MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM

STATUS INSTITUSI TERAKREDITASI B
Kampus I : Jln. K.H. Ahmad Dahlan No. 1 Telp. (0370) 633723 Fax. (0370) 641906 Kotak Pos No. 108 Mataram
website : http://www.ummat.ac.id. e-mail: um.mataram@ummat.ac.id.
Kampus II : Jln. Raya Praya – Mantang KM 5,5 Telp. (0370) 6610120, Penaban Praya
Nusa Tenggara Barat

“FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KM3”

Pas Foto
3x4
Berjilbab/Peci
No. Pendaftaran: (diisi panitia)

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
No HP/WA : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Asal Sekolah (Ponpes,Aliyah, SMA, SMK) :______________________________________________
Jumlah Hafalan Al-Qur’an :_______________________________________________
Bahasa Asing Yang Pernah Dipelajari :_______________________________________________
Kemampuan Baca Kitab Klasik : ( ) Bisa ( ) Belum Bisa
Pengalaman Organisasi : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
_______________________________________________

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mendaftarkan diri dalam Program Beasiswa Kaderisasi
Muballig Mahasiswa Muhammadiyah (KM3) dan bersedia mengikuti segala proses seleksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mataram,_____________________

Hormat Saya,

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)