PENGKAJIAN

NO RM : _____________________
AWALPASIEN RAWAT NAMA : _____________________
INAP KEBIDANAN TGL LAHIR : _____________________
(Tempelkan Label identifikasi pasien)

*Beritanda( √ ) padakolom yang sesuai *Beri tanda silang (X) bila tidak dikaji

1. Tiba di ruangan : Tanggal _____________Pukul ___________ Pengkajian Pukul _______________________

Diperoleh dari ________________________Hubungan dengan pasien ______________________
2. Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan, dengan bantuanMenggunakan kursi roda Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poliklinik Umum Pribadi Dokter RSIA Selaras  RS Lain  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse :__________________________________________

PENGKAJIAN MEDIS (DiisiolehDokter)

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ____________________________________________________________________
(mulai, lama, pencetus) ____________________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang : ______________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu : __________________________________________________________________

(termasuk riwayat operasi)
4. Riwayat : Obat :Tidak Ya, sebutkan __________________________________
Makanan :Tidak Ya, Sebutkan __________________________________
Lain-lain : __________________________________________________________

PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS :E _______________ M_____________________ V_______________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Penunjang Sebelum Rawat Inap :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

2. Pemeriksaan Fisik :
− Kepala: Normal Tidak Normal, Jelaskan : __________________ Leher:  Normal Tidak Normal, Jelaskan : ____
− Mata: Normal Tidak Normal, Jelaskan : __________________THT:  Normal Tidak Normal, Jelaskan : _____
− Mulut: Normal Tidak Normal, Jelaskan : __________________
− Jantung dan Pembuluh darah : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Thorax, paru-paru dan payudari : NormalTidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Abdomen : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Kulit dan sistem Limfatik : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Tulang belakang dan Anggota tubuh: Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Sistem Saraf : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Genitalia, Anus dan rektum : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Status Lokasi: Normal Tidak Normal, Jelaskan : ___________Lain-lain Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______

3. Diagnosa Kerja : ___________________________Diagnosa Banding : ______________________________________

4. Perencanaan pelayanan :
- Penatalaksanaan/ pengobatan :
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- Rencana :
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Selesai jam : TandaTangandokter

( ……………………………… )

1 RM 06c – RSIA S – 2017

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisioleh Perawat Ruangan)
ANAMNESA
*Beritanda( √ ) padakolom yang sesuai *Beri tanda silang (X) bila tidak dikaji

1. Riwayat kesehatan sekarang : _____________________________________________________________________________________

(alasan masuk Rumah Sakit) ____________________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit keluarga :Tidak adaAda

Diabetes Kanker asma
Hipertensi Jantung Lainnya, sebutkan : ______________________________

3. Riwayat pemeriksaan radiologi yang pernah dilakukan : Tidak ada Ada

Jenis Pemeriksaan Bagian yang diperiksa Lembar Keterangan

4. Riwayat alergi : Tidak ada Ada (jika ada, silakan isi kolom di bawah ini)
Jenis Penyebab alergi Reaksi Yang Timbul

5. Riwayat transfuse darah : Belumpernah Pernah, kapan ?

Timbul reaksi alergi : Tidak Ya, reaksi alergi yang timbul : ____________________________
6. Riwayat kemoterapi : Belum pernah Pernah, kapan ? ______sudah berapa kali ? ________________
7. Riwayat Radioterapi : Belum pernah Pernah, kapan ? ______sudah berapa kali ? ________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis  Apatis  Somnolen
 Supor  Sopor coma  Koma
2. Tanda-tanda vital : TD : ____________mmHg Nadi : _____x/mt
Suhu : _____C Pernapasan : _____x/mt
3. Berat badan : _______Kg Tinggi badan : _______cm Lingkar perut : _______cm
4. Kardiovaskuler :
a. Warna kulit :  Normal  Kemerahan  Sianosis Pucat  lain-lain :________
b. Nyeri dada :  Tidak  Ya, sebutkan _________________________________________
c. Denyut nadi  Teratur  Tidak teratur
d. Sirkulasi :  Akral hangat  Akral dingin  Rasa kebas
Palpitasi  Edema, lokasi ________________________________________
e. Pulsasi : Kuat Lemah  Lain-lain ____________________________________
5. Respirasi
a. Pola napas :  Normal  Bradipnea  Tachipnea
b. Volume pernapasan :Normal  Hipoventilasi  Hiperventilasi
c. Jenispernapasan : Pernapasan dada Pernapasan perut
Menggunakan alat bantu pernapasan, sebutkan ___________________________
d. Irama napas : Teratur  Tidak teratur
e. Kesulitan bernapasan :Tidak Ya : Dyspnea  Orthopnea
 Lain-lain : ______________
f. Batuk dan sekresi : Tidak Ya : Produktif  Non produktif
Hemoptoe  Lain-lain : ____________
6. Gastrointestinal
a. Mulut :  Tidak ada kelemahan  Simetris  Asietris
 Mukosa mulut kering  Bibir pucat  Lain-lain __________
b. Gigi : Tidak ada kelainan  Caries  Goyang
 Gigi Palsu  Tambal  Lain-lain __________
c. Lidah :  Tidak adakelainan Kotor Gerakan asimetris
 Lain-lain __________
d. Tenggorokan :  Gangguan menelan  Sakit menelan  Lain-lain __________
e. Abdomen :  Super  Asites  Tegang
 Lain-lain __________
7. Neurologi
a. Penglihatan :  Tidak ada kelainan Gangguan penglihatan, sebutkan :_________
Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak  Ya :  Mata palsu  kacamata Lensa kontak
b. Pendengaran : Tidak ada kelainan  Berdengung  Nyeri
Tuli  Keluar cairan  Lain-lain __________
Menggunakan alat bantu pernapasan :

2 RM 06c – RSIA S – 2017

 c. Bicara :  Jelas  Tidak jelas,sebutkan _________Pelo, cadel, dll
d. Sensorik : Tidak ada kelainan  Sakit nyeri  Rasa kebas
: lain-lain ________________________________________________
e. Motorik :Hemiparese  Tetraparese  Tidak ada kelainan Lain-lain
f. Kekuatan otot : Kuat Lemah

PENILAIAN PERSISTEM
1. Kenyamanan
Apakah ada nyeri : Tidak Ya, Skor nyeri : ______

Type : akut kronik

Deskripsi : ____________________________________________________________________
Frekuensi : jarang hilang timbul terus menerus
Lama nyeri : ____________________________________________________________________
Riwayat merokok :  tidak
Ya ,jumlah/ hari : _____________ lamanya ________________________
Riwayat minum-minuman keras :  tidak ya, jenis : ________________________
Jumlah/ hari : ____ lamanya ____________________
Riwayat pengguna obat penenang :  tidak ya, jenis : ________________________
(diluar yang diresepkan dokter) jumlah/hari :________________________
2. Kebutuhan istirahat/ tidur :
Sebelummasuk RS : Kualitas tidur _______ jam /hari
 tidak ada kelainan  insomnia
 Hyperinsomnia  lain-lain_______________________
Sesudah masuk RS : Kualitas tidur _______ jam /hari
 Tidak ada kelainan  insomnia
 Hyperinsomnia  lain-lain _______________________
3. Pengkajian fungsi :
a. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari :
Sebelummasuk RS : Mandiri  Bantuan minimal
 Bantuan sebagian  Ketergantungan total
Sesudah masuk RS : Mandiri  Bantuan minimal
Bantuan sebagian Ketergantungan total
b. Aktifitas :Tirah baring Duduk  Berjalan
c. Berjalan :Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan / ROM
Paralisis Sering jatuh Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang : _____________
d. Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi roda
e. Ekstremitas atas :Tidak ada kesulitan  Lemah
f. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir  Lain-lain_________
g. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kesulitan ada masalah : _________________
h. Pola Nutrisi :
Sebelum masuk RS:  Frekuensi makan : __x/hari  Jenis makanan : ________  Porsi makan : _____porsi
Sesudah masuk RS:  Frekuensi makan : __x/hari  Jenis makanan : ________  Porsi makan : _____porsi

4. Integument
a. Warna : Pucat Sianosis Normal Lain-lain
b. Turgor : Baik  Sedang Buruk
c. Kulit :Normal rash/kemerahan Lesi Luka
Memar Petechie Gula
d. Kriteria resiko decubitus :Usia > 65 tahun  Obesiras
 Pasien immobilisasi Dirawat di ICU/ ICCU/ IMC/ Stroke Unit
 Inkontenensia uri/alvi Paraplegi Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)

3 RM 06c – RSIA S – 2017

5. Proteksi
a. Status Mental :  Orientasi  Tidak ada respon  Agitasi  Menyerang
 Kooperatif Letargi
 Disorientasi Orang Tempat waktu
 Kejang, tipe : _____________________________________________

b. Status Psikologis :  Tenang □ Cemas Sedih  depresi  merah

Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain
Adakah alasan penggunaan restrain ? Tidak
Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain

6. Pengkajian Resiko jatuh

(Pengkajian ini dilakukan pada pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif, MORSE FALL SCALE
No TINGKAT RESIKO SKALA HASIL
TIDAK YA
1 Riawayat yang baruataudalam 3 bulanterakhir 0 25
2 Diagnose Terakhir>1 0 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed Rest/DibantuPerawat 0
 Penopang/Tongkat/Walker 15
 Funitur 30
4 Memakaiterapi iv/ heparin lock 0 20
5 Cara berjalan:
 Normal/bedrest/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental
 OrientasiMenurutkemampuandiri 0
 LupaKeterbatasanDiri 15
Total Nilai
TidakBeresiko: 0 - 24 Resikorendah: 25 – 45 ResikoTinggi : > 46
LakukanPengkajianSetiap 24 jam LakukanInervensiJatuhstandar LakukanintervensiResikoJatuhtinggi

7. Eliminasi :
Sebelum masuk RS
BAB : Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________ Konsistensi : _______________
Diare, ____x/hari Konstipasi ____x/____hari Lain-lain : ___
BAK :  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________
Disuria Anuria  Poli uria  Retensi urine
Sesudah masuk RS
BAB :  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________ Konsistensi : _______________
Diare, ____x/hari  Konstipasi ____x/____hari  Lain-lain : ________
BAK :  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________
 Disuria  Anuria  Poli uria  Retensi urine
8. Seksual/ Reproduksi
a. Wanita :
Menstruasi pertama, usia : ______th, lamanya siklus : ____hari
Menopose : Belum  Sudah, menstruasi terakhir : ___________
Hamil : Tidak  Ya  Disangkal
Tanggal Haid Terakhir :______________________________________________________
Pemeriksaan pap smear : Tidak  Ya, terakhir tanggal : _________________
Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak Ya,USG/ Mamografi terakhir tanggal : _________
Pemeriksaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, jenis : ________________________________
Permasalahan seksual/ reproduksi, sebutkan :___________________________________________
9. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :
a. Tingkat pendidikan : TK SD SMP  SMA
 Akademi/ Perguruan tinggi  Lain-lain
b. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit  Terapi atau obat  Lain-lain
10. Spiritual :
a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain :__________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :Tidak Ya :
Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa
Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritualdengan ketentuansistem kesehatan
Lain-lain : ______________________________________

4 RM 06c – RSIA S – 2017

11. Sistem sosial :
a. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai swasta  PensiunPNS/ TNI/ POLRI Lain-lain : ____________
b. Tinggal bersama : Suami/ istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lain-lain :_____
c.
PENGKAJIAN KHUSUS KEBIDANAN (Diisi oleh BIDAN )
Post Partum Post SC  Post Curretage Post Laparatomy Post Steril
KontraksiHiperemesis IUFD
Masuk kamar bersalin, Tanggal: ............................................. Pukul: ................................ WIB
DATA KEBIDANAN
Riwayatpersalinan
a. Tanggal / Jam : ...........................................................................................................................................................
b. Penolong : ...........................................................................................................................................................
c. Masa Gestasi : ............................................................................................................................................................
d. Komplikasi :  Ada Tidak Ada
e. Plasenta : LengkapTidakLengkap
Bayi
a. Lahir : SpontanVakum SC
b. BeratLahir : .................... Kg
c. Kelainan :  Ada Tidak Ada Kelainan
Data objektif kebidanan
a. Mata
Konjungtiva : Normal AnemisInjeksiKonjungtiva
Sklera :  Normal Ikhterik
b. Payudara
PutingSusu :MenonjolTidakMenonjol
Bentuk : SimetrisTidakSimetris
Benjolan :  Ada Tidak Ada
Colostrum :  Ada Tidak Ada
c. Abdomen
Hamil : TidakYaTidakYaDJJ : ................................................................
Luka Post Operasi :Tidak Ada YaKeringBasah
Drain : Tidak Ada Ada, Total : ......................................................................................
TFU : ...................................................................................................................................................
KontraksiUterus :KuatLembek
d. Perineum
RobekanJalanLahir :Tidak Ada Ada Grad I  Grad II  Grad III  Grad III
Jahitan : Tidak Ada Ada
e. Vagina
PemeriksaaanDalam : ...............................................................................................................................................
Pendarahan : Tidak Ada Ada, Total Pendarahan : ............................................................................

PENGKAJIAN GIZI (Diisi oleh Ahli Gizi)

Skrining Gizi
 Asupanmakanan kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi, atau ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari
 Penurunan BB > 10 % dalam 6 bulan terakhir
 Laboratorium Albumin<3.5 gr/dl
Perencanaan
1. Perlu diet khusus :
 Diabetes Militus
 Obesitas
 Kanker
 Penyakit paru kronis
 Hipertensi(TD > 170/100)
 Gangguan Fungsi Hati (SGOT>100; SGPT >100)
 Gangguan Fungsi Ginjal :IR, CKD, Diabetik nefropati
 Hiperlipidemia (kolesterol total >250mg/dl atau LDL >150 mg/dl atau Trigliserida > 200 mg/dl
2. Total skor
Jika < 2, diet yang diberikan : Biasa Tim  Lunak
 Saring Cair
Jika > 2, lapor DPJP , apakah diperlukan konsultasi pada dokter spesialis Gizi Klinik

5 RM 06c – RSIA S – 2017

 Pemantauan Gizi
1. Penilaian status gizi :
a. Antropometri TB : ______cm BB :_____Kg IMT ______kg/m2
b. Status gizi : Kurang (<18.5) Baik(17.5-23) Lebih (>23)
2. Analisa asupan sebelum masuk RS:
Energi : _____Kkal Protein :_______gr Lemak : _______gr
3. Rencana penatalaksanaan gizi :
Kebutuhan energy______Kkal Protein :_______gr Lemak :________gr karbohidrat :________gr

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang
Pola tidur Nutrisi Suhu tubuh
Mobilitas/ aktivitas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Pengetahuan/ komunikasi Konflik peran
Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan napas/ pertukaran gas
Lain-lain :____________________________________________________________________________

RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN/ REFERAL

Diet dan nutrisi :  Tidak Ya: ____________________________________________________________________________________
Rehabilitasi medik :  Tidak Ya: ____________________________________________________________________________________
Farmasi :  Tidak Ya: ____________________________________________________________________________________
Manajemen nyeri :  Tidak Ya: ____________________________________________________________________________________
Lain-lain :  Tidak Ya: ____________________________________________________________________________________
PERENCANAAN PULANG
Pasien dan keluarganya diberikaninformasi tentang perencanaan pulang? Tidak Ya
1. Lamaperawatan rata-rata :
2. Tanggal perencanaan pulang :
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri Perawatan luka
Perawatan obat Aktivasi (makan, berjalan)
Diet Lain-lain :__________________________________________

Bidan / Perawat Ahli Gizi

Tanggal/ pukul
Tanda tangan

Nama Jelas

6 RM 06c – RSIA S – 2017