STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Taipa
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Nyeri , Berair dan Tidak Dapat Melihat Mata Kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien berobat ke Poliklinik Mata RSUD UNDATA mengeluhkan mata sebelah kanan
nyeri , selalu berair dan tidak dapat melihat yang dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Pasien
Pasien awal mulanya merasakan gangguan penglihatan tetapi masih bisa melihat ketika
mata sebelah kanan terkena ranting pohon setelah 6 bulan kemudian pasien sudah
mengeluhkan nyeri mata kanan, selalu berair, seperti ada pasir dan tidak bisa melihat pada
mata kanan. Pasien juga sering mengeluhkan sakit kepala, mual dan kadang melihat seperti
ada pelangi di mata sebelah kanan. Keluhan pasien menggaggu aktivitasnya sehari hari
.Pasien sudah pernah menggunakan obat tetes, ataupun berobat ke dokter sejak 2 tahun
yang lalu.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:

Pasien sebelumnya belum pernah mengeluhkan hal yang sama

Riwayat Penyakit Lain: Tekanan darah tinggi

Riwayat Trauma: Ada riwayat Trauma (terkena ranting pohon) mata sebelah kanan

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang
sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : compesmentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Pernapasan :
- Suhu :
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 1/- 6/6
- Koreksi (-) (-)
- Addisi (-) (-)
- Distansia pupil (-) (-)
- Kacamata lama (-) (-)

Inspeksi:
Kedudukan bola mata
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Bebas segala arah Bebas segala arah

Supra silia
- Warna Kecoklatan Kecoklatan
- Letak Simetris Simetris

Palpebra superior dan

inferior
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatrikn Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Pus Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Pembekakan Tidak ada Tidak ada

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva tarsal superior

dan inferior
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Bulbi
- Sekret ada Tidak ada
- Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Injeksi siliar ada Tidak ada
- Injeksi episklera ada Tidak ada
- Hiperemis ada Tidak ada
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Nodul Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal Terbuka Terbuka

Sklera
- Warna DBN DBN

Kornea
- Kejernihan (+) (+)
- Permukaan Normal Normal
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (-) (-)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Tidak ada Tidak ada
- Kejernihan Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Hifema Tidak ada Tidak ada

Iris
- Warna Sulit dinilai Coklat tua
- kripte Sulit dinilai Tidak ada
- Sinekia Sulit dinilai Tidak ada

Pupil
- Letak Sulit dinilai Central
- Bentuk Sulit dinilai Bulat
- Ukuran Sulit dinilai 2.0 mm
- Refleks cahaya Tidak dilakukan Tidak dilakukan
langsung pemeriksaan pemeriksaan

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Refleks cahaya tak Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan

langsung pemeriksaan
Lensa
- Kejernihan Tidak dapat dinilai Jernih dan reguler

Palpasi
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli ada Tidak ada
Palpasi digital N+2 (tekanan lebih tinggi) Normal
Tes Tonometri 25.8 17.3

Lapang pandang
- Tes konfrontasi Terdapat penyempitan Tidak terdapat penyempitan
lapang pandang lapang pandang

Tes buta warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oftalmoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Slit lamp
- Palpebra inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
- Silia
- Konjungtiva
- Kornea
- Camera oculi
anterior
- Iris
- Pupil
- Lensa

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin: tidak dilakukan

Kimia darah : tidak dilakukan
Anjuran: oftalmoskop , Gonioskopi

V. RESUME

Pasien berobat ke Poliklinik Mata RSUD UNDATA mengeluhkan mata sebelah

kanan nyeri , selalu berair dan tidak dapat melihat yang dirasakan sejak 2 tahun SMRS.
Pasien Pasien awal mulanya merasakan gangguan penglihatan tetapi masih bisa melihat
ketika mata sebelah kanan terkena ranting pohon setelah 6 bulan kemudian pasien sudah
mengeluhkan nyeri mata kanan, selalu berair, seperti ada pasir dan tidak bisa melihat pada
mata kanan. Pasien juga sering mengeluhkan sakit kepala, mual dan kadang melihat seperti
ada pelangi di mata sebelah kanan. Keluhan pasien menggaggu aktivitasnya sehari hari
.Pasien sudah pernah menggunakan obat tetes, ataupun berobat ke dokter sejak 2 tahun
yang lalu.

5
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Pemeriksaan visus: VOD: 1/- dan VOS: 6/6.
Palpasi digital : OD : N+2 (tekanan lebih tinggi) dan OS Normal

Hasil pemeriksaan segmen anterior:

Tes Lapang Pandang : OD Terdapat penyempitan lapang pandang
- Konjungtiva Bulbi : OD : terdapat sekret (+), Injeksi siliar (+) Injeksi episklera (+),
hiperemis (+).

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis : Glaukoma Sekunder Pasca Trauma OD

Diagnosis Banding :
Glaukoma sudut Terbuka
Keratitis

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
Glauceta tablet 250 mg 2x1 ,
Aspar K 2x1
Timolol 0.5 % S 2 dd 1 gtt OD,
Polidemisin Eye Drop S 66 dd 1 gtt OD.

Non medikamentosa :
- Kurangi aktifitas yang berisiko membahayakan
- Olahraga dapat meredahkan tekanan bola mata sedikit
- Kontrol tekanan darah
- Diperlukan perlindungan untuk menghindari terjadinya trauma
- Control

6
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Operatif :
Trabeculectomy

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam

Pembimbing Klinik Dokter Muda

( dr.Neneng H Sp.M ) ( Muh.Rifaldi T )