensi
Derr,P., McEvoy, M., &Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8THed.). USA : Jones
& Barlett Learning.
Elsevier
Fisioterapi Dada
Definisi
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi , getaran, dan drainase postural
Tindakan
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis hipersekresi sputum, sputum

kental dan tertahan, tirah baring lama)
 Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis eksaserbasi PPOK akut, pneumonia
tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)
 Monitor status penapasan (mis kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman
napas)
 Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
 Monitor jumlah dan karakter sputum
 Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
 Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum
 Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
 Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
 Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tanganrata bersamaan ekspirasi melalui mulut
 Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
 Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang
rusuk yang patah
 Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret,, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada

 Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
 Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi
Referensi
Elsevier
Insersi Jalan Napas Buatan
Definisi
Melakukan pemasangan saluran napas buatan
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas buatan

 Monitor komplikasi selama prosedur tindakan dilakukan
 Monitor gerakan dinding dada yang sistematis
 Monitor saturasi oksigen (SpO2) dengan oksimetri
 Monitor status pernapasan, jika perlu
Terapeutik
 Gunakan alat pelindung diri(APD) misalnya, sarung tanga, kacamata, dan masker,
sesuai kebutuhan
 Atur posisi terlentang dan kepala ekstensi
 Lakukan penghisapan pada daerah mulut da orofaring, jika perlu
 Pilih jenis jalan napas buatan sesuai dengan tujuan dan kondisi pasien
 Masukkan oro/nasopharingeal airway sampai ke dasra lidah atau laryngeal mask
airway(LMA) atau esophagus obturator airway(EOA)
 Lakukan fiksasi jalan napas dengan plester
 Auskultasi suara napas secara bilateral sebelum menggembungkan manset
 Fasilitasi pemasangan selang endotrakheal dengan menyiapkan peralatan intubasi
 Kembangkan manset endotrakheal/trakheostomi
 Posisikan pasien sesuai kebutuhan
 Lakukan hiperoksigenasi dengan 100% oksigen selama 3-5 menit, jika perlu
 Auskultasi dada setelah intubasi
 Stabilkan selang endotrakheal/trakheostomidengan plester
 Tandai selang endotrakheal pada posisi bibir atau hidung, dengan menggunakan
tanda sentimeter pada ETT
 Lakukan verifikasi penempatan tabung dengan radiografi dada, pastikan kanulasi
trakea 2-4 cm diatas karina
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi memilih ukuran dan jenis selang endotrakheal (ET) atau

selangtrakheostomi yang tepat
Referensi
Cole, E. (2009). Trauma Care,Essential Clinical Skills for Nurses. UK: Wiley-Blackwell.
& Barlett Learning.
ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (8THed). Usa: Sauders Elservier.
Graves, i., & Porter , K. (2007). Oxfoed Handbook of Pre-Hospital Cre. New YORK: Oxford
University Press.
Kateterisasi Urine
Definisi
Memasukan selang kateter urine ke dalam kandung kemih
Tindakan
Observasi
 Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih)
Terapeutik
 Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan

 Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (ubtuk
wanita) dan supine (untuk laki-laki)
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perinealatau preposium dengan cairan NaCl atau aquades
 Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
 Sambungkan kateter urine dengan urine bag
 Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 Pastikan kantong urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

 Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Referensi
Evans & Godfrey (2000). Bladder Washout In The Manegement of Long Term Ctheters.
British Journal of Nursing, 9, 14,900.
Gould, D. (2015). Preventing catheter-associated urinary tract infection. Nursing Standard

(2014+), 30(10),50. Doi:http://dx.doi.org/10.7748/ns.30.10.50.s48.
Holroyd (2017). A new solution for indwelling catheter encrustation and blockage.
JCN,31(1):48-58
Jeong, I,. Park, S., Jeong, J. S., Choi, Y. S., Lee, Y. S., & Park, Y. M. (2010). Comparison of
catheter-associated urinary tract infection rates by perineal care agents in intensive care units.
Asian Nursing Research,4(3), 142-150.doi:http://dx.doi.org/10.1016/S1976-1317(10)60014-
X.
Potter & perry (2015). Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8th ed). St.
Louis:Mosby.
Kompres Panas
Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri, spasme otot
dan mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan panas.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kontraindikasi kompres panas ( mis penurunan sensasi, penurunan

sirkulasi)
 Identifikasikondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
 Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat ( mis kantong plastik tahan
air, botol air panas, bantalan pemanas listrik)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres panas dengan kain pelindung,, jika perlu
 Lakukan kompres panas pada daerah yang cedera
 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
 Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas

 Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas
Referensi
ed.). USA : Pearson Education
Elsevier
Latihan Batuk Efektif
Definisi
Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan
laring, trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk

 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan, mis jumlah dan karakteristik
Terapeutik
 Atur posisi semi-fowler atau fowler

 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi

 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik naps dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Referensi
Royal Marsden NHS Foundation Trust
Elsevier
Manajemen Akses Vena Sentral
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral
Tindakan
Observasi
 Identifikasiindikasi pemasangan akses vena sentral
Terapeutik
 Pasang gown steril

 Pasang sarung tangan steril
 Pastikan jarum tidak tersumbat
 Sambungkan tree-way ke semua port kateter
 Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline
 Atur posisi terlentang
 Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
 Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
 Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari sternokleidomastoid, lateral arteri
karotis
 Lakukan anestesi lokal
 Masukkan jarum yang terpasang pada syringe kosong, ke bagian tengah dari segitiga
yang terbentuk oleh dua ujung bawah otot sternokleidomastoid dan klavikula
 Pastikan jarum masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri
karotis
 Insersi dan lakukan aspirasi
 Kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan chest xray untuk memastikan posisi kateter
Referensi
& Barlett Learning.
ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (8THed). Usa: Sauders Elservier.
Manajemen Aritmia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang

berpotensi mengganggu hemodinamik atau mengancam nyawa
Tindakan
Observasi
 Periksa onset dan pemicu aritmia

 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, faktor pencetus dan faktor pereda)
 Monitor responhemodinamik akibataritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
 Berikan lingkungan yang tenang

 Pasang jalan napas buatan ( OPA, NPA, LMA, ETT), jika perlu
 Pasang akses intravena
 Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat
memperpanjang interval QT
 Lakukan manuver valsava
 Lakukan massase karotis unilateral
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD( Implantable Cardioverter Defibrilator)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 Kolaborasipemberiankardioversi, jika perlu
 Kolaborasipemberiandefibrilasi, jika perlu
Referensi
Manajemen Asam-Basa
Definisi
Mengidentifikasi, mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-

basa
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa

 Monitor frekuensi dan kedalaman napas
 Monitor status neurologis (mis. Tingkat kesadaran, status mental)
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Monitor perubahan PH, PaCO2 dan HCO3
Terapeutik
 Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD

Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya ketidakseimbangan asam-basa
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
Referensi
Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Metabolik
Definisi
Mengidentifikasi, mengelola kondisi darah basa akibat tingginya bikarbonat
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik ( mis. Kehilangan asam lambung

( muntah, suction lambung), terapi diuretik jangka panjang, pemberian NaHCO 3
berlebihan, hiperkalsemia)
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor dampak susuan syaraf pusat (mis, konfusi, stupor, kejang, koma, refleks
hiperaktif)
 Monitor dampak pernapasan (mis, hipoventilasi, bronkospasme)
 Monitor dampak kardiovaskuler ( mis, aritmia, kontraktilitas menurun, penurunan
curah jantung)
 Monitor dampak saluran pencernaan ( mis, mual, muntah, diare)
 Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas

 Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
 Pertahankan akses intravena
 Berikan cairan intravena, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis metabolik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi hipokalemia ( mis NaCl dan KCL)
Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Respiratorik
Definisi
Mengidentifikasi, mengelola kondisi darah basa akibat rendahnya tekanan parsial

karbondioksida
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik ( mis.hiperventilasi, ansietas,

ketakutan, nyeri, tumor otak, overventilasi mekanik)
 Monitor terjadinya hiperventilasi
 Monitor gejala perburukan (mis. Periode apneu, peningkatan ansietas, peningkatan
denyut nadi, sakit kepala, diaforesis, penglihatan kabur, hiperrefleksia, mulut kering)
 Monitor dampak susuan syaraf pusat (mis, parestesia, kejang)
 Monitor dampak kardiovaskuler ( mis, aritmia, hiperventilasi , penurunan curah
jantung)
 Monitor dampak saluran pencernaan ( mis, nafsu makan menurun, mual, muntah)
Terapeutik

 Anjurkan istirahat di tempat tidur, jika perlu
 Pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
 Berikan oksigenasi dengan sungkup rebreathing
 Hindari koreksi PCO2 dalam waktu terlalu cepat karena dapa terjadi asidosis
metabolik
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis respiratorik

 Ajarkan latihan napas
 Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedatif, jika perlu

 Kolaborasi pemberian anti depresan, jika perlu
Manajemen Asam-Basa : Asidosis Metabolik
Definisi
Mengidentifikasi, mengelola kondisi darah basa akibat rendahnya bikarbonat

Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( mis. Diabetes melitus, GGA,

GGK, diare berat, alkoholisme, kelaparan, overdosis salisilat, fistula pancreas)
 Monitor dampak susuan syaraf pusat (mis, kejang, koma, sakit kepala, gelisah, defisit
mental)
 Monitor dampak pernapasan (mis,hipotensi, hipoksia, aritmia, kusmaul)
 Monitor dampak saluran pencernaan ( mis, nafsu makan menurun, mual, muntah,
diare)
Terapeutik

 Atur posisi semi Fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
 Pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis metabolik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu
Manajemen Asam-Basa : Asidosis Respiratorik
Definisi
Mengidentifikasi, mengelola kondisi darah basa akibat tingginya tekanan parsial

karbondioksida
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya asidosis respiratorik ( mis.PPOK, asma, cedera

kepala, edemaparu, pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan
napas, depresi pernapasan, depresi SSP, trauma dada, gagal jantung)
 Monitor terjadinya hipoventilasi
 Monitor penggunaan otot bantu napas
 Monitor CRT
 Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis barrel chest, penggunaan
otot bantu napas, clubbing nails)
 Monitor dampak susuan syaraf pusat (mis penurunan kesadaran, konfusi)
 Monitor adanya komplikasi
Terapeutik

 Berikan oksigenasi dengan aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik ( PPOK)
 Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karena dapa terjadi alkalosis
metabolik
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik

 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan latihan pernapasan
 Anjurkan menurunkan berat badan, jika obesitas
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu
Manajemen Asma
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola obstruksi aliran udara yg akibat reaksi alergi atau
hipersensitifitas jalan napas yg menyebabkan bronkospasme
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala hipoksia
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Berikan posisi semi fowler

 Pasang oksimetri nadi
 Lakukan penghisapan lendir, jikaperlu
 Berikan oksigen 6-15 L vi sungkup untuk mempertahankan SpO2 > 90%
 Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan hidrasi
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD
Edukasi
 Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen

 Anjurkan bernapas lambat dan dalam
 Ajarkan teknik pursued-lip breathing
 Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

 Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator( mis
prednisolone, methylprednisole, aminophyline)
Referensi
Manajemen Cairan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat

ketidakseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
 Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis hematokri, Na, K, Cl, berat jenis urine,
BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jia perlu
Edukasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Referensi
Manajemen Defibrilasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode asinkron ke jantung
melalui elektroda yang ditempatkan pada permukaan dada
Tindakan
Observasi
 Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
 Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrilator slap

 Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
 Pasang monitor EKG
 Pastikan irama EKG henti jantung ( VF atau VT tanpa nadi)
 Atur jumlah energi dengan metod asynchronized (360 joule utk monofasik dan 120-
200 joule untuk bifasik)
 Angkat paddle dari mesindan oleskan paddle dengan jelly
 Tempelkan paddle sternum kanan pada sisi kanan sternum di bawah klavikula dan
paddle apeks kiri pada garis midaksilaris setinggi elektroda V6
 Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau tombol charge pada
mesin defibrilator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai
 Hentikan RJP saat defibrilator siap
 Teriak bahwa defibrilator telah siap
 Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan
 Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul
pada monitor setelah pemberian defibrilasi
 Lanjut RJP sampai 2 menit
Referensi
Manajemen Demam
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital

 Monitor komplikasi akibat demam ( mis kejang)
Terapeutik
 Tutupi badan dengan selimut atau pakaian yang tepat

 Lakukan tepid sponge, jika perlu
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

 Kolaborasi pemberian antipiretik , jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik , jika perlu
Referensi
Manajemen Elektrolit
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakseimbangan kadar elektrolit serum
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit

 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan kadar elektrolit
 Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
 Berikan cairan, jika perlu

 Berikan diet yang tepat
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet, jika perlu
 Pasang akses intravena , jika perlu
Edukasi
 Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan kadar elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis oral, NGT, IV) sesuai indikasi
Referensi
Manajemen Elektrolit Hiperkalemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis peka rangsang, gelisah,
mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel)
 Identifikasi penyebab hiperkalemia (mis pemberian kalium parenteral cepat atau
berlebih, asidosis, katabolisme sel)
 Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
 Monitor irama jantung, frekuensi jantung dan EKG
Terapeutik
 Ambil spesimen darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium

 Berikan diet rendah kalium
Edukasi
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet rendah kalium, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi eliminasi kalium

 Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi
 Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi
Referensi
Manajemen Elektrolit Hiperkalsemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar kalsium serum >10,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalsium

 Monitor fungsi renal
 Monitor adanya keracunan digitalis
 Monitor gejala hiperkalsemia (mis urine berlebihan, haus berlebihan, kelemahan
otot, kelemahan koordinasi, anoreksia, mual, kram abdomen, obstipasi, konfusi)
 Monitor gejala psikososial ( mis konfusi, kelemahan memori, bicara pelo, letargi,
koma, depresi)
 Monitor gejala kardiovaskuler ( mis disritia, sinus bradikardi, blok jantung, hipertensi,
henti jantung)
 Monitor gejala pencernaan ( mis anoreksia, mual, muntah, konstipasi, nyeri
abdomen)
 Monitor gejala neuromuskuler (mis kelemahan, parestesia, myalgia, sakit kepala)
 Monitor adanya nyeri tulang
 Monitor adanya ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor adanya indikasi batu ginjal (mis nyeri terus menerus, mual, muntah,
hematuria
Terapeutik
 Hindari pemberian vitamin D

 Hindari konsumsi makanan yang mengandung kalsium ( mis makanan kemasan,
hidangan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen
Edukasi
 Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan

 Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang
Kolaborasi
 Kolaborasi obat-obatan untuk mengatasi hiperkalsemia, jika perlu
Referensi
Manajemen Elektrolit Hipernatremia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis haus, demam, mual,
muntah, takikardia, letargi, konfusi, kejang)
 Identifikasi penyebab hipernatremia (mis pemberian kalium parenteral cepat atau
berlebih, asidosis, katabolisme sel)
 Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis ortopnea, dispnea, edema)
 Monitor kadar natrium serum
Terapeutik
 Berikan diet rendah natrium

 Hitung defisit cairan dengan rumus = 4mLxBBx (Na saat ini-Na target)
 Berikan cairan oral oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlahdefisit
cairan
 Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral
Edukasi
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet rendah natrium, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jqm
Referensi
Manajemen Elektrolit Hipokalemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalium serum <5,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (mis kelemahan otot,
kelelahan, parestesia, penurunan refleks)
 Identifikasi penyebab hipokalemia (mis diare muntah, diuretik, dialisis, peningkatan
insulin)
 Monitor irama jantung, frekuensi jantung dan EKG
 Monitor tanda dan gejala gagal napas
 Monitor kadar kalium
 Monitor akses intravena terhadap plebitis dan infiltrasi
Terapeutik
 Pasang monitor jantung

 Berikan suplemen kalium, jika perlu
 Hindari pemberian KCL hingga hauaran urine <0,5 mL/KgBB/jam
 Hindari pemberian kalium secara intramuskuler
 Hindari pemberian kalium secara bolus
Edukasi
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet tinggi kalium, jika perlu
(pisang, tomat, coklat)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian KCL oral (40-80 mEq/hari pada hipokalemia ringan dan sedang
(3-3,5 mEq/L) , sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian KCL intravena (10-20 mEq dalam100 ml NaCl) selama 1 jam
pada hipokalemia berat (3-3,5 mEq/L) , sesuai indikasi
Referensi
Manajemen Elektrolit Hipokalsemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalsium serum <8,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi gejala klinis ( mis kejang)

 Identifikasi penyebab penurunan kadar kalsium ( mis osteoporosis)
 Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab penurunan kalsium ( mis diuretik,
kafein)
 Monitor penurunan kadar kalsium
 Monitor efek samping dari pemberian kalsium ( mis keracunan digitalis, bradikardia,
tromboplebitis)
 Monitor gejala kardiovaskuler ( mis penurunan curah jantung)
 Monitor gejala pencernaan ( mis mual, muntah, konstipasi, nyeri abdomen)
 Monitor gejala kulit (mishiperpigmentasi)
Terapeutik
 Berikan asupan vitamin D yang adekuat

 Pertahankan akses intravena , jika perlu
Edukasi
 Anjurkan meningkatkan asupan kalsium
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu
Referensi
Manajemen Elektrolit Hiponatremia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar natrium serum <135 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar natrium (mis letargi, kejang)
 Identifikasi penyebab hiponatremia (mis diare, muntah, gagal jantung)
 Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan(mis ortopnea,
dispnea, edema)
 Monitor kadar natrium serum
 Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
Terapeutik

 Hitung kebutuhan natrium dengan rumus = 0,6xBBx (Na saat ini-Na target)
 Lakukan restriksi cairan
 Berikan cairan NaCl hipertonis (3-5%)
 Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam 24 jam
Edukasi
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet tinggi natrium, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diit tinggi natrium, jika perlu

 Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik
Referensi
Manajemen Hiperglikemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar gula darah diatas normal
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat( mis penyakit
kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ostostatik dan
frekuensi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral

 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada dan
memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Anjurkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes ( mis penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium , jika perlu
Referensi
Manajemen Hipertermia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia ( dehidrasi, terpapar lingkungan panas,

penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitorkadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin

 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis selimut hipotermia, atau kompres dingin di dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena jika perlu
Referensi
Manajemen Hipovolemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menururn, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis NaCl, RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis ( mis glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid ( mis Albumin, Plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Jalan Napas
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chen-lift (jaw-thrust jika
curigatrauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Referensi
Manajemen Jalan Napas Buatan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi.
Tindakan
Observasi
 Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama mengubah posisi

 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
 Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
 Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift

 Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit
 Cegah ETT terlipat (kinking)
 Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah
penghisapan
 Berikan volume pre-oksigenisasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume
tidal
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (secara
berkala/rutin)
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
 Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi, kasa, pelembab bibir)
 Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi
 Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas
buatan
Kolaborasi
 Kkolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
Referensi
Manajemen Medikasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan agen farmakologis sesuai dengan program

pengobatan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penggunaan obat sesuai resep

 Identifikasi masa kadaluarsa obat
 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan
 Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
 Monitor tanda dan gejala keracunan obat
 Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin), jika perlu
 Minitor kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
 Fasilitas perubahan program pengobatan, jika perlu

 Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan tertulis
 Fasilitas pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute dan
waktu pemberian)
 Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek samping, jika terjadi
 Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek sampingobat
Referensi
Manajemen Mual
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelolaperasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung
yang dapat menyebabkan muntah.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi pengalaman mual

 Identifikasi isyarat nenverbal ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan mereka
yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitasw hidup (mis. Nafsu makan, aktifitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
 Monitor mual (mis. frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
 Monitor asupan nutrisi
Terapeutik
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab keadaan penyebab mual (mis.
kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan istirat dan tidur yang cukup

 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Referensi
Manajemen Muntah
Definisi
Mengidentifikasi mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah, waktu,

frekuensi dan durasi)
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disukai, tidak disukai, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara, dan
stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkukan atau
menundukan kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah

 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengeloila muntah (mis.
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Referensi
Manajemen Perdarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
Referensi

Siki

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Siki

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dukungan Mobilisasi

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, privasi)

 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

 Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

 Buka pakaian yang dipelukan untuk memudahkan eliminasi

 Anjurkan BAK/BAB secara rutin

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias

 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias

 Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau

 Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih, jika perlu

Memfasilitasi dalam mempertahankan pernafasan spontan untuk memaksimalkan

 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

 Pertahamkan kepatenan jalan nafas

 Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam

 Kolaborasi pembeian bronkhodilator, jika perlu

Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan

 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

 Persiapkan materi, media, alat dan formulir balans cairan

 Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi

Edukasi Latihan Fisik

Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga

Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih normal

 Idnetifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Mengajarkan pengelolaan manajemen nyeri

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Persiapkan materi, media, dan alat-alat seperti bantal, gait belt

 Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan kontraindikasi mobilisasi serta dampak

Bodilsen et al (2016) Prediction of Mobility Limitations after Hospitalization in Older

Edukasi Pencegahan Jatuh

Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera

 Identifikasi gangguan kognitif dan fisik yang memungkinkan jatuh

 Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan

Harrison. (2017). Fall Prevention Program in the Community: A Nurse Practitioner’s

Edukasi Pengukuran Respirasi

Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

Edukasi Pengukuran Tekanan Darah

Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan

Edukasi Teknik Napas

Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

Zolman, Catherine., Vickers, Andrew., Richardson, Janet (2008). ABC of Complementary

Edukasi Terapi Cairan

Memberikan informasi kepada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi