PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : 445- /PKM SR/1/2019

No.Revisi :-
SOP
Tanggal terbit : Januari 2019
Halaman :1
Tanda Tangan
PUSKESMAS M.Yakin
SELAGAN RAYA ................................... NIP.1970020051993031010

1. Pengertian Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke fasilitas yang lebih
lengkap

1. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk mempermudah dan mempercepat

proses pelayanan di Puskesmas.
2. Kebijakan
3. Refensi
4. Prosedur a. Petugas/dokter menentukan diagnosa.
b. Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
c. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
d. Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk
e. Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien dirujuk
f. Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan
g. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan kesediaan tempat
h. Petugas menghubungi supir ambulance
i. Petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang dituju
j. Petugas membuat surat rujukan
k. Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
l. Petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan biaya administrasi.
5. Diagram Alir Petugas Petugas Petugas
Petugas/dokter
menentukan memperbaiki memberikan
menentukan
bahwa pasien keadaan umum infomasi kepada
diagnosa
harus dirujuk pasien sesuai pasien/keluarga

Petugas menghubungi
supir ambulance Petugas Petugas Petugas
menghubungi memberitahukan memberitahukan
rumah sakit tujuan, pasien/keluarga kepada
menanyakan rumah sakit pasien/keluarga

Petugas Petugas membuat Petugas Petugas

memberitahukan supir surat rujukan mendampingi memberitahu
ambulance rumah sakit pasien ke rumah keluarga
yang dituju sakit rujukan untuk
menyelesaika
n biaya
administrasi
6. Dokumen Rekam medik
Terkait
7. Unit Terkait Semua Ruangan
8. Rekaman Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln. Syech
SOP Mutla Desa: Sungai
No. Dokumen Gading
445- /PKM Kecamatan
SR/1/2019
Selagan Raya
No.Revisi :-
Kab.Mukomuko -38368
Tanggal terbit Prov.Bengkulu
: Januari 2019
Halaman :2
Tanda Tangan
PUSKESMAS M.Yakin
SELAGAN RAYA ................................... NIP.1970020051993031010

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

FORM PERSETUJUAN /PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
No.KTP :
Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/ keluarga dari”
Nama Pasien :
Jenis kelamin :L/P
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah meperoleh informasi, berupa;
- Alasan pasien untuk dirujuk
- Tujuan rujukan
- Sarana rujukan
- Fasilitas pelayanan rujukan

SETUJU/MENOLAK
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kecamatan
Selagan Raya
Kab.Mukomuko -38368 Prov.Bengkulu

Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas
Puskesmas Selagan Raya

Dokter/Perawat/Bidan Yang membuat,

Pernyataan

…….,…………………2019

R/

R/

Pro :
Umur :
Alamat :