PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat:Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email:selaganraya01@gmail.com

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

( RINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN PERDA MUKOMUKO NO 14 TAHUN 2011 )

Rincian Tarif
NO JENIS PELAYANAN BHP/Sarana Jasa JUMLAH BIAYA TAGIHAN KET
1 UNIT GAWAT DARURAT - - 73.000
1.1 Rekam Medik/BHP/Jasa/Sarana 7.000 -
1.2 Jasa Pelayanan dan Asupan Keperawatan - 6.000 -
1.3 One Day Care ( B ) 40.000 20.000 -
1.4 Tindakan Bedah Kecil UGD
a.Tindakan Kecil I 20.000 13.500 33.500
b. Tindakan Kecil II 34.700 22.300 57.000
c. Tindakan Kecil III 51.000 33.000 84.000
d. Tindakan Kecil IV 95.000 57.000 152.000
e. Tindakan Kecil V 147.000 90.000 237.000

2 OKSIGEN
aOksigen/Jam/liter - - 15.500

3 RAWAT JALAN 12.000

3.1 Rekam Medik/BHP/Jasa Sarana 7.000 - -
3.2 Jasa Pelayanan dan Asupan Keperawatan - 5.000 -

4 PELAYANAN KEFARMASIAN
4.1 Resep per R/ 550 450 1.000
4.2 Pulvis 1.100 900 2.000
4.3 Obat-obatan

5 TINDAKAN MEDIS POLIKLINIK

5.1 Kecil I 18.000 12.000 30.000
5.2 Kecil II 30.000 20.000 50.000
5.3 Kecil III 51.000 34.000 85.000
5.4 Kecil IV 72.000 48.000 120.000
5.5 Kecil V 90.000 60.000 150.000

6 TINDAKAN MEDIS POLI GIGI

6.1 Kecil I 4.800 3.200 8.000
6.2 Kecil II 7.800 5.200 13.000
6.3 Kecil III 12.000 9.000 21.000
6.4 Kecil IV 21.000 14.000 35.000
6.5 Kecil V 24.000 16.000 40.000
6.6 Kecil VI 43.200 20.000 63.200

7 PELAYANAN PARTUS/PERSLINAN
7.1 Tindakan persalinan normal dalam kamar bersalin 94.800 63.200 158.000
7.2 Tindakan persalinan patologis dalam kamar bedah 118.800 79.200 198.000
7.3 Tindakan kecil kebidanan diluar kamar bersalin 84.000 56.000 140.000
7.4 Tindakan sedang kebidanan diluar kamar bersalin 111.600 74.400 186.000

8 RAWAT INAP KLS III.B/perhari - - 100.000

8.1 Akomodasi/hari 64.000 - -
8.2 Visite dokter/kali kunjungan - 13.500 -
8.3 Asuhan Keperawatan - 13.500 -
8.4 Jasa non medis - 9.000 -

9 PELAYANAN LABORATORIUM
9.1 Sederhana 3.000 2.000 5.000
9.2 Sedang I 9.500 6.300 15.800
9.3 Sedang II 14.400 9.500 23.900
9.4 Sedang III 17.300 11.600 28.900
9.5 Canggih.............

10 TARIF AMBULANCE ( diluar BBM )

10.1 Dalam kota jauh dekat 45.000 5.000 50.000
10.2 Luar kota
a.Adm 10.000 - 10.000
b.BHP dan Sarana/Km 3.000 - 3.000
c.Pengelola,Pendamping dan Sopir/Km - 1.000 1.000
11 SURAT KESEHATAN
11.1 Pemeriksaan Keterangan Kesehatan 10.000 5.000 15.000 15.000
11.2 Pemeriksaan Keterangan Kelahiran 5.000 5.000 10.000
11.2 Pemeriksaan Keterangan Cuti Bersalin 5.000 5.000 10.000

12 TARIF TINDAKAN FORENSIK

12.1 Visum hidup biasa 24.000 16.000 40.000
12.2 Visum hidup cyto 33.000 22.000 55.000
12.3 Visum jenazah 45.000 30.000 75.000
12.4 Surat keterangan cacat tetap 10 % kecacatan 36.000 24.000 60.000
12.5 Perawatan jenazah 48.000 32.000 80.000
12.6 Pengawetan jenazah dengan formalin 300.000 200.000 500.000
12.7 Surat kematian 11.000 9.000 20.000

JUMLAH 15.000