TB.

01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn.RANGGAU No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : BAUN BANGO No Reg.TB.03 Faskes : ……………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 62060101420001

Alamat Lengkap PMO : …………………………………………………………………… Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L √ P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur :6 7 tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Blan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 07 – 12- 2016 128 3+ 47
inguinal 2 31– 01 - 2017 015 Neg 48
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ______________________________________________________________________________
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ______________________________________________________________________________
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ______________________________________________________________________________
Sebutkan …………………………….. 4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Ny. MANIE No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : TALIAN KERENG No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ……….……………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6206024208670002

Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 22 – 12 -2016 131 3+ 70
inguinal 2 08 – 02- 2017 022 Neg 71
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn. F. MARAUO No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN BARU No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. TARA HANYI No.Telp/HP : .......……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6206021205520002

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN BARU Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 03 – 01- 2017 001 1+ 58
inguinal 2 23 – 02- 2017 026 Neg 59
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Nama pasien : Ny. FINA No.Telp/HP : …..……………….. Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Alamat Lengkap : TEWANG TAMPANG Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6206115505880001
Nama PMO : Tn. IRIANTO No.Telp/HP : …………………….
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Alamat Lengkap PMO : TEWANG TAMPANG Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan
Berat Badan : kg Tinggi badan : cm Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up

Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan √ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Nama Faskes : ……………………………………..
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Alamat Faskes : ……………………………………..
Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Skoring TB Anak
Paramotor 0 1 2 3 Skor Provinsi : …………………………………….
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+)
Jelas Keluarga,BTA . Kader Lain – lain
(-)/BTA tidak
jelas/BTA tidak Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
tahu Lain – lain Penyakit
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm
pada ,
Immunokompromais Sebutkan……………………….. Paru Extra Paru
√
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk -
BB/U<80% atau Lokasi : ………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Demam yang - ≥ 2 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
tidak diketahui Bulan Ke
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - 0 ( awal ) 20 – 01- 2017 009 3+ 60
kelenjar limfe nyeri 2 13 – 03- 2017 030 Neg 62
koli,aksila, 3
inguinal 5
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - AP
tulang/sendi
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
panggul,
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - -
Pemeriksaaan Kontak Serumah
TB No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
Skor Total
Pemeriksaan Lain-lain 1, -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema ) 2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif
5. -------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan ……………………………..
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Ny. SAUNAH No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN LAMA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. RISKA No.Telp/HP : ...........…………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6206026007500001

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN LAMA Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 25 – 01- 2017 011 3+ 42
inguinal 2 15 – 03- 2017 034 Neg 43
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn. MARTINUS No.Telp/HP : 085246775306 Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN BARU No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. LIBANON No.Telp/HP : .......……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : .................................................................

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN BARU Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 27 – 01- 2017 012 3+ 57
inguinal 2 20 – 03- 2017 037 Neg 58
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn. M ANSHARI No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN LAMA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. MIMI No.Telp/HP : ….......………………….. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN LAMA Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan √ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 02 – 02- 2017 017 1+ 43
inguinal 2 23 – 03- 2017 038 Neg 44
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Ny. RATNA No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN LAMA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ………………….......…. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6206025004690004

Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 13 – 03- 2017 031 1+ 30
inguinal 2 03 – 05- 2017
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn. DAWIT IRNANDO No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : TEWANG KADAMBA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ........……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : TEWANG KADAMBA Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 24 – 02- 2017 027 1+ 35
inguinal 2 12 – 04- 2017
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn. TEKESI No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN LAMA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. ELSI No.Telp/HP : …….......………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6271042107160005

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN LAMA Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm √ Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 12 – 10- 2016 103 3+ 41
inguinal 2 01 – 12- 2016 126 Neg 42
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn. MASBUL No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN LAMA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. SUMIATI No.Telp/HP : ….......…………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : 6206010505430001

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN LAMA Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 13- 03- 2017 032 1+ 42
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Nn. JANRIASI No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN BARU No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : …......…………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN BARU Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 23 - 03- 2017 039 1+ 48
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
TB.01
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Tn.AHMAD HADIANSYAH No.Telp/HP : …..……………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KERENG PANGI No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : Ny. SRI WAHIDAH No.Telp/HP : ……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : KERENG PANGI Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan √ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
BB/U<80% atau
√
, Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
Lokasi : ………………………..
atau BB/U<60%
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui Hasil Pemeriksaan Dahak
Bulan Ke
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - 0 ( awal ) 13 - 03- 2017 033 1+ 56
kelenjar limfe nyeri
2
koli,aksila,
3
inguinal
5
Pembengkakan - Ada pembengkakan - -
AP
tulang/sendi
panggul, *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - Pemeriksaaan Kontak Serumah
TB
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
Skor Total
Pemeriksaan Lain-lain 1, -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema ) 2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : …………………………………………………………………..
4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif
Sebutkan …………………………….. 5. -------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : Ny. SARIYAH No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2017
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : KASONGAN LAMA No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : …………........…………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : KASONGAN LAMA Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
√ Fasilitas Kesehatan Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak . Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal ) 31 – 03- 2017 040 3+ 53
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : ………………………………No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : ……………………………………………….…………………………. No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan √ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru √ Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
√ Anggota masyarakat √ Kambuh √ Diobati setelah Lost to Follow up

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

√ Fasilitas Kesehatan √ Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor √ Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak √. Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm √ Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √ √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal )
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : ………………………………No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : ……………………………………………….…………………………. No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan √ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru √ Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
√ Anggota masyarakat √ Kambuh √ Diobati setelah Lost to Follow up

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

√ Fasilitas Kesehatan √ Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor √ Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak √. Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm √ Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √ √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal )
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : ………………………………No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : ……………………………………………….…………………………. No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan √ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru √ Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
√ Anggota masyarakat √ Kambuh √ Diobati setelah Lost to Follow up

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

√ Fasilitas Kesehatan √ Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor √ Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak √. Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm √ Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √ √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal )
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
7.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN
Nama Faskes TB : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Nama pasien : ………………………………No.Telp/HP : …..……………….. Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
NASIONALNASIONAL
Alamat Lengkap : ……………………………………………….…………………………. No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : …………………….
Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
√ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru √ Diobati setelah Gagal
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan
Berat Badan : kg Tinggi badan : cm
√ Anggota masyarakat √ Kambuh √ Diobati setelah Lost to Follow up
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan √ Fasilitas Kesehatan √ Pindahan dari :
Nama Faskes : ……………………………………..
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm
Alamat Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Dokter Praktik Mandiri
√ Kab/Kota : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor Provinsi : …………………………………….
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+)
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak
√. Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm √ Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - , √ Paru √ Extra Paru
BB/U<80% atau Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60% Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui Hasil Pemeriksaan Dahak
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - -
Bulan Ke
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - -
Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
kelenjar limfe nyeri
koli,aksila, 0 ( awal )
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi 5
panggul, AP
lutut,falang *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - -
TB Pemeriksaaan Kontak Serumah
Skor Total
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema ) 1, -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : …………………………….
2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : …………………………………………………………………..
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. -------------------------------------------------------------------------------------------------
 TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
NASIONALNASIONAL
Nama pasien : ………………………………No.Telp/HP : …..…………………….. Nama Faskes : Puskesmas Kasongan Tahun : 2016
Kab/Kota : Katingan Provinsi : Kalimantan Tengah
Alamat Lengkap : ……………………………………………….…………………………. No Reg.TB.03 Faskes : ………………………………… No Reg.TB. 03 Kab :……………………….
Nama PMO : …………………………….. No.Telp/HP : ……………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………….. Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan

Dirujuk Oleh
Sebelumnya
Jenis Kelamin : L P Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir :____/___/____ (tgl/bln/thn) Umur : tahun bulan √ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru √ Diobati setelah Gagal

Berat Badan : kg Tinggi badan : cm

Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/kurang dari 1 bulan
√ Anggota masyarakat √ Kambuh √ Diobati setelah Lost to Follow up

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

√ Fasilitas Kesehatan √ Pindahan dari :
Parut BCG : Tidak ada Ada, Ukuran ……………….mm Nama Faskes : ……………………………………..
Skoring TB Anak Alamat Faskes : ……………………………………..
Paramotor 0 1 2 3 Skor √ Dokter Praktik Mandiri Kab/Kota : ……………………………………..
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) Provinsi : …………………………………….
Jelas Keluarga,BTA
(-)/BTA tidak √. Kader Lain – lain
jelas/BTA tidak
tahu Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomia dari
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm/≥5mm √ Lain – lain Penyakit
pada
Immunokompromais
BB gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk - Paru Extra Paru
, √ √
BB/U<80% atau
Sebutkan………………………..
BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Lokasi : ………………………..
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - Hasil Pemeriksaan Dahak
Pembesaran - ≥ 1cm, >1 tidak - - Bulan Ke
kelenjar limfe nyeri Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan BB (Kg)
koli,aksila, 0 ( awal )
inguinal 2
Pembengkakan - Ada pembengkakan - - 3
tulang/sendi
5
panggul,
AP
lutut,falang
Foto Toraks Normal Gambaran Sugestif - - *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TB
Skor Total Pemeriksaaan Kontak Serumah
Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Uji Tuberkolin : …………… mm ( Indurasi bukan eritema )
 Foto Toraks : …………………………. Lateral : ……………………………. 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bajah : ………………………………………………………………….. 2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebutkan …………………………….. 4. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------