BAB I

DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi, yang
menekankan pencapaian dengan membandingkan dengan tingkat
pengetahuan yang dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk suatu pekerjaan
atau tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada tingkat ketrampilan
tertentu yang bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi para
pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan,
ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang diharapkan oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif dan integratif yang
menyangkut struktur/input, proses, dan output secara obyektif, sistematik dan
berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dengan fokus keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komperhensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan
output secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu
serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan dan memecahkan masalah-masalah yang ada dan

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 1

 mencari jalan keluarnya, sehingga pelayanan yang diberikan di RS berdaya
guna dan berhasil guna.

C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap
penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara
sederhana dapat dibilang bahwa clinical pathwaya dalah sebuah alur yang
menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan
pasien.
2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk
mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA adalah apa
yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk
mencegah pengulangan kejadian tersebut.
4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of
Healthcare Organizations adalah aktivitas klinis dan administratif yang
dilakukan oleh RS untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan
risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi
RS.

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 2

 Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.
5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampak
adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan mencegah produk dan
proses masalah sebelum terjadi, dengan cara pendekatan proaktif.
6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai oleh
seseorang atau kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawab masing – masing dalam upaya pencapaian tujuan rumah sakit,
selama periode tertentu. Hasil kerja di dalam melaksanakan tugas, seperti
standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan
terlebih dahulu dan telah disepakati bersama.
7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan informasi
tentang sejauh mana suatu kontrak/perjanjian tertentu telah dicapai,
bagaimana perbedaan pencapaian itu dengan suatu standar tertentu untuk
mengetahui apakah ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan
harapan-harapan yang ingin diperoleh.
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja adalah
penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah – langkah yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan
atas objektif program, yang berarti memantau perubahan, yang fokus pada
proses dan output.
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan atau
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai
instrumen.

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 3

 4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah suatu cara
untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan manajemen dengan
menggunakan berbagai instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran keselamatan
pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
keselamatan pasien dengan menggunakan berbagai instrumen.
6. International Library Measure (ILM): International Library Measure adalah
standar internasional untuk rumah sakit khususnya indikator klinis.
7. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal adalah
ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan
wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
8. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing – masing, yang
terdiri dari:

1. Judul Indikator Judul dari indikator yang akan diukur

2 Definisi Adalah dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian

operasional dari indikator

3 Tujuan & Adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian

Dimensi mutu terhadap jenis & mutu pelayanan dilihat dari akses,
efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi
teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan
standar WHO
4 Dasar Penyebab yang menjadi pemilihan indikator tersebut
Pemikiran/
alasan pemilihan
5. Numerator Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator kinerja/indikator mutu

6. Denominator Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus

indikator kinerja/indikator mutu

7 Metodologi Cara pengumpulan data

pengumpulan
Data
8 Cakupan Data Jumlah dan jenis pengambilan data yang digunakan
dalam pengelolaan indikator

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 4

 9. Frekuensi Adalah rentang waktu pengambilan data dari sumber
pengumpulan data untuk tiap indikator
data

10. Frekuensi Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap

analisis data indikator kinerja/indikator mutu yg dikumpulkan

11. Metodologi Adalah cara/metode statistic dalam melakukan analisis

analisis data data indicator

12. Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja

tertentu yg telah ditetapkan & wajib dicapai langsung
atau bertahap sesuai kemampuan RS

13. Sumber data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yg dapat

dijadikan dasar kajian yg berhubungan langsung dengan
persoalan
14 Penanggung Orang yang bertanggung jawab dalam terselenggaranya
jawab proses pengumpulan indikator
pengumpul data
15. Publikasi data Adalah waktu yang ditetapkan Direktur RS untuk
mencapai target indikator mutu/indikator
kinerja/standar minimum rumah sakit

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 5

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan, yaitu program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan terdiri dari :
1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIA Mitra Plumbon
Majalengka, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai
Kamus Indikator RSIA Mitra Plumbon Majalengka
2) Monitoring mutu klinis
3) Monitoring mutu manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP

B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:

1. Manajemen
2. Para kepala Unit kerja / Supervisor
3. Para Penanggung jawab data mutu di Unit kerja.

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 6

 BAB III
TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU. Bhakti

Yudha oleh Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka.
2. Rapat koordinasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien untuk
menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal pelaksanaan diklat dengan
membuat proposal diklat.
3. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka.
c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
4. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus dibuat laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti pelaksanaan.

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 7

 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan

sebagai dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta, termasuk
jadwal pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

Ditetapkan di : Majalengka
Pada Tanggal : September 2019
DIREKTUR,

dr. Raymond Gasbara Pribadi

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 8

 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital 4th Edition,
2011.

Panduan Pelatihan PMKP RSIA Mitra Plumbon Majalengka 9