PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.M. ASHARI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Cipto Mulyono, S. Kep.
NIP : NIP.19610626 1298511 1 001
Tempat/Tanggal lahir :Pemalang, 26 Juni 1961
Menerangkan bahwa :
Nama :Puji Emilia, S. Kep
NIRA :332270052492
Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat/Tanggal lahir :Pemalang/06 Mei 1982
Ruangan/Unit :ICU
Komisariat PPNI :RSUD Dr. M Ashari Kab. Pemalang

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan tahun .....

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Pemalang , 10 Mei 2015

Kepala seksi keperawatan
RSUD Dr. M.Ashari Pemalang

H. Cipto Mulyono, S. Kep.

NIP.19610626 1298511 1 001

Jalan Gatot Subroto No.41 Pemalang Propinsi Jawa Tengah, 52319

Telp. (0284) 321614, Fax (0284) 323664