KUESIONER PENELITIAN

Tanggal :
Kode responden :

A. Identitas Anak
Tanggal lahir : …………………………………………
Usia : …………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Anak ke- : …………………………………………

B. Resiko injury Pada Anak Usia Todler 1-3 tahun

 Petunjuk pengisisan:
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mengisi titik-titik sesuai dengan pengetahuan anda
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai resiko injury pada anak?
Jawaban : …………………………………………………………………………………
2. Jika iya, cobak jelaskan apa itu resiko injury pada anak?
Jawaban : …………………………………………………………………………………
3. Dari manakah anda mendapatkan informasi mengenai resiko injury pada anak?
Jawaban : …………………………………………………………………………………
4. Dimanakah anda menaruh benda kecil atau mainan ukuran kecil milik anak?
Jawaban :.............................................................................................................
5. Dimanakah anda meletakkan benda tajam?
Jawaban :............................................................................................................
6. Dimanakah anda meletakkan bahan-bahan beracun?
Jawaban :...........................................................................................................

 Petunjuk pengisisan:
Jawablah pertanyaan di bawah ini memberikan tanda cheklist (√) pada pilihan jawaban yang
dianggap benar.
No Pertanyaan Ya Tidak
Situasi internal
1. Apakah anak sedang sakit atau mempunyai riwayat penyakit ?
2. Diagnosa sekunder, Apakah anak memiliki lebih dari satu
penyakit ?
3 Apakah anak mengalami gangguan mental ?
4. Apakah anak mengalami gangguan penglihatan ?
5. Apakah anak mengalami gangguan pendengaran ?
6. Apakah anak mengalami gangguan sistem anggota gerak ?
7. Riwayat jatuh, Apakah anak pernah jatuh 3-6 bulan terakhir ?
8. Apakah anak pernah dirawat dirumah sakit dikarenakan cidera ?
9. Apakah anak pernah amengalami trauma kepala akibat cidera ?
10. Apakah anak pernah mengalami patah tulang akibat cidera ?
11. Alat bantu berjalan, Apakah anak menggunakan alat/bantu ?
12 Apakah gaya berjalan/cara berpindah anak normal ?
Aktivitas
13. Apakah anak melakukan aktivitas bermain ketika bangun pagi ?
14 Apakah anak melakukana aktivitas sehari-hari mennggunakan
tangga ?
15. Apakah anak sering main dekat kolam renang ?
16. Apakah anak sering beraktivitas diluar ?
17. Apakah anda selalu mengawasi anak apabila sedang bermain ?
18. Apakah anda selalu mengawasi anak apabila sedang makan ?
19. Apakah anda membiarkan jika anak sedang menggigit suatu
benda ?
20. Apakah anak pernah menggelinding/jatuh dari tangga ?
21. Apakah anak pernah mengalami jatuh dilantai pada saat bermain
?
22 Apakah anak pernah tersiram air panas ?
23 Jika keluar rumah, apakah anak memakai topi, loction, atau alat
 pelindung lain dari sinar matahari ?
Situasi lingkungan
24 Apakah perabotan diletakkan agak jauh dari jendela ?
25. Jika ya, apakah anak dapat mengambil perabotan tersebut ?
26. Apakah jendela ditutup /dikunci saat anak bermain didekatnya ?
27. Apakah jendela terpasang teralis ?
28. Bagaiman pencahayaan dirumah ?
29. Lantai rumah dan kamar mandi, apakah keramaik ?
30. Lantai rumah dan kamar mandi, apakah semen ?
31. Apakah lantai licin ?
32. Apakah rumah terdapat tangga ?
33. Jika ya, Apakah sudah terpasang pengaman seperti pintu penjaga
diatas dan dibawah tangga ?
34. Pernahkan meletakkan benda tergeletak dibawah tangga dan
dilantai ?
35. Apakah banyak kabel dirumah yang dapat djangkau oleh anak ?
36. Apakah posisi tempat tidur anak didekat jendela ?
37. Apakah tinggi tempat tidur sesuai dengan tinggi anak ?