PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS BENTIRING

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan

kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup
sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat
melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana
yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang
dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas,
strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan,
pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart internasional yaitu Sertifikasi
ISO. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil
guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Bentiring. Pedoman mutu Puskesmas Bentiring ini dibuat
dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Bentiring.

1. Profil Puskesmas Bentiring

a. Gambaran Umum Puskesmas Bentiring
Puskesmas Bentiring Kecamatan Pondok Kubang merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah.
b. Visi dan Misi Puskesmas Bentiring
Visi Puskesmas Bentiring adalah tercapainya Kecamatan Bentiring
Sehat menuju terwujudnya Bengkulu Sehat

Pencapaian visi dilakukan dengan misi sebagai berikut :

1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesionalisme
2. Meningkatkan mutu pelayanan
3. Memberdayakan masyarakat agar dapat hidup sehat secara
mandiri
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang bermutu prima

c. Struktur Organisasi Puskesmas Bentiring (terlampir)

d. Motto Puskesmas Bentiring

Motto yang ditanamkan di Puskesmas Bentiring adalah
“ ………………………………………………………….…………..”.

e. Tata Nilai Puskesmas Bentiring

 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

Nilai-nilai yang mendukung penerapan motto di Puskesmas Bentiring,

adalah :
1. Memberikan pelayanan kesehatan dengan senyum, sapa, salam,
sopan, santun
2. Menempatkan diri kita seperti pada orang lain
3. Memberikan pelayanan bermutu
4. Memberikan pelayanan yang adil pada semua lapisan
5. Bijaksana dalam menghadapi maslah menghadang
6. Selalu bekerja sama dalam satu kesatuan organisasi
7. Berpenampilan rapih diri juga rapi lingkungan tempat bekerja

2. Kebijakan Mutu

Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan, pelaksana

dan seluruh karyawan Puskesmas Bentiring berkomitmen untuk :
a. memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat/
pelanggan.
b. melakukan upaya perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sitem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
1) Promosi Kesehatan.
2) Upaya Penyehatan Lingkungan.
3) Upaya Perbaikan Gizi.
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Pelayanan klinis yang diberikan meliputi :
1) Rawat jalan
Dilakukan di Poli Umum, poli gigi, poli KIA/KB, poli MTBS, dll
2) Kunjungan Rumah

Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah :

1) Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran.

Di unit pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya (ke Poli
pengobatan umum, Poli pengobatan gigi, Poli KIA/KB, Poli
MTBS……………………….).
2) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi antar unit :
a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke :
 Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
 Poli KIA/KB dan sebaliknya
 Poli MTBS/Imunisasi dan sebaliknya
 Unit Unit laboratorium dan kembali ke Poli pengobatan
umum
 Unit Gizi/Sanitasi/Promkes

b) Dari Poli pengobatan Gigi bisa ke :

 Poli pengobatan umum dan sebaliknya
 Poli KIA dan sebaliknya
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

 Unit laboratorium dan kembali ke Poli pengobatan gigi

c) Dari Poli KIA/KB bisa ke :
- Poli pengobatan umum dan sebaliknya
- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Unit Unit laboratorium dan kembali ke Poli KIA/KB
- Unit Gizi/ Promkes
d) Dari Poli MTBS bisa ke :
- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Poli KIA/KB dan sebaliknya
- Poli Imunisasi dan sebaliknya
- Unit laboratorium dan kembali ke MTBS
- Unit Gizi/Sanitasi/ promkes
e) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit – unit, pasien Umum
membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi terbaru, ke
Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Asuransi (Askes,
Jamkesmas, Jamsoskes, Kartu Bengkulu Sehat) tidak
membayar. Langsung menuju unit Obat.
f) Apabila pasien mendapatkan resep obat, setelah dari unit kasir
pasien dapat mengambilnya di unit obat.
g) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 :
2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. tanggung jawab manajemen
3. manajemen sumber daya
4. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permnekes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
2. Kepuasanpelanggan
3. Pasien
4. Koreksi
5. Tindakankorektif
6. Tindakanpreventif
7. Pedoman mutu
8. Dokumen
9. Rekaman
10. Efektivitas
11. Efisiensi
12. Proses
13. Sasaranmutu
14. Perencanaanmutu
15. Kebijakanmutu
16. Sarana
17. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Bentiring berkomitmen untuk membangun sistem manajemen
mutu.
2. Puskesmas Bentiring menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
dan standar ISO 9001:2008.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan,
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan
2. dokumen level 2: pedoman/manual,
3. dokumen level 3: standar prosedur operasional
4. dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen di Puskesmas Bentiring adalah sebagai berikut :

1. penyusunan dokumen
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

Dokumen mutu disusun oleh tim mutu yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. pengesahan dokumen
Pengesahan dokumen dilakukan oleh Kepala Puskesmas Bentiring.
3. Penomoran
4. pemberlakukan
5. distribusi
6. penyimpanan
7. pencarian kembali
8. penarikan dokumen yang kadaluwarsa
Kegiatan No. 3-8 dilakukan oleh Sekretaris Tim Mutu.

Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Bentiring, Kepala

Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukan bukti-bukti
kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik.

C. Tanggung jawab manajemen

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Bentiring , penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas Bentiring bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini.

2. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bentiring dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Bentiring berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

5. Tanggung jawab dan wewenang

a. Kepala Puskesmas
Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan.
b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu
Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi,
monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
c. Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan
UKM sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis UKM.
d. Penanggung jawab pelayanan klinis
Penanggung jawab pelayanan klinis bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan
prosedur mutu tiap jenis pelayanan klinis.
e. seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan
mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan
pedoman dan prosedur mutu.

6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas Bentiring menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi

D. Tinjauan Manajemen
a. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

E. Manajemen sumber daya

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas Bentiring berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan
pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

8. Pengukuran, penyempurn

Resume :

Dalam menyusun berdasarkan prinsip manajemen :

1. Kebijakan
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMAN

2. Penetapan tim mutu dan tim audit internal

3. Penyusunan rencana kerja tim mutu

4. Penetapan sasaran mutu (bisa dilihat dari indicator kesehatan yang kritis,
keluhan pelanggan, dll)

5. Menyusun program kerja

6. Menyusun SPO untuk mencapai sasaran mutu

7. Pelaksanaan program kerja

8. Audit internal

9. Tinjauan manajemen

10. TIndakan korektif dan tindakan preventif

BAB III
Penutup

Lampiran (jika ada)