PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DONOROJO
Jalan RayaBentengPortugis Km. 17,Donorojo Telp/Fax0291-7702058
E-mail : pkmdonorojo@gmail.com JEPARA59458

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
NO :..........................................

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang bekerja di puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas
Donorojo. Mulai dari Kepala Puskesmas, penaggungjawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

II. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas. Ada lima
isu yang terkait dengan kselamatan (safety) di puskesmas yaitu keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan puskesmas. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas yang
diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas harus meningkatkan
mutu klinis dan keselamatan pasiennya. Standar keselamatan pasien meliputi, hak pasien,
mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayaanan,
penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien, mendidik staf tentang keselamatan pasien, dan komunikasi. Pelaksanaan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan sasaran
keselamatan pasien yang efektif peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan pengurangan resiko pasien jatuh.

1
 Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan
yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (first, do no
harm). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin
kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan
dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa kejadian nyaris cedera (KNC/ Near
Miss) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien Puskesmas perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamtaan Pasien
Puskesmas diharapkaan dapat membantu Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya. Buku
Panduan ini akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di dalam
program akreditasi Puskesmas.

III. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas mebuat
pasien menjadi lebih aman.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien
b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien
c. Untuk mengetahui langkah-langkah menuju keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

Uraian Tujuh
No Kriteria
Standar
1 Hak pasien Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat
rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien dan Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan
keluarga jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggungjawab pasien dan

2
 keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
Puskesmas.
Memperhatikan sikap meghormati dan tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

3 Keselamtan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai

dan kesinambungan dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis,
pelayanan perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup
peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan
keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi
tanpa hambatan, aman dan efektif.

4 Penggunaan metode- Setiap puskesmas harus melakukan proses perencanan

metode peningkatan yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan
kinerja untuk puskesmas, kebutuhan pasien, petugas pelayanan
melakukan evaluasi kesehatan. Kaidah klinis terkini, praktis bisnis yang
dan program sehat, faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
peningkatan kesehatan pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju
pasien. Keselamatan Pasien Puskesmas”.
Setiap puskesmas harus melakukan pengumpulaan data
kinerja yang antara lain terkait dengan: pelaporan
insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.

3
 Setiap puskesmas harus melakukan eavluasi intensif
terkait dengan ssemuaa insiden, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.

Setiap puskesmas harus menggunakan semua data

informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan
sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.

5 Peran kepemimpinan Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program

dalam meningkatkan keselamatan pasien.
keselamatan pasien Tersedia program proaktif untuk indentifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari puskesmas terintegrasi dan berpartisipasi
dalam program keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden,
termasuk asuhan kepada pasien yaang terkena musibah.
Membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal
berkaitan dengan insiden termasuk penyedian informasi
yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
“Kejadian Nyaris Cedera” (near miss) dan “Kejadian
Sentinel” pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani berbaagai jenis
insiden, misalnya menagani “Kejadian Sentinel”
(Sentinel Event)atau egiatan proaktif untuk memperkecil
risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan “Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara
sukarela antar unit dan antar pengelolaa pelayanan di
dalam puskesmas dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang
dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja puskesmas
dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluaasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.

4
 Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektivitas perbaikan kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
6 Mendidik staf tentang Setiap puskesmas harus memiliki program pendidikan,
keselamatan pasien pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
Setiap puskesmas harus mengintegrasikan topik
keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service
training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
Setiap puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan
tentang kerjasama kelompok (team work) guna
mendukung pendekatan interdispliner dan kolaboratif
dalam rangka melayani pasien.
7 Komunikasi Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan
merupakan kunci bagi mendesain proses manajemen untuk memperoleh data
staf untuk mencapai dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
keselamtan pasien pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala
komunikasi untuk memperbaiki manajemen informasi
yang ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketetapan identifikasi Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas, tidak
pasien boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.
5
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau
komunikasi yang efektif hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanan verifikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
3 Meningkatkan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label,
keamanan obat yang dan penyimpanan obat.
perlu diwaspadai Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
Mencegah pemberian obat yang kurang hati-hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
4 Memastikan tepat Menggunakan tanda yang jelas dan dimengerti untuk
lokasi, tepat prosedur, identifikasi lokasi pasien dan melibatkan pasien di dalam
tepat paisen. proses penandaan.
Menggnakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat pre tindakan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan dental.
5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
infeksi terkait diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al. Dari
pelayanan kesehatan WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygieneyang efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi risiko dari
infeksi.
6 Mengurangi resiko Menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap
pasien jatuh risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila
diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.

6
 Mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap beresiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah mengurangi resiko
pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit.

3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan Pasien

Uraian
No Rincian kegiatan
langakah-langkah
1 Membangun Bagi Puskesmas :
kesadaran akan nilai - Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan yang
keselamatan pasien menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana ada insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di puskesmas.
- Melakukan asesmen dengan menggunakan survei
penilaian keselematan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian laian yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tesebut secara lebih luas.
- Mendemonstreasikan kepada staf tentang ukuran-
ukuran yang dipakai di Puskesmas unttuk
memastikan semua laporan dibuat secara terbuka
dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat.
2 Memimpin dan Untuk Puskesmas:
mendukung staf - Memastikan ada tim PMKP yang bertanggungjawab
atas keselamatan pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian puskesmas, orang-
orang yang dapat diandalkan menjadi “penggerak”
dalam gerakan keselamatan pasien.
- Memprioritaskan keselamtan pasien dalam agenda
rapat tim PMKP maupun rapat – rapat manajemen
puskesmas.
- Memasukkaan keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf puskesmas anda dan pastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.

7
 Bagi unit:
- Menominasikaan “penggerak” dalam unit untuk
memimpin gerakan keselamtan pasien.
- Menjelaskan kepada staf tentang relevansi dan
pentingnya serta manfaat dengan menjalankan
gerakan keselamatan pasien.
- Menumbuhkan sikap kesatria yang menghargai
pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan Untuk Puskesmas:
aktivitas pengelolaan - Menominasikan “penggerak” dalam tim PMKP
resiko untuk memimpin gerakan keselamatan pasien.
- Mengembangkan indikator – indikator kinerja
bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh kepala puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan
asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
Untuk unit:
- Membentuk forum – forum dalam puskesmas
untuk mendiskusikan isu – isu keselamatan
pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
- Memastikan ada penilaian resiko pada individu
pasien dalam proses asesmen resiko puskesmas.
- Melakukan proses asesmen reisko secara teratur,
untuk menentukan akseptabilitas setiap resiko,
dan mengambil langkah- langkah yang tepat
untuk memperkecil resiko tersebut.
- Memastikan penilaian resiko tersebut
disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen
dan pencatatan risiko puskesmas.
4 Mengembangkan Untuk Puskesmas:
sistem pelaporan Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden ke dalam maupun ke luar, yang harus dilaporkan
ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf untuk secara aktif

8
 melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjaadi juga, arena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5 Melibatkan dan Untuk Puskesmas:
berkomunikasi dengan - Memastikan puskesmas memiliki kebijakan yang
pasien secara jelas menjabarkan cara – cara komunikasi
terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada pasien dan keluarganya.
Untuk Unit:
- Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keteerlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien
dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera
berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
- Memastikan seera setelah kejadian, tim PMKP
menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6 Belajar dan berbagi Untuk Puskesmas:
pengalaman teang - Memastikan staf yang terkait telah dilatih untuk
keselamatan pasien melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas kriteria pelaksanaan analisis akar
masalah (root cause analysisi/ RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu
kali per tahun melakukan failure mades and
effects analysis (FMEA) untuk proses resiko
tinggi.
Untuk unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang
pengalaman dari hasil analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang

9
 mungkin terkena dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut secara lebih luas.
7 Mencegah cedera Untuk Pusekesmas:
melalui implementasi - Menggunakan informasi yang benar dan jelas
sistem keslamatan yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen
pasien risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis ,
untuk menentukan solusi setempat. Solusi
tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf
dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
isntrumen yang menjamin keselamatan pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan
oleh tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap
tindakan yang diambil atas insiden yang
dilaporkan.
Untuk Unit:
- Melibatkan unit dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih
baik dan lebih aman.
- Melakukan telah kembali perubahan-perubahan
yang dibuat unit dan memastikan pelaksanaanya.
- Memastikan unit menerima umpan balik atas
setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Memenuhi standar, sasaran, dan langkah – langkah menuju keselamatan pasien Puskesmas
yang tertuang dalam instrumen akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk tim PMKP Puskesmas.

VI. SASARAN

Seluruh Pelanggan UPTD Puskesmas Donorojo.

10
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2019

No Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melakukan sosialisasi tentang keselamatan
1 v v v v
pasien

2 Pengumpulan data kinerja tiap unit v v v v v v v v v v v v

3 Evaluasi v v v v

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit
kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana
program dilaksanakan setiap akhir tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala
Puskesmas.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan dan evaluasi pelaksanakan
kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali.

11