BAB I

PENDAHULUAN

A Latar Belakang Masalah

Pembangunan kesehatan sebagai bagian integral dari pembangunan
nasional diselenggarakan dengan tujuan meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. Dalam upaya mencapai tujuan tersebut
dilaksanakan program-program pembangunan kesehatan secara sistematis dan
berkesinambungan.
Penyakit Jantung Koroner/ Coronary Artery Diseasi (PJK/CAD)
merupakan salah satu penyakit jantung yang sangat penting karena penyakit ini
diderita oleh jutaan orang dan merupakan penyebab kematian utama di beberapa
Negara termasuk Indonesia.Intervensi saat ini terus dikembangkan untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan penyakit jantung koroner dan
indikator dari keberhasilan penanganan penyakit jantung koroner adalah
peningkatan kualitas hidup. Dengan prosedur diagnostik yang semakin canggih
memungkinkan diagnostik dimulai lebih awal dan lebih akurat. Penanganan
dengan teknologi dan farmakoterapi baru terus dikembangkan dengan cepat dan
dengan keamanan yang semakin meningkat salah satunya yaitu dengan
pembedahan( Fajar, 2010dalam Kurniawan, 2010)
Penyakit jantung koroner ini disebabkan oleh pembentukan plak di dalam
arteri pembuluh darah jantung. Plak tersebut terdiri dari kolesterol dan kalsium
yang berada di dalam pembuluh darah yang lama kelamaan akan menumpuk di
dalam dinding pembuluh darah jantung (arteri koronaria) serta arteri yang berada
di tempat lain. Proses ini disebut dengan pengersan arteri atau artherosclerosis
(Davidson, 2013).
Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya Coronary Artery Disease
(CAD), sehingga upaya pencegahan harus bersifat multifactor. Pencegahan dapat
dilakukan dengan cara mengendalikan factor – factor resiko Coronary Artery

1
Disease (CAD) yang merupakan hal yang sangat penting dalam upaya pencegahan
PJK baik berupa primer maupun sekunder.
Faktor – factor yang mempengaruhi terjadinya CAD antara lain, umur,
jenis kelamin, ras geografis, keadaa social, kolesterol, hipertensi,merokok,
diabetes, obesitas, perilaku/ kebiasaan sehari – hari, stress dan keturunan
(Soeharto,2004). Tiga factor resiko utama yang saling terkait sebagai penyebab
PJK atau CAD yaitu kebiasaan merokok, kurangnya aktifitas fisik, makan tidak
seimbang, kegemukan, diet rendah serat atau kurang buah dan sayur dan tinggi
kalori /lemak hewani dan lain – lain terus meningkat (Yayasan Jantung Indonesia,
2006)
Untuk mengurangi kasus ini, dilakukan penanganan yang berupa operasi
Bypass Artery Koroneryang merupakan jenis operasi dimana darah dilewati
sekitar arteri tersumbat sehingga aliran darah dan oksigen ke jantung meningkat.
Operasi ini juga dirujuk ke CABG.
Coronary artery bypass graft (CABG) adalah prosedur operasi
untukmengatasi penyakit jantung koroner, dari data didapatkan bahwa manfaat
darioperasi CABG untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup dan
memperpanjang usia harapan hidup, yang merupakan salah satu bentuk intervensi
bedah untuk memperbaiki aliran darah koroner (reperfusi) dengan cara
mencangkok sebagian pembuluh darah aorta ke daerah distal dari arteri yang
tersumbat dibuat graft yang dijahitkan, biasanya graft diambil dari Vena Saphena
Magna dan Arteri Mamaria pada arteri koroner yang mengalami
penyumbatanMiddel, 2014 (dalam Sungkono, 2015)
Penurunan kapasitas fungsional pada pasien Coronary Artery Bypass Graft
akibat negatif dari tirah baring atau Badrest yang lama, pengaruh pembuluh darah
yang baru dan adanya incisi sehingga penderita mengalami penurunan kapasitas
fungsi, penurunan kekuatan otot, ansetas, hipotensi aostotatik (Kusuma 2007).
Peran fisioterapi memberikan layanan kepada individu atau kelompok
individu untuk memperbaiki, mengembangkan, dan memelihara gerak dan
kemampuan fungsi yang maksimal selama perjalanan kehidupan individu atau
kelompok tersebut. Layanan fisioterapi diberikan dimana individu atau kelompok

2
individu mengalami gangguan gerak dan fungsi pada proses pertambahan usia dan
atau mengalami gangguan akibat dari injuri atau sakit. Gerak dan fungsi yang
sehat dan maksimal adalah inti dari hidup sehat Depkes, 2008 (dalam Kurniawan,
2010).
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi banyak penderita jantung
koroner dapat ditingkatkan kualitas hidupnya dengan cara pembedahan yang
merupakan salah satu upaya revaskularisasi pada penyakit jantung koroner, teknik
revaskularisasi tersebut dengan memasang pembuluh darah baru yang akan
memberikan suplai darah ke otot jantung yang mengalami kekurangan nutrisi.
Teknik bedah ini dikenal bedah pintas koroner Coronary Artery Bypass Graft
(CABG) Rexius, 2010 (dalam Sungkono, 2015)
Manfaat dari komprehensif program rehabilitasi jantung telah banyak
dipublikasikan, diantaranya adalah: (1) manfaat fisik (meningkatkan toleransi
aktivitas, mening-katkan kekuatan otot, menurunkan symptoms, menurunkan
morbiditas, menurunkan mortalitas dan memperlambat proses atheroschlerosis)
(2) manfat terhadap faktor resiko (mengurangi merokok, memperbaiki kadar
lemak, menurunkan berat badan, menurunkan tekanan darah, memperbaiki
perilaku-perilaku akibat latihan) (3) manfaat psikososial (Mengurangi kecemasan,
mengurangi depresi, mem-perbaiki optimisme akan menjadi lebih baik, lebih
sehat, lebih nyaman, memperbaiki fungsi sosial, meningkatkan pengetahuan,
mengu-rangi stress, mempercepat kembali bekerja); (4) manfaat terhadap
pembiayaan (menurun-kan serangan ulang, mengurangi rawat inap ulang,
mengurangi biaya pengobatan) Fajar, 2000 (dalam Kurniawan, 2010).
Pemulihan pada post operasi CABG ini dibagi menjadi beberapa fase,
dimana setiap fase pemulihan memiliki peran dan target terhadap proses
penyembuhan pasien dengan operasi CABG. Fase I sudah dapat dimulai program
pemulihan dari pre operasi, dimana pasien yang akan menjalani operasi CABG
akan di edukasi oleh fisioterapis untuk mengetahui program yang akan diberikan
selama dalam perawatan dan permasalahan yang dapat ditimbulkan oleh pasca
operasi CABG.

3
 Fase I berlangsung selama 10-12 hari perawatan, dimana permasalahan
yang paling utama yang akan di tangani adalah akibat tirah baring lama. Yaitu
permasalahan pernapasan, dan kaibat keterbatasan fungsional selama di ruang
perawatan (Kusuma, 2007)
Fase II merupakan program lanjutan dari fase 1 dimana fase ini
berlangsung selama 4-8 minggu, tujuan dari fase II ini untuk menghindari
progresivitas penyakit. Dan pada fase II beberapa bukti menunjukkan bahwa
latihan pembebanan aman diberikan pada penderita post operasi CABG jantung
karena latihan ini hanya mencetuskan lebih sedikit tanda dan gejala dari infark
miokard dibandingkan dengan latihan dan test aerobic yang memberikan manfaat
pada peningkatan metabolic equivalent (METS),
Six Minute Walk Test (6MWT) merupakan test sederhana yang praktis
yang memerlukan jalur sepanjang 100 kaki (30 meter) tidak memerlukan
peralatan latihan yang rumit maupun tenaga pegawas yang sarat pengalaman dan
latihan khusus. Pemeriksaan ini pada prinsipnya mengukur jarak yang dapat
ditempuh pasien dengan berjalan pada jalur datar dan permukaan keras dalam
waktu 6 menit. Pemeriksaan ini secara keseluruhan mengevaluasi respon semua
sistem organ yang terlibat selama latihan termasuk sistem paru, jantung dan
sirkulasi, darah, neuromuskular dan metabolisme otot
Indikasi utama six minute walking test adalah untuk mengukur respon
pasien terhadap pengobatan pada keadaan penyakit jantung atau paru tingkat
sedang maupun berat. Test ini juga telah digunakan sebagai pengukuran tunggal
kapasitas fungsional pasien sebagai prediktor untuk morbiditas dan mortalitas.
Six minute walking test adalah pengukuran sederhana dan submaksimal
yang berguna untuk menilai kapasitas fungsional pada penderita dengan gangguan
jantung . Test ini telah dipakai secara luas sebagai uji latih jantung yang bertujuan
melengkapi uji latih yang maksimal dan bukan sebagai pengganti Prosedur
pelaksanaan 6MWT dapat mempengaruhi hasil, sehingga hal ini harus
diminimalkan dengan pelaksanaan yang sesuai quality assurance. Faktor lain
umur, jenis kelamin, berat badan juga harus diperhitungkan dalam melakukan
interpretasi hasil

4
 Hasil dari 6MWT ini dapat dipakai untuk menentukan beban latihan yang
dapat diberikan pada pasien dengan melakukan konvsersi hasil ke dalam
Metabolic Equivalent (MET)

B Rumusan Masalah
Apakah pemberian metode latihan Aerobik pada pasien post operasi
CABG dapat menjadi pilihan yang tepat untuk membantu meningkatkan hasil six
minutes walk test?

C.Tujuan Makalah
Mengetahui sejauh mana pengaruh latihan Aerobik pada pasien post.
Operasi CABG dalam meningkatkan hasil six minutes walk test

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Fisioterapi

untuk dapat mentelaah tentang efektifitas pemberian latihan Aerobik pada pasien
dengan keluhan jantung untuk meningkatkan hasil six minutes walking test pada
kasus kardiovakuler post operasi CABG.

2. Bagi Penulis

ialah untuk meningkatkan pengetahuan dan sebagai aset pribadi mengenai

efektifitas pemberian latihan Aerobik pada pasien dengan keluhan jantung untuk
meningkatkan hasil six minutes walking test pada kasus kardiovakuler post
operasi CABG.

3. Bagi IPTEK

Sebagai penambah wawasan dan informasi tentang peran fisioterapi pada unit
rehabilitasi jantung dalam memberikan tindakan promotif, preventif dan
rehabilitatif pada pasien dengan gangguan post operasi CABG

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kerangka Teori
1. Definisi
Coronary Artery Bypass Graft merupakan prosedur revaskularisasi untuk
memperbaiki dan meningkatkan aliran darah ke jantung yang dilakukan untuk
mengurangi angina pada pasien yang telah gagal terapi medis dengan obat atau
angioplasty (PTCI) Kulick dan shiel, 2011 (dalam Sungkono, 2015).
Coronary Artery Bypass Graft adalah operasi jantung untuk revaskularsasi
aliran arteri koroner dengan pembuluh pintas baru yaitu arteri atau vena yang
diambil dari kaki, lengan dan dada pasien pembuluh darah tersebut disambungkan
ke pembuluh darah yang mengalami sumbatan schingga aliran darah kembali
normal dan miocard kembali mendapat suplai oksigen yang adekuat Smeltzer dan
Bare, 2008 (dalanm Sungkono, 2015).
Definisi dari dua teori diatas dapat disimpulkan CABG adalah bedah
pintas coronary yang merupakan salah satu bentuk intervensi bedah untuk
memperbaiki aliran darah koroner (reperfusi) dengan cara mencangkok sebagian
pembuluh dara aorta ke daerah distal dari arteri yang tersumbat dibuat graft yang
dijahitkan, biasanya graft diambil dari Vena Saphena Magna dan Arteri Mamaria
pada arteri koroner yang mengalami penyumbatan.
Coronary Artery Bypass Grafting bertujuan untuk revaskularisasi aliran
arteri koronari akibat adanya penyempitan atau sumbatan ke otot jantung
(Muttaqin, 2010).
Pemastian daerah yang mengalami penyempitan atau penyumbatan telah
dilakukan sebelumnya dengan melakukan katerisasi Arteria Coronaria. CABG
dilakukan dengan membuka dinding dada melalui pemotongan tulang sternum ,
selanjutnya dilakukan pemasangan pembuluh darah baru dari Artery Mammaria
interna atau pun vena Shapenous tergantung pada kebutuhan, teknik yang dipakai
atau pun keadaan anatomic pembuluh darah pasien tersebut.

6
 Awalnya CABG dilakukan dengan memakai mesin jantung paru (heart
lung machine) , dengan cara ini jantung tidak berdenyut sctelah diberikan obat
cardioplegic , sebagai gantinya mesin jantung paru akan bekerja mempertahankan
sikulasi nafas dan sirkulasi darah selama operasi berlangsung
Sejak awal tahun 2000 , telah diperkenalkan teknik operasi tanpa mesin
jantung dan paru (off pump cardiopulmonary), sehingga jantung dan paru tetap
berfungsi seperti biasa saat operasi berlangsung metode ini banyak memberikan
keuntungan , selain masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun biasa
ditekan. telapi tidak semua pasien yang memerlukan CABG dapat dilakukan
dengan metode ini , tentunya tergantung pada indikasi pada masing - masing
pasien.
Operasi CABG tetap mempunyai resiko kegagalan . beberapa factor dapat
mempengaruhi pasca operasi yang tidak berkaitarn dengan operasi itu sendiri,
yaitu adanya diabetes militus , usia tua dan usia tua dan penurunan fraksi ejeksi.
Selain itu infeksi npada stemum dapat terjadi pada pasca pemulihan pasca operasi
CABG peningkatan insidens ini kemungkinan karena rendahnya cardiac output,
yang dapat disebabkan karena pasien mengidap Diabetes Millitus , usia tua dan
tentunya kegagalan yang paling Berkaitan dengan operasi CABG itu sendiri
adalah tidak (erjadinya revaskularisasi dari penyambungan artcri terscbut.
Kegagalan operasi CABG dapat ditandai sccara dini dengan terjadinya
Myocard Ischemic jika hal ini terjadi menyusul setelah dilakukannya operasi
CABG , Tindakan Percutaneus Coronary Intervention (PCI) merupakan pilihan
utnuk mengatasinya . diyakini tindakan ini lebih tepat dan minimal dalam hal
intervensi serta memungkinkan untuk dapat terjadinya revaskularisasi yang
komplit. Hal ini dapat menjadi pertimbangan agar dalam setiap prosedur operasi
CABG yang dilakukan oleh dokter bedah jantung, hendaknya selalu didampingi
oleh ahli jantung yang dapat melakukan tindakan intervensi dengan katerisasi
pembuluh darah jantung Myocard Ischemic teridentifikasi secara dini pasca
operasi

7
a). Arteri
- Arteri Radialis
Muncul dari rami lateralis yang lebih kecil Arteri Brachialis dalam
Fossa Cubiti. Pada bagian bawah lateralnya ditutupi oleh Musculus
Brachioradialis dengan Nervus Superficialis pada sisi lateralnya, di depan
musculus Supinator dan musculus Flexor Pollicis Longus.
Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang – tulang
Carpalia dibawah tendon Abduktor Pollicis Longus dan tendon Extenso
Pollicis Longus dan Brevis. Memasuki Palmar Manus melalui Foveola
Radialis (anatomical snuff box), yaitu dengan triangularis yang dibatasi
sebelah dorsal oleh tendon musculus Extensor Pollicis Longus dan
berakhir sebagai Arcus Volaris Profundus.Memberikan cabang – cabang
Arteri Current Radialis, Rami Musculares, Ramus Volaris Superficialis,
Ramus Carpus Volaris, Ramus Carpus Dorsalis dan Arteri Metacarpal
Dorsalis.
Arteri Recurrent radialis muncul sedikit dibawah origo dari Arteri
Radialis. Berjalan didepan dariEpycondylus lateralis dan beranastomosis
dengan rami collateralis radialis arteri profunda brachii.
Ramus Volaris superficialis berjalan melalui otot – otot thenar dan
beranastomiosis dengan rami superficialis arteri ulnaris untuk melengkapi
Arcus Arterilialis radialis volaris superficialis. Ramus carpeus dorsalis
bergabung dengan rami carpeus volaris dari arteri ulnaris dan membentuk
arcus carpi volaris. Ramus Carpeus dorsalis bergabung dengan rami carpus
dorsalis dari arteri ulnaris dan cabang terminal dorsalis dari arteri
Interossae anterior untuk membentuk arcus carpalis dorsalis.

- Arteri Mammaria Interna

Biasanya berasal daridinding bawah dari arteri subclavicula, pada
belakang bawah dari vena subclavicula melewati bagian atas pleura dan
kemudian menurun secara tegak lurus langsung dibelakang cartilage costa
1 sampai 7, tepat lateral terhadap sternum

8
 Mempercabangkan sepasang arteri Intercostalis anterior pada
masing masing enam spatium intercostalis yang teratas. Pada spatium
intercostalis keenam berakhir dan mempercabangkan dua cabang terminal
yaitu arteri epigastrica supcrior dan arteri muscul ophrenica
Arteri epigastrica superior berjalan diantara processus xiphoideus
dan cartilage costa ke tujuh, menurun pada permukaan dalam musculus
rectus abdominis dalam vagina musculus recti, memperdarahi sebagian
diapragma, peritoneum dan dinding anterior abdomen.
Arteri musclulophrenica berjalan mengikuti arcus costalis pada
permukaan dalam cartilage costalis. Mempercabangkan sepasang arteri
intcrcostalis anterior pada spatium intercostalis ketujuh, kedelapan dan
kesembilan, menembus diaphragma dan berakhir pada spatium
intercostalis kesepuluh. Pada tempat ini beranastomosis dengan arteri
circumflexia ilium profunda. Memperdarahi juga pericardium, diaphagma
dan otot otot dinding abdomen.

b). Vena
- Vena sapheneus
Vena supervicialis tungkai bawah adalah vena saphena magna dan
parva. Dalam hal ini yang dibahas adalah vena saphena magna karena
vena inilah yang biasanya dipakai sebagai saluran baru pada operasi
CABG.
Vena saphena magna mengangkut pergi darah dari ujung medial
arcus venosus dorsalis pedis dan berjalan naik tepat di depan maleolus
medialis. Vena ini kemudian naik bersama - sama Nervus sapheneus pada
fascia profunda dan bergabung dengan vena femoralis lebih kurang 4 cm
dibawah dan lateral terhadap tuberculum pibicum.
Vena saphena magna memiliki banyak katup, vena ini
berhubungan dengan dena spahena parva melalui satu atau dua cabang
yang berjalan dibelakang lutut. Sejumlah vena perforans menghubungkan
vena saphena magna dengan vena profunda sepanjang sisi medial betis.

9
 Pada hiatus saphcus di fascia profunda, vena saphena magna
biasanya mendapat tiga cabang berbagai ukuran dan susunanan yaitu vena
epigastrica superfisialis, vena circumflexa ilium superficialis dan vena
pudenda interna superficialis. Sebuah vena tambahan, dikenal sebagai
vena accesoria biasanya bergabung dengan vena utama lebih berkurang
pada pertengahan paha atau lebih keatas pada muara vena saphena magna.

Indikasi CABG menurut American Heart Association (AHA) :

- Stenosis left mean coronary artery yang signifikan
- Angina yang tidak dapat di control dengan terapi medis
- Angina yang tidak stabil.
- Iskemia yang mengancam dan tidak respon terhadap terapi non bedah
yang maksimal
- Gagal pompa ventrikel yang progresif dengan stenosis koroner yang
mengancam daerah miokardium
- Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arterić three vessel disease)
dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien dengan 2 sumbatan
pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil
- Pasien dengan stenosis (penyempitan lumen >70% pada 3 arteri, arteri
koronia komunis sinistra, bagian proksimal dari arteri desendenanterior
sinistra

Kontra indikasi CABG :

- Usia lanjut
- Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung
- Sumbatan pada arteri <70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner
kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak sehingga
mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan. Akibatnya, akan
terjadi pembekuan pada graft schingga hasil operasi akan menjadi sia sia
- Fungsi ventrikel kiri jelek ( kurang dari 30 % )

10
2. Anatomi Fisiologi Jantung dan Sirkulasi Pembuluh Darah Jantung
Jantung manusia merupakan jantung berongga yang memiliki 2 atrium dan
2 ventrikel. Jantung merupakan organ berotot yang mampu mendorong darah ke
berbagai bagian tubuh. Jantung manusia berbentuk seperti kerucut dan berukuran
sebesar kepalan tangan, terletak di rongga dada sebalah kiri
Jantung dibungkus oleh suatu selaput yang disebut perikardium. Jantung
bertanggung jawab untuk mempertahankan aliran darah dengan bantuan sejumlah
klep yang melengkapinya. Untuk mejamin kelangsungan sirkulasi, jantung
berkontraksi secara periodik
Otot jantung berkontraksi terus menerus tanpa mengalami kelelahan.
Kontraksi jantung manusia merupakan kontraksi miogenik, yaitu kontaksi yang
diawali kekuatan rangsang dari otot jantung itu sendiri dan bukan dari syaraf.
Terdapat beberapa bagian jantung (secara anatomis) akan kita bahas dalam
makalah ini, diantaranya yaitu:

a). Ukuran dan bentuk

Jantung merupakan organ utama dalam system kardiovaskuler. Jantung
dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri
serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya kira-kira 12 cm, lebar
8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai
425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung
berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon
darah atau setara dengan 7.571 liter darah. Posisi jantung terletak diantar kedua
paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan
berada kira- kira 5 cm diatas processus xiphoideus. Pada tepi kanan cranial berada
pada tepi cranialis pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum.
Pada tepi kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra,
1 cm dari tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal
pars cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada
pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea.

11
b). Pelapis
- Selaput yang membungkus jantung di sebut perikardium di mana terdiri
antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang
berfungsi sebagai pelumnas agar tidak ada gesekan antara perikardium
dan epikardium. Perikardium adalah kantong berdinding ganda yang dapat
membesar dan mengecil, membungkus jantung dan pembuluh darah besar.
Kantong ini melekat pada diafragma, sternum dan pleura yang
membungkus paru-paru. Di dalam perikardium terdapat dua lapisan yakni
lapisan fibrosa luar dan lapisan serosa dalam.
- Rongga perikardial adalah ruang potensial antara membrane viserl dan
parietal.

c). Dinding Jantung

Terdiri dari tiga lapisan :
- Epikardium luar tersusun dari lapisan sel-sel mesotelial yang berada di
atas jaringan ikat.
- Miokardium tengah terdiri dari jaringan otot jantung yang berkontraksi
untuk memompa darah Kontraksi miokardium menekan darah keluar
ruang menuju arteri besar
- Endokardium dalam tersusun dari lapisan endotellial yang melapisi
pembuluh darah yang memasuki dan meninggalkan jantung

d). Tanda-tanda Permukaan

- Sulkus Korner (atrioventrikular) mengelilingi jantung di antara atrium
dan ventrikel.
- Sulkus Interventrikular anterior dan posterior, memisahkan ventrikel
kanan dan ventrikel kiri

12
e). Rangka Fibrosa Jantung
Tersusun dari nodul-nodul fibro kartilago di bagian atas septum
interventrikular dan cincin jaringan ikat rapat sekeliling bagian dasar
strungkus pulmonar dan aorta.

f). Ruang Jantung

Jantung terdiri dari 4 ruang yaitu 2 dinding tipis disebut atrium
(serambi) dan 2 berdinding tebal disebut Ventrikel (bilik)

1). Atrium :
- Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari
seluruh tubuh kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan melalui
katup dan selanjutnya ke paru – paru
- Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4
buah vena pulmonalis kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri melalui
katub dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta

2).Ventrikel
Merupakan alur otot yang disebut trabukula. Alur yang menonjol disebut
muskulus papilaris, ujungnya dihubungkan dengan tepi daun katub
antriventrikuler oleh serat yang disebut korda tendinae.
- Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke
paru melalui arteri pulmonalis
- Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke
seluruh tubuh melalui aorta
- Ke-2 ventrikel dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel yang
memisahkan antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri

13
 g). Katup Jantung
Diantara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang memisahkan
keduanya yaitu katup trikuspid, sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga
mempunyai katup yang di sebut dengan katup mitral/ bikuspid.
Kedua katup ini berfungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan
tertutup pada saat darah masuk dari atrium ventrikel. Pergerakan membuka dan
menutupnya pasif tergantung pada tekanan dari atrium dan ventrikel jantung.
Beberapa katup (valvula) antara lain:

1. Katup Atrioventrikuler (katup antara atrium dan ventrikel)

- Katup tricuspidalis :
Katup trikuspid berada di antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup
trikuspid berfungsi mencegah kembalinya alirandarah menuju atrium kanan
dengan cara menutup pada saat kontraksi ventrikel. Sesuai dengan namanya,
katup trikuspid terdiri dari dari 3 daun katup
- Katup bikuspidalis :
Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium kiri menuju
ventrikel kiri seperti katup trikuspid menutup pada saat berkontraksi ventrikel.
Katup bikuspid terdiri dari dua daun katub.

2. Katup Semiulnar (katup antara ventrikel dengan aorta/arteri pulmonalis)

- Katup pulmonal
Setelah katup trikuspid tertutup, darah akan mengalir dari dalam ventrikel
kanan melalui trunkus pulmonalis. Trunkus pulmonalis bercabang menjadi arteri
pulmonalis kanan dan kiri yang akan berhubungan dengan jaringan paru kanan
dan kiri. Pada pangkal trunkus pulmonalis terdapat katup pulmonalis yang terdiri
dari 3 daun katub yang terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi dan menutup bila
ventrikel kanan relaksasi, sehingga memungkinkan darah mengalir dari ventrikel
kanan menuju arteri pulmonalis.

14
- Katup aorta
Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada pangkal aorta.
Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri berkontraksi sehingga darah
akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaiknya katup akan menutup pada saat
ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah masuk kembali kedalam
ventrikel kiri.

h). Komponen Sistem Induksi Jantung

- Sinoatrial
- Atrioventrikular
- RA, LA, RV, I.V

i). Peace Maker (Pusat Picu Jantung)

Fungsi utama jantung adalah memompa darah keseluruh tubuh dimana paa
saat memompa jantung otot-otot jantung mempunyai kemampuan untuk
menimbulkan rangsangan listrik. Aktifitas kontraksi jantung untuk memompa
darah keseluruh tubut selalu didahului oleh aktifitas listrik. Aktifitas listrik ini
dimulai pada nodus sinoatrial (nodus SA) yang terletak pada celah antara vena
cava suiperior dan atrium kanan. Pada nodus SA mengawali gelombang
depolarisasi secara spontan sehingga menyebabkan timbulnya potensial aksi yang
disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus atrioventrikuler (nodus AV), berkas
His, serabut Purkinje dan akhirmya ke seluruh otot ventrikel.

j). Pembuluh darah koroner

1).Arteri
- Left Coronary Artery (LCA) : left main kemudian bercabang besar
menjadi left anterior decending arteri (LAD) left circumplex arteri (LCX)
- Right Coronary Arteri (RCA)

2).Vena
Vena tebesin, vena kardiaka anterior dan sinus koronarius

15
 k). Pembuluh dasar Besar Jantung
Ada beberapa pembuluh darah besar yang perlu kita ketahui yaitu:
- Vena cava superior yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian
atas diafragma menuju atrium kanan
- Vena cava yang membawa darah kotor dari jantung sendiri
- Pulmonary trunk yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari
ventrikel kanan ke arteri pulmonalis
- Arteri pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah
kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru – paru
- Vena pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah
bersih dari kedua paru – paru ke atrium kiri
- Assending aorta yaitu pembuluh darah besaryang membawa darah bersih dari
ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ
tubuh bagian atas
- desending aorta yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung
jawab dengan organ tubuh bagian bawah

l). Fungsi system Kardiovaskuler

Lingkaran sirkulasi dapat dibagi atas dua bagian besar yaitu sirkulasi
sistemik dan sirkulasi pulmonalis
1).Sirkulasi Sistemik
- mengalirkan darah ke berbagai organ
- memenuhi kebutuhan organ yang berbeda
- memerlukan tekanan permulaan yang besar
- banyak yang mengalami tahanan
- kolom hidrostatik yang panjang

2).Sirkulasi pulmonal
- hanya mengalirkan darah ke paru
- hanya berfungsi untuk paru
- mempunyai tekanan permulaan yang rendah

16
 - kolom hidrostatik yang rendah

3).Sirkulasi Koroner
Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung dan
membawa oksigen untuk miokardium melalui cabang – cabang miokardial
yang kecil. Aliran darah koroner meningkat pada aktifitas, denyut jantung
dan rangsang system saraf simpatis

3. Fase Pemulihan pada Post Operasi CABG

Program rehabilitasi jantung adalah suatu proses pemulihan dan
penyembuhan seorang yang mengalami kelainan jantung, ketingkat yang optimal
baik secara fisik, mental, sosial, dan vokasional. Terdapat 3 fase rehabilitasi
jantung.

a) Fase I
Rehabilitasi pada fase ini untuk mengembalikan kondisi (reconditioning)
yaitu mengatasi akibat negatif dari tirah baring (deconditioning) yang disebabkan
karena sakitnya dan karena tindakan pembedahan. Lamanya antara 7-14 hari
selama diruang perawatan.
Yang dilakukan pada fase I, Ruang ICU : chest fisioterapi, breathing
exercise. Ruang Intermediate : Latihan ADL, latihan duduk, latihan berdiri,
latihan jalan. Ruang Rehab : Latiharn jalan dikamar, diluar kamar perawatan.

b) Fase II
Tujuan Fase II, untuk menghindari progresifitas penyakit lebih jauh.
Dilakukan edukasi, evaluasi psikososial, vokasional dan seksual. Dimana
penderita sudah pulang dari rumah sakit, dan masih melanjutkan program
rehabilitasi rawat jalan waktu latihan 4-8 minggu.Pemberian test jalan yaitu 6
menit dengan pemantauan telemetri. Pasien akan melewati fase ini selama 12 kali
pertemuan hingga test evaluasi akhir. Intervensi yang diberikan adalah latihan

17
pemanasan (senam) Dan latihan aerobic (ergocycle, tredmell dan jalan sesuai
dosis)

c) Fase III
Tujuan Fase 3 (pemeliharaan):Maintenence, memelihara hasil yang
dicapai supaya tidak mundur. Mencegah progresifitas, memberikar latihan dan
pengaturan diet. Dalam waktu 6 bulan diharapkan regresi terjadi. Fase III
dihubungkan dengan upaya Prevensi sekunder Target Fase III: Mencapai
kapasitasaerobik 6-8 Mets Aktivitas dan rehabilitasi jantung dilakukan latihan
ADL, Senam Jantung Sehat, Latihan Jalan, Sepeda statis, edukasi dan
penyuluhan.

4. Intervensi dan penatalaksanaan fisioterapi

a). Rencana Fisioterapi Fase II (Gymnasium)

- Latihan Aerobik
- Pemanasan 15 menit (senam)
- Latihan Ergo cycle
- Latihan jalan dengan peningkatan 60-80% dari hasil jarak tempuh 6 MWT
- Gymnasium

1). Pemanasan (senam)

Persiapan Fisioterapis
- Terapis/instruktur senam berada di depan pasien
- Memberikan penjelasan senam
- Memberikan aba-aba untuk melakukan cek nadi sebelum latihan

Persiapan Pasien
- Pasien membuat barisan secara kelompok
- Mempersiapkan alat bantu senam (Bola, tongkat atau ring hula hop)
sesuai kebutuhan

18
 - Cek nadi sesuai instruksi terapis/instruktur senam

Pelaksanaan
- Gerakan senam dilakukan secara teratur, mulai dari peregangan otot
extremitas atas dan bawah
- Gerakan dinamis dengan repetisi pengulangan 2x8 hitungan
- Relaksasi
- Cek nadi setelah senam

2). Latihan Ergo Cycle

Persiapan Fisioterapis
- Memberikan penjelasan penggunaan ergo cycle

Persiapan Pasien
- Pasien duduk pada ergo cycle pada posisi yang nyaman

Persiapan Alat
- Atur ketinggian tempat duduk ergo cycle sesuai kenyamanan pasien
- Atur beban sesuai dengan dosis latihan 25W

Pelaksanaan
- Pasien diminta mengayuh ergo cycle secara continue dengan kecepatan
50-55 km/jam selama 10 menit

3). Latihan Jalan

Persiapan Fisioterapis
- Terapis menjelaskan cara latihan jalan

Persiapan pasien
- Tidak dalam kondisi yang lelah
- Gunakan alas kaki yang nyaman

19
 - Pastikan tidak ada keluhan pada fungsional ekstemitas bawah

Pelaksanaan
- Pasien berjalan dengan mengikuti trek yang sudah dibuat dengan panjang
1 putaran = 100 m
- Tiap melewati I putaran trek jalan pasien diminta untuk memasukkan 1 koin
ke wadah yang telah disiapkan sebagai tanda 100 m berjalan
- Jarak tempuh jalan diberikan sesuai dengan dosis peningkatan tiap latihan

5. Kerangka Berfikir

Coronary artery bypast grafi, merupakan prosedur bedah untuk membuat

pembuluh darah baru yang melintas pembuluh darah jantung yang menyempit
dengan menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain. Setelah
operasi selesai di lakukan, pasien akan di rawat di intersive cardial care unit
(ICCcu) dan di lanjutkan dengan perawatan di setiap ruangan perawatan selama
kurang lebih 7-14 hari.
Akibat lamanya perawatan diruangan dan terbatasnya kemampuan
fungsional selama dirawat. Pasien post operasi CABG akan mengalami
pemasalahan penurunan kapasitas aerobik dan penurunan kemampuan fungsional
yang diakibatkan terjadinya penurunan nilai-nilai otot ektremitas. Sehingga akan
mempengaruhi proses kesembuhan pasien setelah dilakukan operasi CABG.
Setelah pasien keluar dari ruang perawatan atau di sebut dengan pemulihan fase I.
Kemudian pasien post operasi CABG akan melanjutkan program pemulihan fase
II yang akan dilakukan selama kurang lebih 4-8 minggu rawat jalan ke poly
Gymnasium fisioterapi pada fase Pasien sudah harus mampu berjalan 3 km selama
30 menit dan kapasitas aerobik sudah mencapai 6 mets .Dimana kemampuan
berjalan pasien dapat diukur dengan six minutes walking test. Untuk
meningkatkan kemampuan berjalan pasien post operasi CABG perlu diberikan
latihan yang akan meningkatkan kemampuan kardio respirasi dan kekuatan otot-
otot ekstremitas, yaitu bentuk latihan ekstremitas, yaitu bentuk latithan penguatan

20
dengan menggunakan metode latihan aerobic.
Setelah dilakukan pemberian program rehabilitasi fisioterapi pada kondisi
post- op CABG fase II di Gymnasium Rehabilitasi akan didapat hasil dengan
peningkatan kapasitas aerobic dengan pemberian latihan senam, ergocycle dan
jalan/treadmill sehingga juga akan meningkatkan metabolic equivalent (METS).

21
 BAB III
LAPORAN STATUS KLINIS

A. Keterangan Umum Penderita

Nama : Tn. Afrizal
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jl. Kembang sari Pekanbaru

B. Data Data Medis Pasien

Diagnosa Medis : Post. Operasi CABG 3x, EF 70%
Catatan Klinis : Penyakit Jantung Koroner
General Treatment : Dokter Kardiologi, Fisioterapi RSUD Arifin Ahmad
Medika Mentosa : Morphin drip 10mg/50cc (20 mcg/jam)
Dobutamin IV drip 250mg/50cc (3 mcg/kgBB/menit).
Foto Rongen : CTR 57 %. Aorta dan Jantung superior tidak melebor
Tampak CVC line di intercosta 3

C. Segi Fisioterapi
1. Anamnesls (Auto / Metero)
a). Keluhan Utama
Nyeri dada dan adanya bekas luka operasi di dada.

b). Riwayat Penyakit Sekarang

Lebih kurang 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri dada saat
beraktifitas, nyeri dirasakan meningkat saat beraktifitas berat dan
berkurang saat beristirahat, kemudian pasien berobat ke dokter jantung,
dan dari hasil pemeriksaan penunjang pasien diharuskan menjalani operasi

22
 CABG ( Coronary Arteri ByPass Graft) di RSUD Arifin Achmad. Setelah
post operasi pasien menjalani program fisioterapi untuk rehabilitasi
kardiovaskuler fase I,II,III.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien didiagnosa Kateterisasi pembuluh darah coroner

d).Riwayat Penyakit penyerta

1). Hipertensi
2). Kolesterol

e). Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan sakit yang sama.

2. Pemeriksaan Fisik

a). Vital Sign

Tekanan Darah : 140/80 MmHg
Denyut Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 18x/ menit
Temperatur : 36°C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 Kg
b). Inspeksi
Statis : Postur pasien tampak kyposis
Dinami : tidak tampak abnormal pada extremitas atas dan bawah.
Pola nafas tampak sulit
Palpasi : Nyeri tekan pada bekas operasi
Spasme otot – otot pernapasan
c). Perkusi : Tidak ada tanda – tanda penumpukan sputum
d). Auskultasi : Bunyi jantung Normal

23
3. Pemeriksaan Fungsi

a). Gerak aktif

1) Shoulder
Fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Ekstensi : Full ROM, tidak nyeri
Abduksi : Full ROM, tidak nyeri
Adduksi : Full ROM, tidak nyeri
Eksorotasi : Full ROM, tidak nyeri
Endorotasi : Full ROM, tidak nyeri

b) Elbow
Fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Ekstensi : Full ROM, tidak nyeri
Pronasi : Full ROM, tidak nyeri
Supinasi : Full ROM, tidak nyeri

c) Wrist
Fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Ekstensi : Full ROM, tidak nyeri

d) Hip
Fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Ekstensi : Full ROM, tidak nyeri
Ekst. Rotasi : Full ROM, tidak nyeri
Int. rotasi : Full ROM, tidak nye

e) Knee
Fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Ekstensi : Full ROM, tidak nyerí

24
 f) Ankle
Dorso fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Plantar fleksi : Full ROM, tidak nyeri
Inversi : Full ROM, tidak nyeri
Eversi : Full ROM, tidak nyeri

4. Pemeriksaan Khusus Dan Pengukuran

a). Perubahan EKG
Segment ST : Elevasi (-) mV, epresi (-) mV
Gelombang R : SVES (-)
Aritmia : VES (-)
Respon Iskemia : Negatif

b). Perubahan Hemodinamik

Denyut jantung : Nadi Maksimal 126x/menit (96%Maks) kembali
normal menit ke 6
Tekanan darah : Tekanan darah maksimal 150/70 MmHg, Respon
hipertensi normal

c). Minutes Walk Test

Jarak tempuh : 436 meter
Umur : 52 Th
Tinggi/berat badan :165 cm/65 Kg
METS : (0,06 x jarak tempuh) – (0,104 x usia) +
(0,052 x berat badan) + 2,9 ÷ 3,5
=(0,06x202 m)-(0,104x61)+(0,052x51)+2,9
3,5
= 12,12 – 6,34 + 2,652 + 2,9 : 3,5
= 11,332 : 3,5 =3,2

25
 d). Spirometri
Siapkan alat spirometri, minta pasien tarik nafas panjang,
kemudian ditiupkan melalui mulut, dan setelah itu minta pasien menghirup
selang spirometri hingga angka maksimal didapatkan pada alat spirometri
dan didapatkan hasil tes spirometri pada tuan A yaitu 1500 ml.

5. Kognitif, Intrapersonal & Interpersonal

Kognitif : Baik
Intrapersonal : Baik
Interpersonal : Baik

6. Diagnosa Fisioterapi
a). Impairment
1). Anatomical impairment gangguan pada otot jantung
dan disfungsi otot-otot pernafasan dan nyeri dada
2). Functional impairment penurunan kapasitas paru.
penurunan expansi sangkar Thorax
b). Funcional Limitation
Tidak mampu berjalan jauh dan melakukan pekerjaan rumah
c). Participant Restriction
Pasien masih bisa mengikuti pengajian di mesjid

7. Rencana Evaluasi
Six minute walking test : Jarak tempuh, Hemodinamik dan spirometri

8. Prognosis
Quo ad vitam : baik
Qou ad sanam : Baik
Quo ad cosmeticam : baik
Quo ad funcional Baik : baik

26
9. Program Fisioterapi
a). Tujuan
- Memperbaiki kerja otot jantung dan otot meningkatkan kapasitas paru
dan expansi sangkar thorax
- Meningkatkan kemampuanaerobik pasien yang dihitung dalam satuan
mets

b).Tindakan Fisioterapi
1). Senam
Low impact (10 menit)
Persiapan Fisioterapis
- Terapis instruktur senam berada di depan pasien
- Memberikan pernjelasan senam
- Memberikan aba-aba untukmelakukan cek nadi sebelum latihan
Persiapan Pasien
- Pasien membuat barisan secara kelompok
- Mempersiapkan alat bantu senam (bola, tongkat atau ring hula
hop) sesuai kebutuhan
- Cek nadi sctelalh senam
Pelaksanaan
- Gerakan senam dilakukan secara teratur, mulai dari peregangan
otot ekstremitas atas dan bawah
- Gerakan dinamis dengan repetisi pengulangan 2x8 hitungan
- relaksasi
- cek nadi setelah senam

2). Latihan Ergo Cycle

Persiapan Fisioterapis
Memberikan penjelasan penggunaan ergo cycle
Persiapan Pasien
Pasien duduk pada ergo cycle pada posisi yang nyaman

27
 Persiapan Alat
-Aur ketinggian tempat duduk ergo cycle sesuai kenyamanan pasien
-Atur beban sesuai dengan dosis latihan 0.5 w/10 menit
Pelaksanaan
Pasien diminta mengayuh ergo cycle secara continue selama 10 menit

3). Latihan Jalan

Persiapan Fisioterapis
Terapis menjelaskan cara latihan jalan
Persiapan pasien
- Tidak dalam kondisi yang lelah
- Gunakan alas kaki yang nyaman
- Pastikan tidak ada keluhan pada fungsional ekstemitas bawah
Pelaksanaan
Pasien berjalan dengan mengikuti trek yang sudah dibuat dengan panjang
1 putaran 100 m Tiap melewati l putaran trek jalan pasien

4). 6 minute walking test

Persiapan pasien
Berikan instrukstur pada pasien bahwa test ini menilai seberapa
jauh pasien dapat berjalan selama 6 menit dan tidak boleh berlari

c). Edukasi dan Home Program

Pasien diberitahu untuk sering berolahraga di sekitar rumah, seperti
jalan di pagi hari untuk meningkatkan kemampuan pada nafas dan
jantungnya.

28
10. Hasil terapi akhir

a. Table evaluasi

b. Evaluasi 6 Minute Walking Test ( Mets )

Physical activity Mets
Light Intensity activities <3
Sleaping 0.9
Watching Tv 1.0
Writing, desk work, typing 1.8

29
Walking, 1.7 mph (2.7 km/h), level ground, strolling, very slow 2.3
Walking, 2.5 mph ( 4 km/h) 2.9
Moderate intensitie activities 3 to 6
Bicycling, stationary, 50 wats, very light effort 3.0
Walking, 3.0 mph ( 4.8 km/h) 3.3
Calistheneics, home exercise, light or moderate effort, general 3.5
Walking, 3.4 mph ( 5.5 km/h) 3.6
Bicycling,<10 mph (16 km/h), leisure, to work or for pleasure 4.0
Bicycling, stationary, 100 wats, light effort 5.5
Vigorous intensity activities >6
Jogging, general 7.0
Calisthenichs ( e.g. pushups,situps,pullups,jumping jacks) 8.0
Running jogging, in place 8.0
Rope jumping 10.0
Tabel 3.2 Metabolic Equivalent ( Mets )

 6 MWT pada Twal = 3,2

 6 MWT pada Takhir =
6 MWT = 320 m
Usia = 61 thn
BB = 51 kg
METS = (0,06xJarak tempuh)- (0,104xUsia) + (0,052xBerat Badan) +
2,9 ÷ 3,5
METS = ((0,06 x 320 m)-(0,104 x 61) (0,052 x 51)+2,9)/ 3,5
METS = 19,2 - 6,34 + 2,652 + 2,9:3,5
METS = 18,412 : 3,5 = 5,2

d). Hasil evaluasi dengan spirometri

Tawal : 1500 ml

Takhir : 1800 ml

30
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pemberian program rehabilitasi fisioterapi pada kondisi
post-op CABG fase II di Gymnasium Rehabilitasi dalam 3 kali kunjungan
didapatkan hasil yaitu adanya peningkatan kapasitas Aerobik setelah diberikan
latihan senam, ergocycle, dan jalan/treadmill dengan respon perubahan nadi dan
tekanan darah secara normal.
Dengan demikian pemberian program fisioterapi pada pasien post op
CABG fase II dengan metode latihan aerobik sangat bermanfaat untuk
meningkatkan metabolik equivalent (METS).

B. Saran
Demikianlah penulisan laporan ini dibuat agar dapat menjadi referensi dan
sumber pengetahuan baik bagi fisioterapis maupun pasien dengan kondisi post-op
CABG fase II dengan metode latihan aerobic untuk meningkatkan metabolik
equivalent (METS).
Apabila ada kesalahan dalam penulisan makalah ini baik secara teori
maupun pelaksanaannya, penulis mohon dimaafkan dan semoga makalah ini dapat
dilanjutkan dan disempurnakan kemudian hari.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Boudi FB. Risk factors for coronary artery disease. Medscape [serial online];
Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/164163- overview

Cabin HS. The heart and circulation. Chapter 1; Available from: URL:
http://www.med yale.edu/library/heartbk/1.pdf. p.5.

Depre C, Vatner SF, Gross GJ. 2011. Coronary blood flow and myocardial
ischemia in Hurst's The Heart. Vol. 2. 13th ed. New York: McGraw Hill. p.1242

DeLuna B. 2006. The heart walls and coronary circulation. Chapter 1; Available
from:URL:http://www.blackwellpublishing.com/content/BPLImages/Content_stor
e/Sample_chapter/9781405157865/Bayes9781405157865 4 001.pdf

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/18/Coronary_arteries.
vg/512px-Coronary arteries.svg.png

http://www.acbd.monash.org/atherosclerosis-presentation.pdf

Kim MC, Kini AS & Fuster V. 2011. Definitions of acute coronary syndromes. In
Hurst's The Heart. Vol. 2. 13th ed. New York: McGraw-Hill. p.1287.

McPherson JA. Coronary Artery Atherosclerosis. Medscape [serial online] 2011;

Available from: URL:

Pratanu S. Regresi aterosklerosis.CDK 102 1995 (15):p.14.

Tan WA. Unstabe angina. Medscape [serial online] May 2011; Available from:
URL: http://emedicine.medscape.com/article/159383-overview#showall

32