Standar : 1.1.

Analisis Kebutuhan Masyarakat &

Perencanaan Puskesmas

1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis jenis pelayanan

1.SK Jenis pelayanan
2.Brosur
3.Rekam kegiatan menjalin komunikasi
4.Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat

1.1.2 umpan balik survey ( pembahasan bersama masyarakat )

1.SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
2.Hasil identifikasi & analisis umpan balik masy.
3.Dokumen bukti respons thd umpan balik masy.

1.1.3 Peluang Inovatif

1.Hasilidentifikasi peluang & tindaklanjutnya
SOP Pengembangan Pelayanan
2.Bukti-buktiinovasi
3.Hasil-hasilperbaikan mekanisme kerja /penggunaan tehnologi

1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi

berdasarkan visi, misi,tujuan Puskesmas, & perencanaan stratejik
DKK/Kota
1.RUKPuskesmas
2.RPKPuskesmas
3.Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas

1.1.5. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib

memonitor pelaksanaan & pencapaian pelaksanaan pelayanan & Upaya
Puskesmas
1.SPOmonitoring
2. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
3.SK indikator prioritas untuk monitoing & menilaikinerja
4.analisis thd hasil monitoring, & tindak lanjut monitoring
5.Revisirencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring

6.SOP Revisi Program

Standar : 1.2.Akses & Pelaksanaan Kegiatan..
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan
SK jenispelayanan yg disediakan oleh Puskesmas

1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas & masy. memperoleh informasi yg

memadai
1.Rekambukti pemberian informasi lintas program & lintas sector
2.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd penyampain informasi

Kriteria : 1.2.3. Akses masy. thd pengelola & pelaksana pelayanan

1.Hasilevaluasi akses thd petugas yg melayani program, & akses thd
Puskesmas
2.Hasilevaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yg dibutuhkan
3.Jadwal pelayanan& bukti pelaksanaan
4.Bukti pelaksanaankomunikasi dg masy. untuk memfasilitasi kemudahan
akses
5.Media komunikasiyg disediakan & rekam bukti adanya komunikasi

1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan dilaksanakan tepat waktu

1.Jadualpelaksanaan kegiatan Puskesmas
2.Hasilevaluasi thd pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg jadwal

Kriteria : 1.2.5. mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan & harapan

pengguna pelayanan,.
1.SOPkoordinasi & integrase penyelenggaraan program &
penyelenggaraanpelayanan
2.Buktipendokumentasian prosedur & pencatatan kegiatan
3.SPO ttgkajian & tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik.Hasil kajian
4.Hasilkajian & tindak lanjut masalah – masalah yg potensial
5.Buktipelaksanan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
6.Buktipemberian informasi kepada masy kegiatan program &
pelayananPuskesmas.
7.Hasilevaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
8.Bukti-bukti perbaikanalur kerja dlm pelaksaan program & pelayanan
puskesmas
9.SPOkoordinasi dlm pelaksanaan program
10.SK penerapanmanajemen risiko baik dlm pelaksanaan program maupun
pelayanan di puskesmas
11.SOP ttgpenyelenggaraan pelayanan
12.SOP ttg tertibadministrative, pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
13. SK tentang Pemberian Informasi kepada masy, lintas program dan linsek

Kriteria :1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik

1.SOPkeluhan & umpan balik
2.Hasilanalisis & rencana tindak lanjut keluhan & umpan balik
3.Buktitindak lanjut thd keluhan & umpan balik
4.Buktievaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

Standar :1.3. Evaluasi

1.3.1 Kinerja
1.SPO penilaian kinerja
2.Indikator penilaian kinerja
3.Rencana monitoring & penilaian kinerja, hasil & tindak lanjutnya

1.3.2. Evaluasi kinerja Puskesmas

1.Hasilpenilaian kinerja & distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihakterkait
2.Hasilperbandingan data kinerja thd standar & kajibanding dgn puskesmas
lainserta tindak lanjutnya.
3.Rekamtindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja
4.RUKyg memuat data & analisis penilaian kinerja
5.Laporanpenilaian kinerja & tindak lanjut kepada DKK / kota

Standar :2.1 Persyaratan Puskesmas

Persyaratan Lokasi
KRITERIA :.2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dg tata ruang
daerah.
DOKUMEN :
1.Bukti analisiskebutuhan pendirian Puskesmas.
2.Bukti pertimbangantata ruang daerah dlm pendirian Puskesmas.
3.Buktipertimbangan rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan.
4.Bukti ijinoperasional Puskesmas.

KRITERIA :. 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen & tdk bergabung

dg tempat tinggal atau unit kerja yg lain. Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.
Materi Telusur:
1.BangunanPuskesmas adalah bangunan permanen.
2.Tdk bergabung dgtempat tinggal & unit kerja lain.
3.Persyaratanbangunan Puskesmas.

KRITERIA :. 2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,

kenyamanan, & kemudahan dlm pelayanan kesehatan, dg ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Denah Puskesmas.

Persyaratan Prasarana Puskesmas

KRITERIA :. 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, & berfungsi dg
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan
pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring.
3.Bukti monitoring.
4.Bukti tindaklanjut monitoring.

Persyaratan Peralatan Puskesmas

KRITERIA :. 2.1.5. Peralatan medis & non medis tersedia, terpelihara, &
berfungsi dg baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm
memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Daftar inventarisperalatan medis & non medis.
2.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan.
3.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring.
4.Bukti tindak lanjut.
5.Daftar peralatanyg perlu dikalibrasi, jadwal, & bukti pelaksanaan kalibrasi.
6.Bukti ijinperalatan.

Standar :2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

KRITERIA :.2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yg kompeten
sesuai dg peraturan perundangan.
DOKUMEN :
1.Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2.Persyaratan kompetensi KepalaPuskesmas.
3.Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4.Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kepala Puskesmas.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Permenkes ttg Puskesmas.

KRITERIA :. 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, & tenaga
non kesehatan sesuai dg kebutuhan & jenis pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2.Persyaratan kompetensi untuk tiapjenis tenaga yg ada.
3.Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhantenaga thd persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, & tindak lanjut.
4.Uraian tugas untuk tiap tenaga ygada.
5.Bukti berupasurat ijin sesuai yg dipersyaratkan.

Standar :2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas
KRITERIA :.2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dg kejelasan tugas &
tanggung jawab, ada alur kewenangan & komunikasi, kerjasama, & keterkaitan
dg pengelola yg lain.
DOKUMEN :
1.Struktur organisasi Puskesmas ygditetapkan oleh Kepala DKK/Kota.
2.SK Kepala Puskesmas ttg penetapanPenanggung jawab program
Puskesmas.
3.SOP komunikasi & koordinasi.

KRITERIA :. 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, & tanggung jawab pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab & karyawan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program & pelaksana
kegiatan.
2.Bukti evaluasi pelaksanaan uraiantugas.

KRITERIA :. 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler &
kalau perlu dilakukan perubahan.
DOKUMEN :
1.Bukti evaluasi thd strukturorganisasi Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut kajian strukturorganisasi.

KRITERIA :. 2.3.4. Pengelola & pelaksana Puskesmas memenuhi standar

kompetensi yg dipersyaratkan & ada rencana pengembangan sesuai dg standar
yg telah ditentukan.
DOKUMEN :
1.Persyaratankompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, &
Pelaksana kegiatan.
2.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, & pelaksana
kegiatan.
3.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yg
update.
5.Bukti pelaksanaanrencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb).
6.Bukti evaluasipenerapan hasil pelatihan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman ttg standar & kompetensi tenaga
kesehatan.

KRITERIA :2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya

memahami tugas pokok & tanggung jawab yg diberikan kepadanya.Karyawan
wajib mengikuti kegiatan pendidikan & pelatihan yg dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas,Penanggung jawab program & pelaksana kegiatan yg baru.
2.Kerangka acuanprogram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
3.SOP untukmengikuti seminar, pendidikan & pelatihan.

Pengelolaan Puskesmas
KRITERIA :. 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, & tata
nilai dlm penyelenggaraan Puskesmas yg dikomunikasikan kepada semua
pihak yg terkait & kepada pengguna pelayanan & masy..
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
2.SOP ttgkomunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
3.SOP ttgpeninjauan kembali tata nilai & tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaanpeninjauan ulang tata nilai & tujuan penyelenggaraan program
&pelayanan.
4.SOP ttg penilaiankinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi,
misi, tujuan, tata nilaiPuskesmas.

KRITERIA :.2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi

dlm pelaksanaan pelayanan, Upaya/kegiatan Puskesmas, & bertanggung
jawab thd pencapaian tujuan, kualitas kinerja, & thd penggunaan sumber
daya.
DOKUMEN :
1.SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab
program dlm pelaksanaan tugas & tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
2.SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3.Stukturorganisasi tiap program.
4.SOP pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan.

KRITERIA :. 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yg berwawasan

kesehatan, & pemberdayaan masy. dlm program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, & evaluasi pelayanan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugasKepala Puskesmas, Penanggungjawab program & pelaksana
kegiatan ygmenunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasankesehatan & pemberdayaan masy..
2.SOP pemberdayaanmasy. dlm perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.
3.SOP komunikasi dgsasaran program & masy. ttg penyelenggaraan program &
kegiatanPuskesmas.

KRITERIA :. 2.3.9. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab

Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan
strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas &
memberikan pengarahan dlm pelaksanaan kegiatan, sesuai dg tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan, SOP, instrumen ttg penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab program & Penanggungjawab pelayanan.
2.SK KepalaPuskesmas & SOP pendelegasian wewenang.
3.SOP umpan balik(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab
program & pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
4.Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan.

KRITERIA :. 2.3.10. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab Upaya

Puskesmasmembina tata hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yg dilakukan dlm membina
tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
DOKUMEN :
1.Hasil lokakarya mini lintas program & lintas sektor ttg identifikasi pihak-
pihak terkaitdlm penyelenggaran program & kegiatan Puskesmas.
2.Uraian tugas darimasing-masing pihak terkait.
3.SOP komunikasi& koordinasi dg pihak-pihak tekait.
4.SOP evaluasiperan pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait & tindak
lanjut.

KRITERIA :. 2.3.11. Pedoman & prosedur penyelenggaraan Program/Upaya

Puskesmas & kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, &
dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas &
kegiatan pelayanan dikendalikan.
DOKUMEN :
1.Panduan (manual)mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program.
2.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
Puskesmas.
3.SOP pelaksanaankegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.
4.SK, pedoman, & SOP pengendalian dokumen & SOP pengendalian rekaman.
5.Panduanpenyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, & SOP.

KRITERIA :2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas & kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif & efisien.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg komunikasi internal.
2.SOP komunikasiinternal.
3.Dokumentasipelaksanaan komunikasi internal.
4.Buktipendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
5.Bukti tindaklanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

KRITERIA :. 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkanresiko

bagi pengguna Puskesmas & karyawan.
DOKUMEN :
1.SOP ttgkajian dampak negatif kegiatan Puskesmas thd lingkungan.
2.SK KepalaPuskesmas ttg penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen
resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko
pencegahan resiko.
3.Hasil kajian& tindak lanjut thd ganggung/dampak negatif thd lingkungan
&pencegahannya.

KRITERIA :. 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas & jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola & dioptimalkan untuk
meningkatkan akses & pelayanan kepada masy..
DOKUMEN :
1.Identifikasijaringan & jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yg ada di wilayah
kerja.
2.Program pembinaan jaringan & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal
& penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan.
3.Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring.
4.Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan.
5.Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring & pelaporannya.

Pengelolaan keuangan pelayanan

KRITERIA :2.3.15. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab upaya
Puskesmas menunjukkan profesionalisme dlm mengelola keuangan pelayanan.
DOKUMEN :
1.SK & uraiantugas & tanggung jawab pengelola keuangan.
2.Panduan penggunaan anggaran.
3.Panduan pembukuan anggaran.
4.SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
5.Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dg dana
yg tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dll).

KRITERIA :.2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dg peraturan yg

berlaku.
DOKUMEN :
1.SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan.
2.Panduanpengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan.
3.Dokumen laporan& pertanggung jawaban keuangan.
4.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut audit keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman pengelolaan keuangan program dari DKK/Kota.

Pengelolaan Data & Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

KRITERIA :. 2.3.17. Dlm menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data
& informasi di Puskesmas yg digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan
keputusan di tingkat Kabupaten.
DOKUMEN :
1.SK ketersediaan data & informasi di Puskesmas.
SKpengelola informasi dg uraian tugas & tanggung jawab.
2.SOP pengumpulan,penyimpanan, & retrieving (pencarian kembali) data.
3.SOP analisis data.
4.SOP pelaporan& distribusi informasi.
5.Bukti evaluasi& tindak lanjut pengelolaann data & informasi.

Standar :2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Puskesmas
KRITERIA :2.4.1. Hak & kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan &
disosialisasikan kepada masy. & semua pihak yg terkait, & tercermin dlm
kebijakan & prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak & kewajibansasaran program & pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
2.Brosur, leaflet, poster ttg hak& kewajiban sasaran program &
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
3.SK Kepala Puskesmas untukmemenuhi hak & kewajiban
pengguna.
4.SOP untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna.

KRITERIA :. 2.4.2. Adanya peraturan internal yg jelas untuk mengatur

perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas &
Pelaksana dlm proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan
tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.
DOKUMEN :
1.SK & kesepakatanttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi
karyawan dlm pelaksanaan upayaPuskesmas & kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
2.Peraturan internal karyawan sesuai dgvisi, misi, tata nilai & tujuan
Puskesmas.

Standar :2.5. Kontrak Pihak Ketiga

KRITERIA : 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yg jelas dg pihak ketiga yg
ditanda-tangani oleh pihak ketiga & pengelola dg spesifikasi pekerjaan yg jelas
& memenuhi standar yg berlaku.
DOKUMEN :
1.SKpenyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dg pihak ketiga,
2.SK penetapanpengelola kontrak kerja.
3.Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak ketiga.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Peraturan Presiden No.70/2012.
KRITERIA : 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dlm penyelenggaraan pelayanan
dimonitor & dievaluasi berdasarkan kriteria yg telah ditetapkan &
ditindaklanjuti.
DOKUMEN :
1.Kejelasanindikator & standar kinerja pada dokumen kontrak.
2.SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
3.Instrumen monitoring & evaluasi, & hasil monitoring kinerja pihakketiga.
4.Bukti tindak lanjut hasilmonitoring.

Standar :2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

KRITERIA :2.6.1. Pemeliharaan sarana & peralatan Puskesmas dilaksanakan
& didokumentasikan secara jelas & akurat.
DOKUMEN :
1.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola barang.
2.Daftar inventaris.
3.Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
4.SK penanggungjawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
5.Program kerja kebersihan lingkungan.
6.SK penanggung jawab kendaraanprogram kerja perawatan kendaraan.
7.Dokumen pencatatan & pelaporanbarang inventaris.
DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan ttg pengelolaan barang & bahan
berbahaya

BAB 3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

STANDAR :3.1. Perbaikan mutu & kinerja Puskesmas konsisten dg tata nilai,
visi, misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas & Pelaksana.

KRITERIA : 3.1.1 penetapan penanggung jawab manajemen mutu

DOKUMEN :
1. SK penaggung jawab manajemen mutu
2. Uraian tugas,wewenang & tanggungjawab wakil manajemen mutu
3. Pedoman peningkatan mutu & kinerjapuskesmas
4. SK Kebijakan mutu
5. Bukti yg menunjukkan adanya Komitmen

KRITERIA : 3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu,

Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan
perbaikan kinerja yg berkesinambungan yg tercermin dlm pengelolaan &
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
DOKUMEN :
1. Rencana tahunan perbaikan mutu& kinerja puskesmas
2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikanmutu & kinerja, notulen tinjauan
manajemen
3. SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan & rekomendasi
4. Rencana tindak lanjut thd temuantinjauan manajemen, bukti & hasil
pelaksanaan tindak lanjut

KRITERIA : 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya

Puskesmas, & Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab & menunjukkan peran
serta dlm memperbaiki mutu & kinerja.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Identifikasi pihak-pihak terkait & peran masing-masing
2. Notulen rapat penjaringan aspirasiatau inovasi dari pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu, & bukti pelaksanaan
3. Pemahaman masing – masing dlm peningkatan mutu

KRITERIA : 3.1.4. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab

Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal yg dilaksnakan secara periodik.
DOKUMEN :
1. Laporan kinerja,Analisis data kinerja
2. SOP auditinternal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal.Programkerja audit internal
3. Laporan hasilaudit internal
4. Laporan tindaklanjut temuan audit internal
5. SOP rujukan jikatdk dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal

KRITERIA : 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk

berperan serta dlm memperbaiki kinerja Puskesmas
DOKUMEN :
1. SOP untukmendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
2. Buktipelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masy.
3. Analisis &tindak lanjut thd asupan

KRITERIA : 3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara

berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yg
tdk mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
tindakan korektif maupun tindakan preventif.
DOKUMEN :
1. SK KepalaPuskesmas ttg penetapan indikator mutu & kinerja Puskesmas,
datahasil pengumpulan indikator mutu & kinerja yg dikumpulkan secara
periodic
2. SOP tindakankorektif
3. SOP tindakanpreventif
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai
DOKUMEN EKTERNAL
1.SK Kepala DKK/Kota ttg indikator mutu & kinerja Puskesmas
2.SK kepala DKK/Kota ttg SPM

KRITERIA : 3.1.7. Kaji banding (benchmarking

DOKUMEN :
1. Rencanakajibanding (kerangka acuan kajibanding)
2. Instrumenkajibanding
3. Dokumen pelaksanaan kajibanding
4. Analisis hasilkajibanding
5. Rencana tindaklanjut kajibanding
6. Hasil evaluasi& tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan kajibanding

Standar : 4.1. Kebutuhan akan UKM dianalisis

Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas
menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yg disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta harapan masy. yg dituangkan dlm rencana kegiatan
program.
DOKUMEN :
1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran thd kegiatan UKM.
2.Kerangka acuan, metoda, instrumentanalisis kebutuhan masy./sasaran
kegiatan UKM.
3.Catatan hasil analisis & identifikasikebutuhan kegiatan UKM.
4.Rencana kegiatan UKM yg ditetapkanoleh kepala Puskesmas
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan kepada masy., kelompokmasy.,
dansasaran
6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas sektor.
KAK : 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy., kelompok masy., & individu
yg merupakan sasaran kegiatan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman – pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.

Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif

dg masy., kelompok masy. maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh
Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana untuk mengetahui &
menanggapi jika ada perubahan kebutuhan & harapan sasaran.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik (asupan) pelaksanaan
programkegiatan UKM.
2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis & tindak lanjut thd hasil
identifikasi umpan balik.
3.SOP pembahasan umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan,
hasilpembahasan, tindak lanjut pembahasan.
4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan UKM.
5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan.

Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi &

menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
Puskesmas
DOKUMEN :
1.Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
2.Hasil identifikasi peluang-peluangperbaikan inovatif
3.Bukti pembahasan melalui forum-forumkomunikasi dg masy., sasaran
kegiatan UKM, lintas program, lintas sektor
4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & tindak lanjut thd hasilevaluasi
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan inovatif.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Regulasi yg terkait dg program, pedoman penyelenggaraan program dari
Kemenkes.

Standar : 4.2. Akses masyarakat dan sasaran

kegiatan terhadap kegiatan UKM
KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dg
memperhatikan kebutuhan dan harapan masy., kelompok masy.,
maupunindividu yg mjdsasarankegiatanUKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Jadual kegiatan,
2.Rencana program kegiatan
3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas
4.Buktipelaksanaansosialisasi .
5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas.
6.Buktievaluasidantindaklanjut
KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran,
lintas program, & lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi
yg jelasttgkegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
danjadwalpelaksanaankegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. &
sasaran kegiatan UKM.
2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait.
3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.
4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas
program & lintas sektor terkait.
5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

KRITERIA : 4.2.3. Sasaran KegiatanUKM

Puskesmasmemperolehakses yg mudah untuk tepat waktu
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN :
1.Jadualpelaksanaankegiatan UKMPuskesmas.
2.Rencana kegiatan program, hasil evaluasittg metoda & tehnologi
dlm pelaksanaan program, & tindak lanjutnya.
3.Jadwal sosialisasi, daftarhadir,notulendlmmengkomunikasikan
program kegiatan UKM dg masy..
4.Hasil evaluasi thd akses masy. thdkegiatan UKM Puskesmas.
5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi aksesmasy. & atau sasaran thd
kegiatan dlm pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6.SOP pengaturan jika terjadi perubahanwaktu & tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadual
(jikamemang terjadi perubahan jadual)

KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas disepakati bersama dg memperhatikan masukan
pelanggan & dilaksanakan tepat waktu sesuai dg rencana.
DOKUMEN :
1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan
kegiatan bersama dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy..
2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan
kegiatan dg lintas program & lintas sektor.
3.SOP monitoring, hasil monitoring
4.SOP evaluasi, Hasil evaluasi,
5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi.

KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & Penanggungjawab UKM

Puskesmas melakukan kajian thd permasalahan & hambatan dlm
pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil identifikasi masalah &hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
2.Bukti pelaksanaan analisis masalah &hambatan,rencana tindak
lanjut
3.Rencana tindak lanjut
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah &hambatan

KRITERIA : 4.2.6. Ada

umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanmasy., kelompokmasy.,
individu yg mjdsasaran.
DOKUMEN :
1.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk
menangkap keluhan masy. atau sasaran kegiatan UKM.
2.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk
umpan balik thd keluhan masy. atau sasaran program.
3.Bukti analisis keluhan
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thdkeluhan.
5.Bukti penyampaian informasi ttg umpanbalik & tindak lanjut thd
keluhan.

Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahanuntukperbaikan.
DOKUMEN :
1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM
2.Hasilpengumpulandata berdasarkanindikator yg ditetapkan
3.Hasil ananalisis pencapaianindikator pencapaian kegiatan UKM.
4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut
5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

STANDAR : 5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

Penanggungjawab UKM Puskesmas bertanggung jawab thd efektivitas &
efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dg tujuan UKM
Puskesmas, tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas.

KRITERIA : 5.1.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan

yg ditetapkan & melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola
sesuai dg tujuan yg harus dicapai.
DOKUMEN :
1.SKPersyaratan kompetensi penaggung jawab UKM Puskesmas
2.SKPenetapan penaggung jawab UKM
3.PedomanPenyelenggaraan UKM Puskesmas
4.Hasilanalisis kompetensi
5.RencanaPeningkatan Kompetensi

KRITERIA : 5.1.2. Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana yg baru di

tugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
Puskesmas agar memahami tugas pokok & tanggungjawab.
DOKUMEN :
1.SKKepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi
2.Kerangkaacuan program orientasi yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3.SOPpelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
4.Buktipelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi, notulen , foto,
dll )
5.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd pelaksanaan orientasi
KRITERIA : 5.1.3. Kepala Puskesmas & Penanggung jawab UKM Puskesmas
menetapkan tujuan & tata nilai dlm pelaksanaaan UKM Puskesmas yg
dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait & kepada sasaran.
DOKUMEN :
1.SK Tujuan,sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yg di tuangkan dlm kerangka
acuan programkegiatan UKM
2.Buktipelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran & tata nilai kepada
pelaksana,sasaran, lintas program, & lintas sektor
3.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, & tata nilai

KRITERIA : 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab thd

pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaaan, & penggunaaan sumber
daya melalui komunikasi & koordinasi yg efektif
DOKUMEN :
1.SOP& bukti pelaksanaan pembinaan
2.Kerangkaacuan pembinaaan & bukti pembinaaan
3.Buktipelaksanaaan pembinaaan & jadwal pelaksanaaan pembinaaan
4.Kerangkaacuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, & bukti sosialisasi
5.Buktipelaksanaaan koordinasi lintas program & lintas sector
6.Kerangkaacuan program memuat peran lintas program & lintas sector
7.Buktihasil evaluasi & tindak lanjut pelaksanaan komunikasi &
koordinasilintas program & lintas sektor
8.SOP Koordinasi linsek dan linpro
KRITERIA : 5.1.5. Penanggungjawab UKM Puskesmas mengupayakan
minimalisasi resiko pelaksanaan kegiatan thd lingkungan.
DOKUMEN :
1.Hasilidentifikasi resiko thd lingkungan & masy. akibat pelaksaan kegiatan
UKM
2.Hasilanalisis resiko
3.Rencanapencegahan & minimalisasi resiko
4.Rencana upaya pencegahan resiko & minimalisir resiko dg bukti pelaksanaan
5.Hasilevaluasi thd upaya Pencegahan & minmalisasi resiko
6.Bukti pelaporan & tdk lanjut

KRITERIA : 5.1.6. Penanggungjawab UKM Puskesmas memfasilitasi

pemberdayaan masy. & sasaran mulai dari perencanaaan, pelaksanaan sampai
dg evaluasi.
DOKUMEN :
1.SKKepala Puskesmas ttg Kewajiban penanggung jawab UKM Puskesmas &
Pelaksanauntuk mefasilitsi peran serta masy.
2.Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masy.
3.SOPPelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaaan SMD & Hasil SMD.
4.SOPKomunikasi dg masy. & sasaran UKM Puskesmas
5.Buktiperencanaa & pelaksanaan UKM Puskesmas yg bersumber dari
swadaya masy. /swasta

Standar : 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM

Puskesmas
KRITERIA : 5.2.1 rencana kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas
terintegrasi dg rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yg lain & disusun
melalui proses perencanaaan puskesmas dg indicator kinerja yg jelas &
mencerminkan visi, misi, & tujuan puskesmas .
DOKUMEN :
1.RUK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap UKM ( ada di 1.1.4 )
2.RPK Puskesmas, dg kejelasan Kegiatan tiap UKM ( ada di 1.1.4 )
3.RUK & RPK ( ada di 1.1.4 )
4.Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
5.Jadwal kegiatan tiap UKM

KRITERIA 5.2.2. Perencanaan kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran & pihak-pihak terkait untuk
peningkatan status kesehatan masy..
DOKUMEN :
1.Hasil Kajian Kebutuhan masy.
2.Hasil Kajian Kebutuhan & harapan sasaran
3.Hasil Analisis Kajian Kebutuhan &Harapan masy. & sasaran
4.RPK Puskesmas
5.Jadwal pelaksanaan kegiatan apakahsesuai dg usulan masy. & sasaran
KRITERIA : 5.2.3. Perencanaan kegiatan yg sedang dilaksanaan dapat
direvisi bila perlu, sesuai dg perubahan kebjakan pemerintah dan/atau
perubaha kebutuhan masy. atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
yg rasional. Penaggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, &
proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
DOKUMEN :
1.Hasil monitoring
2.SOP Monitoring, jadwal & pelaksanaan monitoring
3.SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4.Hasil penyesuaian rencana
5.SOP Perubahan rencana kegiatan
6.Dokumentasi hasil monitoring
7.Dokumentasi proses & hasil pembahasan

STANDAR : 5.3.Pengorganisasian upaya kesehatan

masy..
KRITERIA : 5.3.1.Uraian tugas penanggungjawab UKM Puskesmas, &
pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
1.Dokumen uraian tugas penanggungjawab
2.Dokumen uraian tugas pelaksana
3.Isi dokumen uraian tugas
4.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.Bukti pendistribusian uraian tugas
6.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraiantugas pada lintas program

KRITERIA : 5.3.2. Penanggungjawab & pelaksana UKM Puskesmas

melaksanakan tugas & tanggungjawab sesuai dg uraian tugas.
1.Hasil monitoring pelaksanaan uraiantugas
2.Hasil monitoring
3.Bukti tindak lanjut

KRITERIA 5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu
dilakukan perubahan.
1.SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulanguraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas
2.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasiltinjauan ulang
3.Uraian tugas yang direvisi
4 Ketetapanhasil evisi uraian tugas

STANDAR : 5.4. Komunikasi & koordinasi

KRITERIA : 5.4.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas membina tata
hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sectoral.
DOKUMEN :
1.Hasilidentifikasi pihak terkait & peran masing masing
2.Uraian peranlintas program untuk tiap program puskesmas
3.Uraian peranlintas sektor untuk tiap program puskesmas
4.Kerangka acuanprogram memuat peran lintas program & lintas sektor
5.Bukti pelaksanaanpertemuan lintas program & lintas sektor.
PEDOMAN : 1.PedomanPenyelenggaraan UKM Puskesmas

KRITERIA : 5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg jelas dlm

pengelolaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program
2.Bukti pelaksanaankomunikasi lintas program & lintas sektor ( notulen rapat,
foto, daftar hadir , dll)
3.Bukti pelaksaanankoordinasi
4.Hasil evaluasi,rencana tindak lanjut, & tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintasprogram & lintas sektor

STANDAR : 5.5. Kebijakan & Prosedur pengelolaan

KRITERIA : 5.5.1.Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur
pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan dikendalikan dan didokumentasikan
DOKUMEN
1.SK dan SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
2.PanduanPengendalian dokumen kebijakan dan SOP
3.SOPPengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal
4.SOPdan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraanUKM Puskesmas

KRITERIA 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur

evaluasi kepatuhan thd peraturan, kerangka acuan, prosedur dlm
pengelolaaan & pelaksanaaan upaya Puskesmas
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring pengelolaaan & pelaksanaan UKM
Puskesmas
2.Hasil monitoringpengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas
3.Hasil monitoring
4.Hasil evaluasithd kebijakan & prosedur monitoring
5.SOPmonitoring jadwal & pelaksanaan monitoring

KRITERIA 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh penanggung jawab.
DOKUMEN
1.SK evaluasikinerja UKM
2.SOPevaluasi kinerja
3.Hasilevaluasi
4.Hasilevaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

STANDAR : 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan &

Pelaksanaan UKM Puskesmas
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
1.SOP monitoringkesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
2.Buktipelaksanaaan monitoring
3.Dokumentasihasil monitoring dan tindak lanjut

5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam

mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan
kepada pelaksanan sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas

1.Buktipelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

2.Buktipelaksanaan kajian
3.Buktipelaksanaan tindak lanjut
4.Dokumentasihasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.Buktipelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

pertemuan penilaian kinerja secara periodik
1.Hasilpenilaian kinerja
2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian kinerja
3.SOPpertemuan penilaian kinerja
4.Buktipelaksanaan pertemuan
5.Buktitindak lanjut
6.Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

STANDAR : 5.7. Hak & kewajiban sasaran, Ada

kejelasan hak & kewajiban sasaran
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak yang terkait,dan dilaksanakan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak dan kewajiban sasaran program
2.SOP sosialisasi hak dan kewajibansasaran

5.7.2. Ada aturanyang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab

UKM Puskesmas,dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
DOKUMEN
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskasmas
2. Buktitindak lanjut

Bab VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN

MASY.
STANDAR : 6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten
dg tata nilai, visi, misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas & Pelaksana yg
ditunjukan dlm sikap kepemimpinan.

KRITERIA : 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM & Pelaksana,

bertanggung jawab dlm membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dg tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas
DOKUMEN :
1.Buktiadanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
2.SK KepalaPuskesmas ttg peningkatan kinerja
3.SK KepalaPuskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan
kegiatan
4.Rencanaperbaikan kinerja & tindak lanjut
5.Bukti-buktiinovasi program kegiatan UKM atasmasukan pelaksana,
lintas program, lintas sector
KRITERIA : 6.1.2. Penanggung jawab UKM melaksanakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan, tercermin dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan,
DOKUMEN :
1.Bukti pertemuan pembahasan kinerja & upaya perbaikan
2.Indikatorpenilaian kinerja & hasil-hasilnya
3.Buktikomitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
berkesinambungan
4.Rencanaperbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
5.Buktipelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.3. Penanggung jawab UKM & Pelaksana bertanggung jawab &
menunjukkan peran serta mereka dlm memperbaiki kinerja dg memberikan
pelayanan yg lebih baik kepada sasaran.
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanpertemuan monitoring & evaluasi kinerja yg melibatkan
lintas program & lintas terkait
2.Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program & lintas sektor
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
4.Bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta

dlm memperbaiki kinerja.
DOKUMEN :
1.Panduan & instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masy., LSM, dan/atau sasaran program
2.Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh masy., LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan
of action) perbaikan program kegiatan UKM
4.Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA : 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM

didokumentasikan
DOKUMEN :
1.SK & SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
3.Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
4.Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program & lintas sector

KRITERIA :6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking)

dgPuskesmas lain ttg kinerja Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Instrumen kajibanding
3.Laporanpelaksanaan kaji banding
4.Rencana perbaikanpelaksanaan programkegiatan UKM berdasar hasil kaji
banding
5.Laporanpelaksanaan perbaikan
6.Hasil evaluasikegiatan kaji banding
7.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

KRITERIA : 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan

efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
1.SOP pendaftaran
2.Bagan alur pendaftaran
3.SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
4.Form survei pasien
5.Hasil survei dantindak lanjut survei
6.SOP identifikasi pasien

KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi

pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
1.Media informasidi tempat pendaftaran
2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian informasi di tempatpendaftaran
3.SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas rujukan
5.MOU dengan tempatrujukan

Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, danpetugas

dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
DOKUMEN
1.Informasi tentanghak dan kewajiban pasien/keluarga
2.SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
danpetugas, bukti-buktipelaksanaan penyampaian informasi
3.Persyaratankompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
4.Persyaratankompetensi petugas pendaftaran
5.SOP pendaftaran
6.SOP koordinasidan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
7.Bukti sosialisasihak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien

untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1.SOP alurpelayanan pasien
2.Brosur, papanpengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
3.Perjanjiankerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.

Standar : 7.2. Pengkajian

KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN
1.SOP pengkajian awal klinis
2.Persyaratankompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayananklinis
3.SOP pelayananmedis
4.SOP asuhankeperawatan

KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi
apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera

diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
DOKUMEN
1.SOP Triase
2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Standar :7.3. Keputusan Layanan Klinis.

KRITERIA : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan
antar profesi yg profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis & diagnosis keperawatan
DOKUMEN
1.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, & kondisi ketenagaan
yg memberikan pelayanan klinis
2.SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan(termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masy./home care)
3.SOP pendelegasian wewenang
4.Persyaratan pelatihan yg harus diikuti & pemenuhannya untuk
tenaga profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

KRITERIA : 7.3.2. Terdapat peralatan & tempat yg memadai untuk

melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
1.Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftarinventaris
peralatan klinis di puskesmas
2.SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat
3.SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi
peralatan
4.SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal
pelaksanaanpemeliharaan sarana (gedung)
DOKUMEN EKSTERNAL 1.Standar peralatan klinis di puskesmas

Standar : 7.4. Rencana Layanan Klinis.

KRITERIA : 7.4.1. Terdapat prosedur yg efektif untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi.
DOKUMEN
1.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/rencana
asuhan.
2. Hasil evaluasi
3. Bukti tindak lanjut thd hasilevaluasi
4. Bukti evaluasi thd pelaksanaantindak lanjut
5. SK Kapus penyusunan pelayanan medis.
6. SOP penyusunan rencana layanan medis
7. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secaratim.
8. SOP audit klinis
KRITERIA :7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai
budaya pasien
DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg hak& kewajiban pasien yg di
dlmnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatanjika dimungkinkan

KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif

oleh tim kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
DOKUMEN :
1.SOPlayanan terpadu
2.SOP penyusunan layanan terpadu
3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan
4.Rekam medis
5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien

KRITERIA : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum

pelaksanaan tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
DOKUMEN
1.Form informed consent
2.DOKUMEN bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
3.Hasil evaluasi & tindak lanjut
4.SOP Informed Consent
5.SOP Evaluasi Informed Consent

KRITERIA :7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yg jelas

DOKUMEN
1.SOP rujukan
2.SOP persiapan pasienrujukan

KRITERIA : 7.5.2. Rencana rujukan & kewajiban masing-masing dipahami

oleh tenaga kesehatan & pasien/keluarga pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan,
2.Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis pasien & tindakan yg
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1.SOP rujukan.
2.Resume klinis pasien yangdirujuk

KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung,

stafygkompeten terus memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1.SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensipetugas yang melakukanmonitoring dan bukti
pelaksanaannya

Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan

KRITERIA : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk
melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
1.SOP pelayananklinis
2.Rekam medis
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi

KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOPkewaspadaan universal

KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah & produk

obat dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg jelas.
DOKUMEN
1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan
intravena
3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena
KRITERIA : 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaanlayanan digunakan
untuk menyesuaikan rencanalayanan.
DOKUMEN
1.Daftar indikatorklinis yg digunakan untuk pemantauan & evaluasi
layanan klinis
2.Data hasilmonitoring & evaluasi
3.Data analisis hasilmonitoring & evaluasi
4.Data tindak lanjut

KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan &

menghargai kebutuhan & hak pasien selama pelaksanaan layanan
DOKUMEN
1.SOP identifikasi & penanganan keluhan
2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut
3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan

KRITERIA :7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin

kelangsungan & menghindari pengulangan yg tdk perlu
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis
2.SK & SOP Kepala puskesmas layanan klinis yg menjamin kesinambungan
3.SOP layanan klinis yg memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat

Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak &
tanggung jawab mereka berhubungan dg penolakan atau tdk melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg
lebih memadai.
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau tdk
melanjutkan pengobatan
2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan
pengobatan

Standar :7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi &

Pembedahan
Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal & sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, &
peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien
DOKUMEN
1.SK ttg jenis-jenis sedasi yg dapatdilakukan di puskesmas.
2.SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyaikewenangan melakukan sedasi
3.SOP pemberian anestesi lokal & sedasidi puskesmas
4.Bukti pelaksanaan monitoring statusfisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal & sedasi

Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan

memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, &
peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
2.SOP tindakan pembedahan
3.SOP informed consent

Standar :7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan &

konseling kepada pasien/keluarga.
Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluargamemperoleh penyuluhan kesehatan dg
pendekatan yg komunikatif & bahasa yg mudah dipahami
DOKUMEN
1.Buktipelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2.Media penyuluhan pada pasien
3.Hasilevaluasi thd efektifitas penyampaian informasi atau edukasi
pada pasien
4.Panduan penyuluhan pada pasien
5.SOPPendidikan/penyuluhan pada pasien

Standar : 7.9.Makanan & Terapi Nutrisi

Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yg sesuai dg status gizi pasien &
konsisten dg asuhan klinis tersedia secara regular.
DOKUMEN
1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan pada pasien rawat inap.
2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan & distribusi makanan dilakukan

dg aman & memenuhi peraturan & perundangan yg berlaku.
DOKUMEN
1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi
resiko thd kontaminasi & pembusukan
2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi
resiko thd kontaminasi & pembusukan.
3.Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatandistribusi
makanan.

Kriteria :7.9.3. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

DOKUMEN
1. asuhan SOP gizi
2.Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis

Standar : 7.10. Pemulangan & tindak lanjut *)

Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk

kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yg standar
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut pasien
2.SK ttgpenetapan penanggung jawab dlm pemulangan pasien
3.Kriteriapemulangan pasien & tindak lanjut
4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan lain
5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik
6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk mungkin
dilakukan

Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yg lain.
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.SOP rujukan
3.SOPevaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi dan
tindaklanjut

Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan & pilihan pasien
DOKUMEN
1.SOPtranportasi rujukan
2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan

Standar:8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat

waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum & peraturan
yg berlaku.
Kriteria: 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yg kompeten
& berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
DOKUMEN :
1.SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yg tersedia
2.SOP pemeriksaanlaboratorium, brosur pelayanan laboratorium
3.Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
4.Persyaratankompetensi analis/petugas laboratorium
5.Persyaratankompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium

Kriteria:8.1.2. Terdapat kebijakan & SOP spesifik untuk setiap jenis

pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan &
penyimpanan specimen
3.SOP pemeriksaan laboratorium
4.SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
5.SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi & tindak
lanjut hasil evaluasi
6.SK & SOP ttg pelayanan di luar jam kerja
8.SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko tinggi
9.SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
10.SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan thd penggunaan alat
pelindung diri ,Hasil pemantauan penggunaan APD
11.SOP pengelolaanbahan berbahaya & beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaanlaboratorium
12.SOP pengelolaan reagen, Hasil pengelolaan reagen
13.SOP pengelolaan limbah,Hasil pengelolaan limbah

Kriteria:8.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai & tersedia dlm waktu

sesuai dg ketentuan yg ditetapkan
DOKUMEN :
1.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
4.SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasienurgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
5.Hasil pemantauanpelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Kriteria:8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis

DOKUMEN :
1.SOP pelaporanhasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, rekam medis
2.SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, Hasil penetapan
nilai ambang kritisuntuk tiap tes
3.SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

Kriteria:8.1.5. Reagensia esensial & bahan lain yg diperlukan sehari-hari

selalu tersedia & dievaluasi untuk memastikan akurasi & presisi hasil.
DOKUMEN :
1.SK ttg jenisreagensia esensial & bahan lain yg harus tersedia
2.SK ttg menyatakankapan reagensia tdk tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
3.SOP penyimpanan& distribusi reagensia
4.Panduan tertulisuntuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi & tindak lanjut
5.SOP pelabelan

Kriteria:8.1.6. Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan untuk

interpretasi & pelaporan hasil laboratorium
DOKUMEN :
1.SK rentang nilaiyg mjd rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2.Form laporanhasil pemeriksaan laboratorium
3.SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi & tindak lanjut
Kriteria:8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti & didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg pengendalian mutu laboratorium
3.SOP kalibrasi& validasi instrumen
4.Bukti-buktipelaksanaan kalibrasi atau validasi
5.SOP perbaikan, buktipelaksanaan perbaikan
6.SK ttg PME, HasilPME.
7.SOP rujukanlaboratorium
8.SOP PMI & PME, bukti &hasil pelaksanaan PMI & PME

Kriteria:8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, &

didokumentasikan
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan program
2.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
& Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3.SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan insiden, bukti laporan.
4.SK & SOP ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya
6.SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut
risiko
7.SOP orientasi & praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
8.SOP pelatihan & pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru,buktipelaksanaan pendidikan & pelatihan

Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola secara efisien

untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg kebutuhan tersedia dlm
jumlah yg memadai
DOKUMEN :
1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat
2.SOP penyediaan & penggunaan obat
3.SK Penanggungjawab pelayanan obat
4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
5.SK ttg pelayananobat 24 jam
6.Formularium obat
7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi & tindak
lanjut
8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hasil evaluasi & tindak
lanjut
PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat

Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan

& SOP yg efektif
DOKUMEN :
1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuaipersyaratan
4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO
& FEFO, Kartustok/kendali
6.Bukti pelaksanaanpengawasan
7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan,
penyiapan, & penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :
1.SOP penyimpanan obat
2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan
3.SOP pemberian informasi penggunaan obat
4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg

diresepkan atau riwayat alergi thd obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dlm rekam medis pasien
DOKUMEN :
1.SOP pelaporan efek samping obat
2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD

Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses &

dlm kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN :
1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC
3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
4.Laporan & buktiperbaikan

Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana

disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN :
1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring &
tindak lanjut.

Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola secara efisien

untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg kebutuhan tersedia dlm
jumlah yg memadai
DOKUMEN :
1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat
2.SOP penyediaan & penggunaan obat
3.SK Penanggungjawab pelayanan obat
4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
5.SK ttg pelayananobat 24 jam
6.Formularium obat
7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi & tindak
lanjut
8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hasil evaluasi & tindak
lanjut
PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat

Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan

& SOP yg efektif
DOKUMEN :
1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuaipersyaratan
4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO
& FEFO, Kartustok/kendali
6.Bukti pelaksanaanpengawasan
7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika

Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan,

penyiapan, & penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :
1.SOP penyimpanan obat
2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan
3.SOP pemberian informasi penggunaan obat
4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg
diresepkan atau riwayat alergi thd obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dlm rekam medis pasien
DOKUMEN :
1.SOP pelaporan efek samping obat
2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD

Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses &

dlm kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN :
1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC
3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
4.Laporan & buktiperbaikan

Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana

disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN :
1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring &
tindak lanjut.

Standar:8.4. Kebutuhan data & informasi asuhan

bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, & pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yg baku.
KRITERIA:8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP, simbol,
& istilah yg dipakai
DOKUMEN :
1.SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologi yg digunakan
2.Standarisasi kodeklasifikasi diagnosis & terminologi di Puskesmas
3.Pembakuansingkatan yg digunakan
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Klasifikasi diagnosis,
2.Standar pelayanan rekam medis
KRITERIA: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dg kebutuhan &
tanggung jawab pekerjaan
DOKUMEN :
1.SK ttg akses thd rekam medis,
2.SOP askes thd rekam medis

KRITERIA:8.4.3. Adanya sistem yg memandu penyimpanan & pemrosesan

rekam medis
DOKUMEN :
1.SK pelayananrekam medis & metode identifikasi
2.SK ttg sistempengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3.SK & SOP penyimpanan rekam medis

KRITERIA:8.4.4. Rekamberisi informasi yg memadai & dijaga kerahasiaannya

ttg identifikasi pasien, dokumentasi SOP kajian, masalah, kemajuan pasien &
hasil asuhan
DOKUMEN :
1.SK ttg isi rekammedis
2.SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi rekam medis, hasil/bukti
pelaksanaan penilaian, hasil & tindak lanjut penilaian
3.SOP kerahasiaanrekam medis

Standar :8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi

persyaratan hukum, regulasi & perizinan yg berlaku.
KRITERIA: 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi,
gas & sistim lain yg dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, &
diperbaiki bila perlu
DOKUMEN :
1.SOP pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2.SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas O2, Gas
LPG & sistem lain, bukti pemantauan & tindak lanjut
3.SOP jika terjadikebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
4.SK & SOPpemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana & peralatan
6.Dokumentasi/hasilpelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, & perbaikan

KRITERIA :8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan

bahan berbahaya serta pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan
berbahaya
3.SK & SOP ttg pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
5.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut
6.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR 1.Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah
berbahaya

KRITERIA :8.5.3. Perencanaan & pelaksanaan program yg efektif untuk

menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yg kompeten
DOKUMEN :
1.Rencana programkeamanan lingkungan fisik Puskesmas
2.SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3.Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat:perencanaan, pelaksanaan, pendidikan & pelatihan petugas,
pemantauan, & evaluasi
4.Bukti pelaksanaanprogram, evaluasi, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas & tindak lanjut

Standar: 8.6. Peralatan dikelola dg tepat.

Kriteria: 8.6.1. Peralatanditempatkan di lingkungan pelayanan dg tepat
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg memisahkan alat yg bersih & alat yg kotor, alat yg memerlukan
sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tdk siap pakai), serta
alat-alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3.SOPsterilisasi
4.SOP pemantauanberkala pelaksanaan SOP pemeliharaan & sterilisasi
instrumen,
5.SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
6.SOP ttg bantuanperalatan
DOKUMEN TELUSUR :
1.Bukti & hasil pelaksanaan sterilisasi instrument & tdk lanjut
Kriteria :8.6.2.Peralatandipelihara & dikalibrasi secara rutin
DOKUMEN :
1.Daftar inventarisperalatan yg ada di Puskesmas
2.SK penanggung jawab pengelolaan peralatan & kalibrasi, daftar peralatan yg
harus dikalibrasi
3.SOP kontrolperalatan, testing, & perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis ygdigunakan
4.Dokumentasi hasil pemantauan
5.SOP penggantian& perbaikan alat yg rusak
DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan pengelolaan peralatan & kalibrasi

Standar:8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi,

pengembangan & pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yg baku
KRITERIA : 8.7.1. Penilaian & evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan
melalui proses kredensial tenaga yg efektif
DOKUMEN :
1.Polaketenagaan & persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan
klinis
2.SOPpenilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan
3.SOPkredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi & lisensi
4.SOPpeningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

KRITERIA : 8.7.2.Adanya proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan

& keterampilan tenaga dg kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1.SOPpenilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi & tindak lanjut
2.Buktianalisis, bukti tindak lanjut
3.SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dlm peningkatan mutu
klinis

KRITERIA: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu

& ketrampilan yg diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
DOKUMEN :
1.Buktipenyediaan informasi ttg peluang pendidikan & pelatihan
2.Bentuk-bentukdukungan manajemen untuk pendidikan & pelatihan
3.SOPevaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan, bukti pelaksanaan
evaluasi
4.Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan
KRITERIA : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dg jelas & dilaksanakan secara
profesional & legal dlm pelaksanaan asuhan
DOKUMEN :
1.Uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis
2.SK pemberian kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg
memenuhaipersyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
3.Penilaianoleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
4.SOPevaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi & tindak lanjut

Standar :9.1. Perencanaan, monitoring, & evaluasi

mutu layanan klinis & keselamatan mjd tanggung
jawab tenaga yg bekerja di pelayanan klinis.
KRITERIA : 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dlm proses peningkatan mutu
layanan klinis & upaya keselamatan pasien.
DOKUMEN :
1.SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien.
2.Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas.
3.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan berkala indikator mutu
klinis.
4.Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
5.Buktiidentifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
6.SK & SOPpenanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
8.Bukti analisis, & tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9.SK penerapanmanajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis,
bukti identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
10.Bukti analisis& upaya meminimalkan risiko.
11.Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut.

KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm memperbaiki perilaku

dlm pemberian pelayanan
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut.
2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku pemberi layanan klinis &
penilaiannya.
DOKUMEN EKSTERNAL
1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self evaluation peer
review)mutu klinis.

KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien disediakan, & upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
DOKUMEN :
1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan alokasi &
ketersediaan sumber daya.
2.Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis & keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak
lanjut.
3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi & tindak lanjut

Standar : 9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan

dipahami & didefinisikan dg baik oleh semua pihak
yg berkepentingan.
KRITERIA : 9.2.1. Fungsi & proses layanan klinis yg utama diidentifikasi &
diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin
keselamatan.
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti penetapanpelayanan prioritas untuk diperbaiki dg criteria pemilihan yg
jelas.
2.Dokumentasipenggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
ttg mutu klinis& keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik.
3.Bukti keterlibatan kepala puskesmas & tenaga klinis dlm menetapkan
prioritas pelayanan yg akan diperbaiki
4.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti keterlibatan dlm
penyusunan rencana.
5.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dlm
pelaksanaan.
6.Bukti evaluasi& tindak lanjut perbaikan.

KRITERIA : 9.2.2. Ada pembakuan standarlayanan klinis yg disusun

berdasarkan acuan yg jelas.
DOKUMEN :
1.SK ttg standar layanan klinis
2.SOP layanan klinis,
3. Bukti monitoring pelaksanaan standar
4.SOP hasil monitoring & tindak lanjut
5.SK ttg penyusunanstandar
6.SOP klinismengacu pada acuan yg jelas
7.SK penetapandokumen eksternal yg mjd acuan dlm penyusunan standar
pelayanan klinis
8.SOP ttg prosedurpenyusunan layanan klinis
9.SOP layananklinis di puskesmas
DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Acuan yg digunakan untuk menyusun standart &
SOP layanan klinis

Standar : 9.3. Mutu layanan klinis & sasaran

keselamatan pasien diukur, dikumpulkan &
dievaluasi dg tepat.
Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif
untuk mengukur mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
DOKUMEN :
1.SK ttg indikator mutu layanan klinis
2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, & pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring & tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3.Pedoman pengobatan dasar
4.Pedoman pengobatan rasional
5.Pedoman PI/UP

Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
ditetapkan dg tepat
DOKUMEN :
1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis &
keselamatan pasien
2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki

Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan & dikelola secara efektif
DOKUMENTELUSUR :
1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara
periodic
2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien

Standar :9.4. Perbaikan mutu layanan klinis &

keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi &
dikomunikasikan dg baik.
KRITERIA :9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien didukung oleh tim yg berfungsi dg baik
DOKUMEN :
1.SK semua pihak ygterlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan klinis &
keselamatan pasien,dg uraian tugas berdasarkan peran & fungsi masing-
masing dlm tim
2.SK pembentukantim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien.
Uraian tugas,program kerja tim
3.Uraian tugas& tanggung jawab masing-masing anggota tim
4.Rencana &program tim peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, & evaluasi

KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan

disusun & dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMEN :
1.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien yg
disusun secara periodic
2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yg
direncanakan
5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan yg direncanakan
6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut thd
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan

pasien dievaluasi & didokumentasikan
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien

KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien dikomunikasikan
DOKUMEN :
1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien,
laporan pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis & keselamatan pasien
4.Hasil evaluasi & tindak lanjut
5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien ke DKK/Kota