SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
SRI WAYUNI, S.Si
2. NIP Lama - :
3. NIP Baru :
19830623 201103 2001
4. Tempat /Tanggal Lahir :
Ceureucok Barat, 23 Juni 1983
5. Jenis Kelamin Perempuan :
6. Status Kepegawaian PNS :
7. Jabatan (Struktural/Fungsional) Fungsional Umum:
8. Instansi Induk :
Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Jaya
9. Instansi Unit :
SMP Negeri 1 Calang
10. Nomor NPWP :
16.338.782.1-101.000
11. Agama Islam :
12. Kebangsaan Indonesia :
13. Digaji Menurut PP :
Peraturan Pemerintah RI No. 30 Tahun 2015 Tanggal 04 Juni 2015
- Gaji Pokok Rp. 2.929.100,-:
14. Alamat Lengkap Jalan :: pasar sayur
Desa : Kampung Blang
Kecamatan : Krueng Sabee
Kabupaten : Aceh Jaya
15. Menerangkan dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai : ...............................................................
b. Dengan Penghasilan Sebesar : Rp. ......................................... Sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda : Rp ......................................... Sebulan
II. KEPANGKATAN
GOLONGAN
PANGKAT/GOLONGAN MASA KERJA MASA KERJA MASA KERJA
AWAL TMT CPNS TMT PNS TMT GOLONGAN
RUANG GOLONGAN TAMBAHAN KESELURUHAN

II1/a 1 Maret 1 Oktober Penata (III/c) 1 April 2017 06 Thn - 07 Thn

2011 2012 01 Bln 01 Bln

III. KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR TANGGAL PERKAWINAN PEKERJAAN PENGHASILAN

KETERANGAN

1. Tuwo Sumpek, 01-01-1986 08-09-2017 Honorer 1.000.000

Fajrul Bahri
1. Bagi yang cerai dilampirkan Surat Keterangan Cerai
2. Bagi yang meninggal dilampirkan Surat Keterangan meninggal
2. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI ( AT ) DAN ANAK ANGKAT ( AA ) YANG TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
STATUS ANAK AK, AT TEMPAT/TANGGAL BERSEKOLAH / KULIAH
NO NAMA BELUM PERNAH KAWIN NAMA IBU
DAN AA LAHIR NAMA AYAH

- -
1. - - - - -

3. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI ( AT ) DAN ANAK ANGKAT ( AA ) YANG TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
NAMA STATUS ANAK AK, AT TEMPAT/TANGGAL BERSEKOLAH / KULIAH
NO BELUM PERNAH KAWIN NAMA IBU
DAN AA LAHIR NAMA AYAH

1.
2.

KETERANGAN
1. Bagi Anak Angkat ( AA ) diangkat menurut
a. Putusan Pengadilan
b. Hukum Adopsi bagi Warga Keturunan
2. Bagi Anak Berumur diatas 20 Tahun yang masih Kuliah harap dilampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Calang, 14 November 2018

Kepala Sekolah
● SMP Negeri 1 Calang Yang Menerangkan,

JUANDA,S.Pd.I., M.Pd. SRI WAHYUNI, S.Si

Pembina/ NIP. 19780616 200312 1006 NIP. 19830623 201103 2001