PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kecamatan
Selagan Raya
Kab.Mukomuko -38368 Prov.Bengkulu

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT

RUJUKAN(INFORMED CHOICE)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Di Rujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah MukoMuko

Selagan Raya, ...........................................2019

Saksi – Saksi :

Petugas I
(Dokter / Bidan / Perawat) Yang Membuat Persetujuan

(--------------------------------) (--------------------------------)

Petugas II

(--------------------------------)