No Pertanyaan Ya Tidak

Situasi internal
1. Apakah anak sedang sakit atau mempunyai riwayat
penyakit ?
2. Diagnosa sekunder, Apakah anak memiliki lebih dari
satu penyakit ?
3 Apakah anak mengalami gangguan mental ?
4. Apakah anak mengalami gangguan penglihatan ?
5. Apakah anak mengalami gangguan pendengaran ?
6. Apakah anak mengalami gangguan sistem anggota
gerak ?
7. Riwayat jatuh, Apakah anak pernah jatuh 3-6 bulan
terakhir ?
8. Apakah anak pernah dirawat dirumah sakit
dikarenakan cidera ?
9. Apakah anak pernah amengalami trauma kepala
akibat cidera ?
10. Apakah anak pernah mengalami patah tulang akibat
cidera ?
11. Alat bantu berjalan, Apakah anak menggunakan
alat/bantu ?
12 Apakah gaya berjalan/cara berpindah anak normal ?
Aktivitas
13. Apakah anak melakukan aktivitas bermain ketika
bangun pagi ?
14 Apakah anak melakukana aktivitas sehari-hari
mennggunakan tangga ?
15. Apakah anak sering main dekat kolam renang ?
16. Apakah anak sering beraktivitas diluar ?
17. Apakah anda selalu mengawasi anak apabila sedang
bermain ?
18. Apakah anda selalu mengawasi anak apabila sedang
makan ?
19. Apakah anda membiarkan jika anak sedang menggigit
suatu benda ?
20. Apakah anak pernah menggelinding/jatuh dari tangga
?
21. Apakah anak pernah mengalami jatuh dilantai pada
saat bermain ?
22 Apakah anak pernah tersiram air panas ?
23 Jika keluar rumah, apakah anak memakai topi, loction,
atau alat pelindung lain dari sinar matahari ?
Situasi lingkungan
24 Apakah perabotan diletakkan agak jauh dari jendela ?
25. Jika ya, apakah anak dapat mengambil perabotan
tersebut ?
26. Apakah jendela ditutup /dikunci saat anak bermain
didekatnya ?
27. Apakah jendela terpasang teralis ?
28. Bagaiman pencahayaan dirumah ?
29. Lantai rumah dan kamar mandi, apakah keramaik ?
30. Lantai rumah dan kamar mandi, apakah semen ?
31. Apakah lantai licin ?
32. Apakah rumah terdapat tangga ?
33. Jika ya, Apakah sudah terpasang pengaman seperti
pintu penjaga diatas dan dibawah tangga ?
34. Pernahkan meletakkan benda tergeletak dibawah
tangga dan dilantai ?
35. Apakah anda menaruh mainan kecil anak dilemari ?
36. Apakah anda menaruh benda tajam di meja ?
37. Aapakah anda menaruh bahan-bahan beracun
ditempat yang tersembunyi ?
38. Apakah banyak kabel dirumah yang dapat djangkau
oleh anak ?
39. Apakah posisi tempat tidur anak didekat jendela ?
40 Apakah tinggi tempat tidur sesuai dengan tinggi anak
?