Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama : Raden Gamma Abdul Jabbar Mucharam


NIK KTP : 3273120505880003
NIK BPJS : 0001315304032
Faskes Tk 1 : Ahmad Yani (Bandung)
Unit : Divisi Tata Graha
Alamat : Jl Kebon Waru Utara No 33 B RT/RW 01/08 , Kel Kacapiring Kec
Batununggal ,Kota Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan karena sudah terdaftar
kepesertaan BPJS Kesehatan di perusahaan tempat pasangan bekerja.

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak
akan melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun
segala akibatnva.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta, 16-9-2019
Yang Menyatakan,

Raden Gamma Abdul Jabbar Mucharam