Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER

Nama Sekolah :
Alamat :
Kegiatan terkait KTR (Kawasan Tanpa Rokok) dan TTD (Tablet Tambah Darah)

1. Apakah dari Puskesmas / Dinas Kesehatan pernah melakukan monitoring,


sosialisasi terkait KTR dan TTD? Jawab :
Kapan kegiatan tersebut dilaksanakan? Jawab :

2. Siapa yang menyelenggarakan? Jawab :


Bagaimana pelaksanaannya? Jawab :

3. Apakah dari puskesmas/ Dinas Kesehatan pernah membagikan brosur/ leaflet/


stiker terkait KTR? Jawab :

4. Apakah didalam tata tertib sekolah telah tercantum pelanggaran maupun sanksi
terkait KTR? Jawab :
(Lampirkan fotokopi)

5. Apakah dilingkungan sekolah telah terdapat infromasi terkait KTR? Jawab :


(Lampirkan foto/ gambar)

Kudus, September 2019


Kepala Sekolah/ Yang Mewakili

( )
NIP.