PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS .................
Alamat : ....................................................................................
Telp. ............................., Website:..........................................
e-mail : .....................................................

SURAT PERINTAH TUGAS

No : ........ / ........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : Menjadi peserta pada kegiatan ..........................

Biaya kegiatantersebut di atas dibebankan pada Anggaran : ...............................

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Yogyakarta, ...........................
Kepala Puskesmas...............

(nama)
NIP. ................................