PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 CALANG
Desa Kampong Blang – Calang
Blog: www.smpn1calang.blogspot.com Email: smpn1calang@gmail.com Kode Pos: 23654

SURAT PERJANJIAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………….
Kelas : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Menyatakan bahwa:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. Demikian surat perjanjian ini saya tanda tangani dengan sesadar-sadarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia menerima konsekuensi selanjutnya dari pihak
sekolah SMP Negeri 1 Calang dan Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Jaya, untuk
dikeluarkan dengan catatan akan dipantau selama: 6 bulan.

Mengetahui, Calang, ………………………. 20…

Orang Tua/Wali Yang Berjanji,
Materai
3000

(………………………………………) (…………………..………………….)

Disetujui Oleh,
Plt. Kepala SMP Negeri 1 Calang

( Marwan, S.Si. )
NIP. 19740802 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 CALANG
Desa Kampong Blang – Calang
Blog: www.smpn1calang.blogspot.com Email: smpn1calang@gmail.com Kode Pos: 23654