ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMOROGIK

GANGGUAN SISTEM PARALYSIS EKTREMITAS ATAS BAWAH

DISUSUN OLEH :

Nama Kelompok : 1. Apris Sureni Rahayu (1811020069)

2. Fakhrul Khusnul A (1811020070)

3. Maya Amelia (1811020080)

4. Ajie Purwanto (1811020098)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Paralisis merupakan hilangnya fungsi otot pada bagian tubuh. Yang bersifat lokal atau
umum, hanya sebagian atau lengkap, dan berlangsung sementara atau permanen.Paralisis adalah
kondisi ketika satu atau beberapa bagian tubuh tidak dapat digerakkan. Kondisi yang disebabkan
oleh gangguan pada otot atau saraf, akibat cedera atau penyakit tertentu Paralisis juga dapat
diartikan kehilangan kemampuan untuk memindahkan bagian tubuh atau penghapusan fungsi
lengkap atau sebagian khususnya hilangnya kekuatan gerakan dengan atau tanpa sensasi,
dibagian tubuh manapun (kelumpuhan).

Menurut Batticaca (2008) stroke merupakan penyakit otak karena adanya sumbatan atau
perdarahan dengan gejala lemas,lumpuh sesaat atau gejala berat sampai kehilangan kesadaran
dan kematiaan. Stroke penyebab ke-matian nomor tiga di negara maju setelah penyakit jantung
dan kankerpenderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. Penyakit ini
juga menimbulkan kecatatan terbanyak pada kelompok usia dewasa yang masih produktif.
Stroke adalah serangan otak yang timbulnya mendadak akibat tersumbatnya atau pecahnya
pembuluh darah otak, bukan hanya menyerang usia lanjut tetapi juga dialami oleh mereka yang
berusia produktif. Stroke di Indonesia menduduki peringkat pertama setiap tahun terjadi 500.000
penduduk terkena stroke, sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya cacat.

B. TUJUAN PENULISAN

Tujuan umum mengetahui dan memahami konsep penyakit stroke dan

mengimplementasikan asuhan keperawatan pada pasien stroke non hemoragik serta akan
memberikan pemahaman pada penulis agar berfikir logis dan sesuai dengan ilmiah yang ada di
lahan. Tujuan khusus agar penulis mampu, memahami pengkajian pada Tn.S dengan stroke non
hemoragik, mengetahui penentuan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kasus Tn.S dengan
stroke non hemoragik, menjelaskan penyusunan proses intervensi pada Tn.S dengan stroke non
hemoragik, melakukan implementasi yang tepat pada Tn.S dengan stroke non hemoragik,
mendeskripsikan evaluasi yang telah dilakukan pada Tn.S dengan stroke non hemoragik,
menggambarkan pendokumentasian yang sudah dilakukan pada Tn.S dengan stroke non
hemoragik.

BAB II

LANDASAN TEORI

Definisi

Stroke adalah terjadinya gangguan pada aktivitas suplaidarah ke otak. Ketika aliran darah
menuju otak terganggu, maka oksigen dan nutrisi tidak dapat dikirim ke otak. Kondisi ini akan
mengakibatkan kerusakan sel-sel otak hingga membuat mati. Mtinya sel-sel otak kadang
menyebabkan pembuluh darah otak pecah, sehingga mengakibatkan pendarahan pada bagian
otak (Koni,2009)

Epidemiologi

Epidemiologi stroke didunia terdapat pada laporan WHO, sedangkan di indonesia, jumlah
pasien dengan stroke ditemukan dalam riset kesehatan dasar oleh kementrian kesehatan republik
indonesia , Berdasarkan riset kesehatan dasar 2013 oleh kementrian kesehatan ri, 7% atau
sebesar 1.236.825

Anatomi & fisiologi terkait kasus

Keluhan utama : pada kasus ditemukan bahwa pasien mengalami kelemahan anggota
gerak pada sebelah kiri hal tersebut sesuai dengan teori yang telah dijelaskan bahwa iskemik
otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat urang dari 10-15 menit dapa menyebabkan
defisit pernanen.

Etiologi

1. Vaskuler: ateroklerosis, displasi fibromuskuler, inflamasi (giant cell arteritis, SLE,

poliarteris nodosa, angiitis granuloma, arteritis sifilitika, AIDS), diseksi arteri,
penyalahgunaan obat, sindrom Moyamoya, thrombosis sinus, atau vena
 2. Kelainan jantung: thrombus mural, aritmia jantung, endokarditis infeksiosa, penyakit
jantung rematik, penggunaan katup jantung prostetik, miksoma atrial, dan fibrilasi atrium
3. Kelainan darah: trombositosis, polisitermia, anemia sel sabit, leukositosis,
hiperkoahgulasi, dan hiperviskositas darah.

Tanda dan Gejala

Stroke non hemoragik dapat berupa iskemia atau emboli dan trombus serebra, biasanya
terjadi saat setelah lama istirahat. Tidak terjadi pendarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder

Gejala ketidak efektifan perkusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan arteri,
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neyromuskuler

Patofisiologi

Tromus dan emboli didalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hngga
terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan berkurangnya aliran darah yang
menuju ke otak sehingga akan mengalami adanya penyumbatan aliran darah ke otak oleh
thombus atau berkembangnya aterosleorosis pada dinding pembuluh darah sehingga arteri
tersumbat.

Stroke non hemoragic erat kaitannya dengan arterosklerosis, mula-mula terbentuk daerah
berlemak yang berwarna kuning pada permukaan intima arteri. Seiring waktu, terbentuk plak
fibrosis (ateroma) di lokasi yang terbatas, seperti di tempat percabangan arteri dan bifurkasio
arteri ekstraserebral yang berlawanan. Trombosit selanjutnya melekat pada permukaan plak
(agregasi) bersamaan dengan fibrin, pelekatan trombosit secara perlahan memperbesar ukuran
plak sehingga terbentuk trombus. Pada kasus tersebut, lumen pembuluh darah menjadi
sempit.Pada emboli, sebagian trombus atau material lain seperti tumor, lemak, atau bakteri akan
terlepas dan terbawa darah hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal. Emboli septik
dapat menyebabkan pembentukan aneurisma serebral mikotik, yang selanjutnya diikuti oleh
ruptur pembuluh darah dan perdarahan.

Penyempitan atau oklusi pembuluh arteri serebral. mengakibatkan berkurangnya aliran

darah serebral ke daerah yang biasanya disuplai oleh pembuluh darah. Jika aliran darah ke tiap
bagian otak terhambat oleh trombus atau emboli, maka terjadi kekurangan suplai oksigen ke
jaringan otak sehungga terjadi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dan sel-sel neuron tidak
mampu menyimpan glikogen. Tanpa pasokan darah yang memadai, sel-sel otak kehilangan
kemampuan untuk menghasilkan energi-terutama adenosin trifosfat (ATP) dan mengalami
asidosis metabolik. Apabila terjadi kekurangan energi ini, pompa natrium-kalium sel berhenti
berfungsi sehingga neuron membengkak, hal ini akan menimbulkan peningkatan intrakranial dan
akan menimbulkan nyeri. Salah satu cara sel otak berespon terhadap kekurangan energi ini
adalah dengan meningkatkan kalsium intrasel.

Hal ini juga mendorong proses eksitotoksisitas, yaitu sel-sel otak melepaskan neuro
transmitter eksitatorik glutamat yang berlebihan. Glutamat yang dibebaskan ini merangsang
aktivitas kimiawi dan listrik di sel otak lain dengan melekat ke suatu molekul di neuron lain yaitu
reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA).Pengikatan reseptor ini memicu pengaktifan enzim
nitratoksida sintase (NOS), yang menyebabkan terbentuknya molekul gas nitrat oksida (NO).
Pembentukan NO dapat terjadi secara cepat dalam jumlah besar sehingga terjadi kerusakan dan
kematian neuron. Akhirnya jaringan otak yang mengalami infark dan respon inflamasi akan
terpicu.Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli akan
menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jikahal ini berlanjut terus-
menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem
persyarafan yang ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan
hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas, defisit
perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak
mampu untuk makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan
menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan saluran
pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena ada penurunan kontrol volunter
maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga
pasien akan mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu
menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi verbal
berupa disfungsi bahasa dan komunikasi.

Pemeriksaan penunjang

● Pemeriksaan gas darah : oksigenasi darah, gangguan keseimbangan asam basa

● Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap (DPL), Keton, faal, hati, faal ginjal, dan elektrolit

● Pemeriksaan tosikologi: dari bahan urin, darah, dan bilasan lambung (sesuai indikasi)

● Pemeriksaan khusus : pungsi lumbal, CT, scan kepala, EEG,, EKG, foto toraks

Penatalaksanaan medis dan perencanaan yang sesuai dengan medis

Umum

- Tidurkan pasien dengan posisi dekubitus lateral dengan sedikit eksternal jika tidak ada
kontraindikasi seperti raktur servikal dan tekanan tntrakanial meningkat

Khusus

- Pasang ventilator, lakukan hiperventilasi dengan taerget pco2 30-35 mmhg

- Berikan manitol 20% dengan dosis 1-g/kg atau 100 gr IV selama 10-20 menit kemudian
dilanjutkann 0,25-0,5g/kg.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Format Pengkajian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan

Gangguan Sistem : Persyarafan
A. Identitas Diri Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk RS : 05-07-2017
Status Perkawinan : Kawin
B. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Tidak sadar
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tampak lemah, Pasien terpasang ventilator, terpasang ETT dan
mayo,pasien terpasang DC dan selang NGT, TD:120/90, N:140 x/menit,
RR:26 x/menit, suhu:37oC SpO2: 97 %, pasien tampak adanya suara nafas
tambahan (ronchi) serta terdapat secret pada saluran nafas pasien
c. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat jatuh sejak 1 tahun yang lalu dan memiliki riwayat
stroke sejak satu tahun yang lalu dan pernah di rawat di rumah sakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien dalam keluarganya
C. Data Pengkajian
1. Pola aktivitas
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien dapat beraktivitas secara mandiri
Saat di kaji :Pasien tampak semua aktivitas di bantu oleh perawat dan keluarga
2. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Kelurga mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak
Saat di kaji :Pasien tampak tidur dan belum sadar
3. Pola nutrisi
Sebelum sakit :Kelurga mengatakan pasien makan sehari 3 kali dan minum jika
haus
Saat di kaji :Pasien tampak memakai alat bantu untuk makan yaitu selang NGT
Ukuran dengan diit susu
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien BAK 5-7 x/hari dan BAB 1x/hari
Saat di kaji :Pasien tampak terpasang DC kateter ukuran dan belum BAB
5. Pola oksigenasi
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien bernafas dengan normal
Saat di kaji :Pasien tampak menggunakan alat bantu nafas ventilator
6. Pola berpakaian
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien dapat berpakaian sendiri
Saat di kaji :Pasien tampak di bantu saat berpakaian oleh perawat
7. Pola menjga suhu tubuh
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien pada saat dingin menggunakan
selimut/pakaian tebal serta minum air hangat,jika panas memakai
Pakaian tipis dan menggunakan kipas angin
Saat di kaji :Pasien tampak memakai selimut dan suhu pasien 370C
8. Pola personal hygiene
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien biasanya mandi 2x sehari dengan
mandiri
Saat di kaji :Pasien tampak di seka pagi dan sore oleh perawat
9. Pola aman dan nyaman
Sebelum sakit :Kelurga mengatakan pasien lebih nyaman saat berkumpul dengan
Keluarga
Saat di kaji :Pasien tampak tidak sadar
10. Pola komunikasi
Sebelum sakit :Keluarga mengatakn pasien sejak 3 bulan yang lalu bicara tidak
Jelas
Saat di kaji :Pasien tampak tidak sadar
11. Pola rekreasi :Keluarga mengatakan pasien pernah rekreasi setahun sekali
Saat di kaji :Pasien tampak tidak sadar
12. Pola kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien bekerja seperti biasa sebagai
Kuli bangunan
Saat di kaji :Pasien tampak tidak dapat bekerja karena sakit yang di derita
13. Pola Kebutuhan belajar
Sebelum sakit :Keluarga mengatakn sudah tahu tentang penyakit yang di derita
 oleh pasien
Saat di kaji :Pasien tampak tidak sadar
14. Pola spiritual
Sebelum sakit :Keluarga mengatakan pasien menjalankan sholat 5 waktu
Saat di kaji :Pasien tidak bisa mengerjakan sholat 5 waktu karena sakit
dan belum sadar,hanya saja keluarga tampak membacakan
Al-Quran saat jam besuk tiba
D. Pemeriksaan fisik
Ekstremitas :
1. Atas :Mengelami kelemahan kekuatan otot berkurang
Abnormal :Tonus otot 0
Normal :Tonus otot 5
2. Bawah :Mengalami kelemahan kekuatan otot berkurang di area bokong
tampak terdapat kulit yang mengalami kemerahan
Abnormal :Tonus otot 0 dan adanya dekubitus
Normal :Tonus otot 5 dan tidak adanya luka dekubitus

E. Laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Intepretasi Hasil

Normal Hasil
1. Hemoglobin 13.2-17.3 18.3 15.2-16.3
2. Leukosit 3.8-10.6 10.10 9.6
3. Hematokrit 40-52 56.7 50.7
4. Eritrosit 4.4-5.9 6.14 5.5
5. Trombosit 150-440 213 350
6. MCH 26-34 29.8 32
7. MCHC 32-36 33.2 35
 8. MCV 80-100 92.3 95
9. Eosinofil 2.0-4.0 0.9 3.0
10. Basofil 0.0-1.0 0.1 0.1
11. Netrofil 50.00-70.00 80.5 60.5
12. Limfosid 25.0-40.0 13.7 30.0
13. Monofit 1-6 4.8 3.8
14. Ureum 15-39 55 38
15. Creatinin 0.9-1.3 0.80 1.2
16. GDS 70-105 99 100
17. SGOT 0-50 25.00 40
18. SGPT 0-50 22.00 40
19. Natrium 135-147 139.5 140
20. kalium 3.5-5.0 3.96 4.0

F. Analisa Data
Data subjektif dan objektif Etiologi Problem
DS: Perdarahan Perubahan perfusi
DO: intracerebri,oedema jaringan otak
- Pasien tampak lemas dan tidak otak
sadar
- ST-scan didapat adanya oedema
cerebri
- TD:120/90
 - N:140 x/menit
- RR:26 x/menit
- S:370C
- SpO2:97%

DS: Akumulasi Ketidakefektifan bersihan

DO: secret,perubahan jalan nafas
- Terdapat suara nafas tambahan tingkat kesadaran
rochi
- RR:26 x/menit
- Terdapat secret yang masih
produktif
- Terpasang ventilator
- Mukosa bibir kering

DS: Gangguan Kerusakan integritas kulit

DO: immobilitas
- Pasien lemah dan hanya terbaring
di tempat tidur pasien
- Kulit kering
- Turgor kulit jelek

- Terdapat kemerahan pada area

bokong dan area yang tertekan
lembab

G. Diagnosa keperawatan
 a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perubahan
intracerebri.oedema aotak
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan
tingkat kesadaran
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan imobilisas

H. Rencana keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
1. Perubahan perfusi Setelah di lakukan - Manajemen pengobatan
jaringan otak tindakan keperawatan - Monitor vital sign
selama 3x7 jam di - Monitor keadaan umum
harapkan perubahan - Monitor tanda-tanda
perfusi jaringan otak neurologis GCS
dapat tertasi dengan
kriteria hasil:
- Vital sign dalam
batas normal
- Nilai GCS
normal
- Pupil isokor
reflex cahaya +
2. Ketidakefektifan Setelah di lakukan - Kaji keadaan nafas
bersihan jalan nafas tindakan keperawatan - Beri suction secara
selama 3x7 jam di berkala
harapkan - Atut atau ubah posisi
ketidakefektifan secara teratur
bersihan jalan nafas - Beri minum hangat jika
dapat teratasi dengan memungkinkan
kriteria hasil: - Beri perawatan mulut
 - Frekuensi nafas agar bersih
normal - Auskultasi suara nafas
- Tidak terdapat - Monitor status O2
suara nafas - Posisikan 300 untuk
tambahan memaksimalkan
- Menunjukan ventilasi
jalan nafas yang - Monitor respirasi dan
paten SpO2
- Produktifitas
secret berkurang
3. Kerusakan integritas Setelah di lakukan - Ubah posisi setiap 2 jam
kulit tindakan keperawatan (miring kanan dan kiri)
selama 3x7 jam di - Beri kasur dekubitus
harapkan kerusakan - Lakukan messase pada
integritas kulit dapat daerah menonjol yang
teratasi dengan kriteria baru mengalami tekanan
hasil: - Observasi turgor kulit
- Tidak ada - Jaga kebersihan kulit
tanda-tanda dan hindari trauma panas
kemerahan atau pada kulit
dekubitus - Monitor status nutrisi
- Turgor kulit - Lakukakan ROM
membaik
- Perfusi jaringan
kulit membaik
- Menunjukan
proses
perbaikan kulit
I. Implementasi keperawatan
Tanggal Implementasi Respon TTD
06/07/17 - Memonitor KU dan - Pasien tampak lemah
09:40 tanda-tanda dengan kesadaran sapor
neurologis GCS dan nilai GCS
10:10 - Mengukaji keadaan - Kulit tampak
kulit kering,turgor kulit jelek
dan terdapat kemerahan
di area bokong serta
lembab di area kulit yang
tertekan
10:30 - Memonitor respirasi - RR:26 x/menit
dan SpO2 SpO2:97%
11:00 - Mengubah posisi - Pasien tampak
miring kiri dan permukaan kulit yang
kanan serta tertekan basah dan
melakukan messase terdapat kemerahan pada
area bokong
07/07/17 - Mengubah posisi - Pasien tampak kulitnya
08:00 miring kiri dan masih kemerahan pada
kanan serta area bokong dan
melakukan messase kemerahan sedikit
berkurang
- Mengkaji keadaan
09:20 - Keadaan nafas cukup
nafas dan suara
baik,SpO2 90% dan
nafas tambahan
masih terdapat suara
ronchi
10:30 - Kasur dekubitus
- Memberikan kasur
terpasang
dekubitus

11:00 - Turgor kulit sedikit

 - Mengobservasi membaik dan masih ada
turgor kulit kemerahan kulit di area
bokong
14:00 - Turgor kulit tampak
- Memonitor turgor
membaik,kulit tampak
kulit,respirasi dan
kering,masih ada sedikit
SpO2
kemerahan, RR:18
x/menit SpO2 : 98 % N:
90 x/menit
08/07/17 - Mengubah posisi - Kulit pasien tampak
08:00 miring kiri dan bagus,kemerahan di area
kanan serta bokong hilang
melakukan messase

11:00 - Memonitor respirasi - RR:18 x/menit SpO2

dan SpO2 98%
13:30 - Mengobservasi - Turgor kulit tampak baik
turgor kulit dan kemerahan pada area
bokong hilang

J. Evaluasi
Tanggal Dx. Soap
Kep
06-07- 1 S:
17 O:
- Keadaan umum lemah
- Masih terpasang ventilator
- TD: 100/90 mmHg
- N:130 x/menit
 - RR:26x/menit
- S:370C
- SpO2:97%
- Mukosa bibir kering
A:Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan otak
belum teratasi
P: Melanjutkan intervensi
- Manajemen airway
Monitor keadaan umum dan hemodinamik
2 S:
O:- Terpasang ventilator
-Terdapat suara nafas tambahan (ronchi)
-RR:26 x/menit
-Jumlah sputum masih banyak dan produktif
A:Masalah keperawatan ketidakefektifan jalan nafas belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Observasi respirasi dan SpO2
- Observasi secret dan suara nafas tambahan
3 S:
O: - Turgor kulit tampak jelek,terdapat kemerahan pada area
bokong
-Kulit tampak sedikit kotor
-Kulit pasien tampak mengeluarkan keringat pada area
yang tertekan
A: Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Ubah posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam sekali
- Jaga kebersihan kulit pasien
 - Observasi turgor kulit dan tanda-tanda dekubitus

07-07- 1 S:
17 O:
- Keadaan umum lemah
- Vemtilator di lepas dan di ganti dengan weaning dan
T-piece
- TD:100/90 N:110 x/menit RR;20 x/menit S:370C
SpO2:98%
- Mukosa bibir kering
A:Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan otak
teratasi sebagian
P:Melanjutkan intervensi
- Manajemen airway
- Monitor keadaan umum dan hemodinamik
2 S:
O:
- Ventilator di lepas dan weaning T-piece
- Terdapat suara nafas tambahan masih sedikit
terdengar
- RR: 20 x/menit
- Jumah sputum berkurang masih terpasang NGT
A: Masalah ketidakefektifan jala nafas teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi
- Observasi respirasi dan SpO2
- Observasi secret dan suara nafas tambahan

3 S:
O:
- Turgor kulit membaik,kemerahan pada area bokong
sedikit berkurang
 - Kulit pasien tampak bersih
- Kulit pasien tampak kering
A:Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P:Melanjutkan intervensi
- Ubah posisi miring kanan kiri setiap 2 jam sekali dan
lakukan messase
- Jaga kebersihan kulit pasien
- Observasi turor kulit dan tanda-tanda dekubitus
1 S:
08-07- O:
17 - Keadaan umum lemah,kesadaran samnolen
- NGT dilepas
- TD:100/90 mmHg N:110 x/menit RR:20 x/menit
S:370C SpO2:98%
- Mukosa bibir sedikit kering dan bersih
A: Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan otak
teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi
- Management airway
- Monitor kradaan umum pasien dan hemodinamik
2 S:
O:
- NGT dilepas
- Suara nafas tambahan ronchi hilang
- RR: 19 x/menit
- Jumlah sputum berkurang
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Observasi respirasi dan SpO2
 - Observasi secret dan suara nafas tambahan
3 S:
O:
- Turgor kulit baik
- Kulit tampak bersih
- Kulit pasien tampak kering
A:Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Ubah posisi miring kanan kiri setiap 2 jam sekali dan
lakukan messase
- Jaga kebersihan kulit pasien
- Observasi turor kulit dan tanda-tanda dekubitus

BAB IV

PEMBAHASAN

Tindakan keperawatan pemberian latihan ROM aktif pada pasien stroke non hemoragik
untuk meningkatkan kekuatan otot pada Tn. M berusia 59 tahun pada tanggal 6-8 2017 yang
meliputi pengkajian, merumuskan masalah keperawatan, perencanaan untuk memecahkan
masalah keperawatan, melakukan tindakan keperawatan dan penilaian serta evaluasi. Tahap
pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, social dan
lingkungan (Effendy,2008). Pengkajian pada Tn. M dilakukan pada tanggal 5 juni 2017 pukul
07.30 WIB yaitu dengan teknik anamnesa atau wawancara secara langsung pada pasien, keluarga
dan perawat. Selain itu penulis menggunakan dokumentasi catatan keperawatan, rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium dan hasil CT Scan. Dari keseluruhan data
tersebut maka penulis mendapatkan data fokus sebagai berikut: saat dilakukan pengkajian pada
Tn. M, pasien tidak sadarkan diri klien dan tampak lemas. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
nilai kekuatan otot ektremitas atonus atas 0 sehingga mengalami kelemahan kekuatan otot
berkurang, ektremitas tonus bawah 0 dan adanya dekubitus sehingga mengalami kelemahan
kekuatan otot berkurang diaarea bokong tampak terdapat kulit yang mengalami kemerahan.
Tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg, N : 140 x/menit, RR : 26x/menit, SpO2 : 97%, S : 37°C.
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subyektif dan obyektif yang telah
diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan masalah keperawatan sehingga menjadi
diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data
yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medis, dan pemberi pelayanan kesehatan yang
lain ( Potter& Perry, 2005 ). Pasien dengan stroke non hemoragik akan mengalami penurunan
fungsi dari sistem syaraf pusat salah satunya adalah syaraf motorik. Perubahan perfusi jaringan
otak berhubungan dengan perubahan intracerebri oedema otak. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam diharapkan perubahan perfusi jaringan otak dapat terasi dengan
criteria hasil : vital sign dalam atas normal, pupil isokor reflex cahaya +. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat
teratasi dengan criteria hasil,: frekuensi nafas normal, tidak terdapat suara nafas tambahan,
menunjjukan jalan nafas yang paten, produktifitas secret berkurang. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan gangguan imobilisasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7
jam diharapkan kerusakan integrasi kulit dapat teratasi dengan criteria hasil : tidak ada tanda-
tanda kemerahan atau dekubitus, turgor kulit membaik, perfusi jaringan kulit membaik,
menunjukkan proses perbaikan kulit. Intervensi meliputi observasi tanda-tanda vital, kaji
kemampuan klien dalam melakukan aktivitas (mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan dan
dapat memberikan informasi bagi pemulihan), ajarkan rentang gerak aktif pada sisi ekstremitas
yang plegi (meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur),
anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang
tidak sakit (dapat berespon lebih baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu), ubah
posisi minimal setiap 2 jam (menurunkan terjadinya resiko trauma atau iskemik).
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan ( Potter& Perry. 2005 ). Tanggal 6 Juni 2017
melakukan monitor KU dan tanda-tanda neurologis GCS, mengkaji keadaan kulit, memonitor
respirasi dan SpO2, mengubah posisi miring kiri dan kanan serta melakukan messase. Tanggal 7
Juni 2017 mengubah posisi miring kiri dan kanan serta melakukan messase, mengkaji keadaan
nafas dan suara nafas tambahan, memberikan kasur dekubitus, mengobservasi turgor kulit,
memonitor turgor kulit, respirasi dan SpO2. Pada Tanggal 8 Juni 2017 mengubah posisi miring
dan kanan serta melakukan messase, memonitor respirasi dan SpO2, mengobservasi kulit. Terapi
ROM aktif pada Tn. M diawali dengan mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan otot
ekstremitas sebelum dilakukan latihan ROM untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan
dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan, memberikan latihan ROM aktif pada
ekstremitas untuk meningkatkan kekuatan otot,mengkaji kekuatan otot ekstremitas setelah
dilakukan latihan ROM untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan dan dapat memberikan
informasi bagi pemulihan, menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi tirah baring setiap
2 jam untuk menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskemik, menganjurkan klien untuk
beristirahat. Evaluasi merupakan suatu proses untuk menjelaskan secara sistematis untuk
mencapai objektif, efisien, dan efektif serta untuk mengetahui dampak dari suatu kegiatan dan
juga membantu dalam pengambilan keputusan untuk perbaikan satu atau beberapa aspek
program perencanaan yang akan datang (Wilkinson, 2007). Hasil penelitian Maimurahman dan
Fitria pada tahun 2012 menyebutkan sebelum dilakukan terapi ROM, derajat kekuatan otot
pasien termasuk kategori derajat 1 (hanya berupa perubahan tonus) hingga derajat 3 (mampu
90menggerakkan sendi, dapat melawan gravitasi, tidak kuat terhadap tahanan, setelah dilakukan
terapi ROM derajat kekuatan otot pasien termasuk kategori derajat 2 (mampu menggerakkan
persendian, tidak dapat melawan gravitasi) hingga derajat 4 (mampu menggerakkan sendi, dapat
melawan gravitasi, kuat terhadap tahanan ringan). Uji statistik menunjukkan bahwa perbedaan
derajat kekuatan otot sebelum dan sesudah terapi ROM termasuk signifikan (p=0,003<0,05)
yaitu ada perbedaan yang bermakna. Jadi dari hasil penelitian bahwa ROM memang efektif
meningkatkan derajat kekuatan otot ekstremitas penderita stroke. Sedangkan hasil yang
didapatkan penulis selama 4 hari pada Tn. M mengalami kenaikan mobilitas. Pada Tn. M
ditandai dengan sebelum dilakukan terapi ROM aktif kekuatan otot tangan kanan 0 dan kaki
kanan 1. Setelah dilakukan terapi ROM aktif nilai kekuatan otot tangan kanan 0 menjadi 3 dan
kaki kanan 1 menjadi 2. Kekuatan dari implementasi diatas adalah selama dilakukan tindakan
keperawatan klien dan keluarga kooperatif dan selalu memperhatikan setiap tindakan yang
dilakukan sehingga diharapkan klien dan keluarga bisa melakukan sendiri baik di rumah sakit
maupun di rumah. Kelemahan dari implementasi ini adalah keluarga kadang-kadang lupa tentang
apa yang sudah diajarkan untuk diimplementasikan ke klien yaitu dalam melakukan ROM aktif.
Turgor kulit membaik, kemerahan pada area bokong sedikit berkurang, kulit pasien tampak
bersih dan kering. NGT telah dilepas, suara nafas tambahan ronchi hilang, RR 19x/menit.

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan :

Dari hasil pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. M, di dapatkan data TD:
100/90mmHg, S: 7°C, RR: 26 kali permenit serta N: 140 kali permenit, GCS, mengalami
gangguan pada pemeriksaan saraf kranial, hasil CT Scan ICH di thalamus dan capsula interna
dextra dengan perifokal oedema disekitarnya yang menyempitkan ventrikel lateralis dextra,
infark di capsula interna sinistra dengan atropi cerebri. Pasien tidak sadarkan diri tampak gelisah.
Pasien mengalami pada kelemahan ekstremitas atas dan bawah, sehingga seluruh aktivitas klien
di bantu keluarga dan perawat, keseluruhannya nilai 4 yaitu tergantung total. Memori pasien
menurun dan kurang fokus, pasien disorientasi dan kesulitan mengungkapkan pikiran secara
verbal. Penulis menentukan tiga masalah keperawatan yaitu perubahan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan perubahan intracerebri oedema otak. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan gangguan imobialisasi. Intervensi yang muncul tidak sepenuhnya dijadikan intervensi
oleh penulis pada pengelolaan pasien karena situasi dan kondisi pasien serta kebijakan dari
instansi rumah sakit. Tidak semua implementasi mampu dilakukan penulis karena keterbatasan
waktu yang dimiliki oleh penulis untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
intervensi yang disusun dan kebijakan dari instansi rumah sakit. Namun hasil yang diperoleh
oleh perawat dalam melakukan perawatan sudah cukup baik karena kondisi pasien yang sudah
lebih membaik dibandingkan dengan hari pertama pengkajian. Evaluasi keperawatan pada Tn. M
pada semua diagnosa teratasi sebagian dan semua intervensi harus dilanjutkan

Saran :
1. Diharapkan bisa digunakan untuk menambah wawasan penulis khususnya dalam
pelaksanaan pada pasien dengan stroke non hemoragik pada asuhan keperawatan pasien
lainnya
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga hendaknya mematuhi setiap anjuran yang telah di berikan agar
masalah yang dihadapi pasien cepat teratasi dan diharapkan masalah tidak muncul lagi
sehingga pasien bisa hidup dengan sehat
3. Rumah Sakit Bagi Rumah Sakit
Hendaknya pelayanan terhadap perawatan pasien lebih ditingkatkan meskipun sarana dan
fasilitas terbatas tetapi diharapkan perawatan terhadap pasien tidak meninggalkan fungsi
teoritis, semaksimal mungkin pasien mendapat pelayanan dan mendapat asuhan
keperawatan sesuai standar profesional
4. Institusi Pendidikan
Memperbanyak koleksi buku-buku tentang asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Nasution, L.F. 2013. Stroke non Hemoragik pada Laki-laki Usia65 tahun.Medula Unila.
Vol. 1. No. 3
Dr Dewanto George, dkk. 2009. Diagnosa Dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta :
Buku Kedokteran EGC
Black, M. Joyce&Hawks J. H. (2014).Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Buku2.
Elsevier : Singapore
Doonges,MarilynnE.(2000).Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasienedisi 3.Jakarta :EGC
http://eprints.ums.ac.id/33741/19/naskah%20publikasi%20ilmiah.pdf
http://repository.unimus.ac.id/693/6/BAB%20V%20pembahasan.pdf
https://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA69&dq=paralysis+ekstremit
as+atas+bawah&hl=jv&sa=X&ved=0ahUKEwjJovXB1fTkAhVKXn0KHbKPCegQ6AE
IJTAA#v=onepage&q=paralysis%20ekstremitas%20atas%20bawah&f=false