FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dra. Heri Susilowati, MM 1 Nama Hadi Riyanto, SH, MM
2 NIP 19641009 199103 2 001 2 NIP 19590520 197912 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I III/d
4 Jabatan Kabid Fasilitasi Penyelenggaraan Seleksi 4 Jabatan Pengelola Sertifikasi
5 Unit Kerja Pusat Pengembangan Sistem Rekrutmen PNS 5 Unit Kerja Pusat Pengembangan Sistem Rekrutmen PNS
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menginventarisir data nilai peserta yang lulus seleksi dengan sistem CAT sebagai
1 0 2 Dokumen 100 12 bulan -
bahan pembuatan sertifikat

2 Membuat sertifikat peserta yang lulus seleksi dengan sistem CAT 0 1 Laporan 100 12 bulan -

3 Mendistribusikan sertifikat kepada peserta yang lulus seleksi dengan sistem CAT 0 1 Laporan 100 12 bulan -

4 Mengendalikan sertifikat yang telah dikeluarkan 0 1 laporan 100 12 bulan -

Jakarta, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Heri Susilowati, MM Hadi Riyanto, SH, MM

19641009 199103 2 001 19590520 197912 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menginventarisir data nilai peserta yang lulus seleksi

1 dengan sistem CAT sebagai bahan pembuatan sertifikat 0 2 Dokumen 100 12 bulan - 0 Dokumen bulan 0.00 0.00

2 Membuat sertifikat peserta yang lulus seleksi dengan 0 1 Laporan 100 12 bulan - 0 Laporan bulan 0.00 0.00
sistem CAT
3 Mendistribusikan sertifikat kepada peserta yang lulus 0 1 Laporan 100 12 bulan - 0 Laporan bulan 0.00 0.00
seleksi dengan sistem CAT
4 Mengendalikan sertifikat yang telah dikeluarkan 0 1 laporan 100 12 bulan - 0 laporan bulan 0.00 0.00
0
5 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Dra. Heri Susilowati, MM

19641009 199103 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Hadi Riyanto, SH, MM

b. N I P 19590520 197912 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Pengelola Sertifikasi

e. Unit Organisasi Pusat Pengembangan Sistem Rekrutmen PNS

Dra. Heri Susilowati, MM
19641009 199103 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dra. Heri Susilowati, MM

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19641009 199103 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Fasilitasi Penyelenggaraan Seleksi

Hadi Riyanto, SH, MM
19590520 197912 1 001 e. Unit Organisasi Pusat Pengembangan Sistem Rekrutmen PNS

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi