Kasus

Tn. X laki-laki usia 28 tahun terdiagnosa SGB melalui gejala klinis yang timbul, hasil
Elektromiografi / EMG dan analisa cairan serebrospinal yang menunjukkan tanda pasti SGB.
Tn X pada awalnya mengalami gejala demam dan diare (hari ke 0). Pada tanggal 28 Oktober
2019 hari ke-2, demam tidak muncul, namun gejala a- sogas neurologis mulai muncul. Gejala
-asogas neurologis yang muncul adalah kelemahan pada kedua kaki di mana pasien
memerlukan bantuan untuk berjalan ke kamar mandi di rumahnya dengan cara dipapah.
Selain itu, Tn X mulai mengalami perubahan pada suara, mulai sulit menelan, sulit batuk,
dan wajah dilaporkan baal. Tn. X juga mengalami nyeri pada bahu, punggung, paha dan
semakin buruk pada malam hari sehingga menyebabkan tidak bisa tidur. Skala nyeri 7
dilaporkan. Pada hari tersebut pasien kembali di rawat di RS dan dirujuk ke spesialis
neurologis.

Pada hari ke-3 dilakukan CT Scan Brain, dan tidak ditemukan adanya perdarahan atau
iskemik di otak. Diagnosa pada hari tersebut belum dapat ditegakkan, pasien pun disarankan
untuk menjalani EMG dan kakak pasien langsung merujuk ke RS Swasta X di Jakarta Selatan
dimana dia bekerja. Pada hari ke 3 setelah dirujuk, sore harinya tindakan EMG segera
dilakukan dan hasilnya positif mengarah ke SGB dan pada malam harinya tindakan Lumbal
Pungsi pun segera dilakukan. Pada saat itu dilakukan pemasangan selang -asogastric dan
memantau status pernapasan pasien dimana pasien sudah mulai mengalami paraplegia. Tn.
X mengerang dan terlihat sianosis, sesak, lemas. Tn. X segera dipasang ventilator mekanik
dan diberi tindakan diberikan oksigenasi yang adekuat untuk mencegah terjadinya
respiratory failure. Nilai tekanan darah 140/90 mmHg, saturasi oksigen 89%, pCO 2 48 mmHg
(normal <45).

Pada hari ke-4 pasien dianjurkan untuk menjalani terapi Plasmaferesis. Pasien menjalani
plasmaferesis sebanyak 5 kali dengan rentang waktu dua hari sekali. Setiap kali proses
plasmaferesis memerlukan albumin 5% sebagai pengganti. Selama melakukan terapi
plasmaferesis ke-1 dan ke-2 pasien belum terdapat perubahan yang signifikan. Pasien masih
memerlukan bed rest karena kekuatan otot masih belum adekuat, status respirasi stabil
(hanya memerlukan nasal kanula), kemampuan menelan masih belum adekuat (makan
masih melalui selang -asogastric). Pada plasmaferesis yang ke-3 hingga ke-4 mulai tampak
kemajuan pada status klinis pasien. Kemajuan tersebut antara lain: peningkatan kemampuan
menelan di mana pasien mulai dicoba untuk makan per oral dengan diet lunak, status
respirasi semakin membaik dengan mulai stabil tanpa bantuan oksigen, kekuatan otot
ekstrimitas semakin meningkat, namun masih memerlukan bantuan fisioterapi.

a. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama: Tn. X

Usia : 28 tahun

Gender: Laki-laki

2. Keluhan utama: Mengalami kelemahan otot (gejala deficit neurologis)

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan saat ini

Px rawat di RS dan dirujuk ke spesialis neurologis dengan keluhan gejala defisit

neurologis yaitu kelemahan pada kedua kaki di mana memerlukan bantuan
untuk berjalan ke kamar mandi di rumahnya dengan cara dipapah. Selain itu, Px
mulai mengalami perubahan pada suara, mulai sulit menelan, sulit batuk, dan
wajah dilaporkan baal. Tn. X juga mengalami nyeri pada bahu, punggung, paha
dan semakin buruk pada malam hari sehingga menyebabkan tidak bisa tidur.
Skala nyeri 7 dilaporkan. Nilai tekanan darah 140/90 mmHg, saturasi oksigen
89%, pCO2 48 mmHg (normal <45).

b. Riwayat kesehatan terdahulu (tidak terkaji)

4. Pola Eliminasi ( tidak terkaji)

5. Pola aktivitas/olahraga ( tidak terkaji)

6. Pola istirahat/tidur ( tidak terkaji)

7. Pola peran-hubungan ( tidak terkaji)

8. Pola koping-toleransi stress ( tidak terkaji)

9. Pola Keyakinan (tidak terkaji)

10. Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran: kompos mentis

 Punggung & Tulang Belakang : Tidak terkaji

 Abdomen : Tidak terkaji

 Genetalia & Anus : tidak terkaji

 Ekstermitas :

Kelemahan otot ekstrimitas dan paraplegia

 Sistem Neorologi : tidak terkai

 kulit & Kuku : Tidak terkaji

11. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

 CT scan tidak adanya iskemik pada otak.

 EMG positif.

12. Terapi :

 Terapi Plasmaferesis 5x dengan rentang diberikan 2 hari sekali.

 Terapi ventilasi mekanik

13. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya : tidak terkaji

14. Kesimpulan :
Klien Tn. X laki-laki usia 28 tahun dengan diagnosa medis Syndrome Guillain Barre
No Data Etiologi Diagnosa
1. DS : Autoimun Ketidakefektifan pola
Px terlihat mengerang, napas
↓
sianosis, sesak, dan
Menghancurkan myelin yang
lemas.
mengelilingi akson target
DO:
Pemeriksaan fisik ↓

menunjukkan pasien Gangguan fungsi saraf perifer dan

mengalami paraplegia, kranial

facial weakness, bulbar ↓

palsy (pasien kesulitan Gangguan saraf neuromuscular
menelan, batuk dan pada otot pernapasan
kelemahan berbicara). ↓
Tekanan darah 140/90 Kelemahan pada otot diafragma
mmHg, saturasi oksigen pernapasan
89%, pCO2 48 mmHg ↓
(normal <45). Otot Diafragma tidak bergerak
↓
Gangguan pada pernapasan
↓
Pola napas tidak efektif

2. DS: Virus/bakteri Nyeri Akut

Px mengatakan nyeri di ↓
bahu, punggung, paha Autoimun
meningkat pada malam ↓
hari sehingga tidak bisa Menghancurkan myelin yang
tidur mengelilingi akson target ← GBS
DO: ↓
Pemeriksaan skala nyeri 7 Kerusakan/disfungsi nervus
↓
 Nyeri pada bahu, punggung, paha
↓
Nyeri Akut

3. Ds : Px memerlukan Autoimun Gangguan mobilitas fisik

bantuan ketika berjalan
↓
ke kamar mandi
Menghancurkan myelin yang
mengelilingi akson

Do : gangguan saraf ↓
neuromuscular, hasil Gangguan fungsi saraf perifer dan
EMG positif kranial

Gangguan saraf neuromuscular

↓
Kelemahan fisik
↓
Penurunan tonus otot seluruh
tubuh
↓
Gangguan mobilitas fisik
4. Ds : Px mulai mengalami Autoimun Gangguan menelan
perubahan pada suara,
↓
mulai sulit menelan
Menghancurkan myelin yang
Do : Px mengalami mengelilingi akson
paraplegia, pemasangan
↓
NGT
Gangguan fungsi saraf perifer dan
kranial
 ↓
Gangguan saraf neuromuscular

↓
Kelemahan fisik

↓
Menyerang otot wajah

↓
Gangguan menelan

1. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Inisial Pasien : Tn. X Hari/Tanggal : 29/10/2019

No Rekam Medik : 9870xxxx Diagnosis Medis : GBS

No Diangnosis Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Ketidakefektifan pola napas

1 b.d disfungsi neuromuscular 29 Oktober 2019
d.d pola napas abnormal

Nyeri Akut b.d agen cedera

biologi d.d keluhan intensitas
2 29 Oktober 2019
nyeri dengan skala nyeri

Hambatan mobilitas fisik bd

gangguan neuromuscular dd
3 29 Oktober 2019
tampak kelemahan pada
ekstermitas

4 Gangguan menelan bd 29 Oktober 2019

gangguan neuromuscular dd
px mengalami perubahan
 suara dan susah menelan

2. Rencana Intervensi

Dx Tgl/
Tujuan Interverensi
Kep Jam
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
NIC: Manajemen ventilasi mekanik
selama 5x24 jam, pasien dapat
non invansif
mempertahankan pola napas yang efektif dan
adekuat. 1. Monitor kondisi yang
mengindikasikan perlunya
NOC: Status pernapasan: Ventilasi
dukungan ventilasi non invansif.
No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor kontraindikasi dukungan
ventilasi non invansive.
1. Frekuensi pernapasan
3. Konsultasikan dengan tenaga
2. Irama pernapasan
kesehatan lainnya dalam memilih
3. Kedalaman inspirasi jenis ventilator non-invansive
1
4. Kapasitas vital (beberapa trial menggunakan
5. Tes Faal paru Bilevel Positive airway Pressure-
No Indikator 1 2 3 4 5 BiPAP)
4. Mulai pengkajian tubuh secara
Pernapasan dengan
1. menyeluruh dan setiap pergantian
bibir mengerucut
caregiver.
Suara napas
2. 5. Informasikan kepada klien dan
tambahan
keluarga mengenai rasionalisasi
3. Gangguan vokalisasi
dan sensasi yang diharapkan
Pengembangan
sehubung dengan penggunaan
4. dinding dada tidak
simetris ventilator non invansif.
 5. Akumulasi sputum
Keterangan:
a. 1) deviasi berat dari kisaran normal. 2)
deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal. 3) deviasi sedang dari kisaran
normal. 4) deviasi ringan dari kisaran
normal. 5) tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
b. 1) sangat berat. 2) berat. 3) cukup. 4)
ringan. 5) tidak ada.
NOC: Status sirkulasi
6. Tempatkan klien dengan posisi
7. Mulai penggunaan aplikasi
semi fowler.
ventilator.
8. Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleran.
9. Pastikan alarm ventilator dalam
kondisi hidup.
10. Monitor penurunan volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi.
11. Monitor gejala-gejala yang
menunjukkan peningkatan

No Indikator 1 2 3 4 5 pernapasan (denyut nadi,

1. Tekanan darah pernapasan, tekanan darah,

sistol diaphoresis, perubahan status

2. Tekanan darah mental)

diastole 12. Monitor efektivitas ventilasi
mekanik terhadap status fisiologi
3. PaO2(tekanan
parsial oksigen dan psikologis pasien.
dalam arteri) 13. Berikan klien alat bantu
komunikasi (papan huruf abjad)
4. PaCO2(tekanan
14. Lakukan fisioterapi dada yang
parsial karbon
dioksida dalam sesuai (termasuk postural
arteri) drainase, perkusi dan vibrasi dada,
5. Saturasi oksigen tehnik napas dalam serta batuk
6. Capillary refill efektif).
15. Tingkatkan asupan cairan dan
Keterangan:
1) deviasi berat dari kisaran normal. nutrisi yang adekuat.
2) deviasi yang cukup berat dari kisaran 16. Dokumentasikan semua respon

normal. pasien terhadap ventilator dan

3) deviasi sedang dari kisaran normal. perubahan ventilator (observasi
4) deviasi ringan dari kisaran normal.
5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. pergerakan dinding dada,
 auskultasi, perubahan x ray,
perubahan ABGs)

NIC: Monitor pernapasan

1. Monitor irama, kedalaman, dan

kesulitan bernapas.
2. Monitor pola napas.
3. Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi sesuai
dengan protocol yang ada.
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru.
5. Perkusi thorax anterior dan
posterior, dari apeks ke basis paru,
kanan dan kiri.
6. Monitor kelelahan otot diafragma
dengan pergerakan parasoksial.
7. Auskultasi suara napas.
8. Monitor hasil pemeriksaan
ventilator mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal.

NIC: monitoring tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi,

suhu, dan status pernapasan
dengan tepat.
2. Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah.
3. Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat jika
memungkinkan.
4. Monitor sianosis sentral dan
prefer.
2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC: Manajemen nyeri
selama 4x24 jam, Pasien melaporkan nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
berkurang dari berat ke sedang
komprehensif
NOC : tingkat nyeri 2. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengenai
No Indikator 1 2 3 4 5
nyeri
1. Nyeri yang
3. Tentukan akibat dari pengalaman
dilaporkan
nyeri terhadap kualitas hidup
2. Panjang episode
nyeri pasien

3. Mengerang dan 4. Berikan informasi mengenai nyeri,

menangis penyebab nyeri, nerapa ama nyeri
Keterangan: akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
1) sangat berat. 2) berat. 3) cukup. 4) ringan.
5. Berikan individu penurun nyeri
5) tidak ada.
yang optimal dengan peresepan
analgesic.
6. Gunakan tindakan pengontrol
nyeri sebelum nyeri bertambah
berat.
7. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan yang lain mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan
nyeri yang telah dilakukan.
8. Berikan informasi yang akurat
untuk meningkatkan pengetahuan
dan respon keluarga terhadap
pengalaman nyeri.
9. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan pasien
saat ini berubah signifikan dari
 pengalaman nyeri sebelumnya.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC : Terapi latihan : Kontrol otot
selama 5x24 jam, hambatan berkurang
1. Tentukan kesiapan pasien
NOC : Pergerakan
2. Kolaborasi dengan ahli terapi
No Indikator 1 2 3 4 5 fisik untuk menentukan posisi
1. Cara Berjalan optimal

2. Gerakan otot
3. Jelaskan protocol dan rasional
3. Gerakan sendi
latihan

4. Sediakan privasi selama latihan

NOC : Ambulasi Kursi roda
3 5. Bantu pasien untuk berada pada
No Indikator 1 2 3 4 5
posisi duduk atau berdiri untuk
1. Menopang
melakukan protocol latihan
berar badan
6. Sediakan lingkungan yang baik
2. Berjalan
dengan pelan 7. Evaluasi perkembangan pasien
terhadap peningkatan fungsi

dan pergerakan tubuh

Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC : Relaksasi otot progresif

selama 2x24 jam, gangguan menelan
1. Skrinning adanya cedera
berkurang
ortopedik leher atau punggu

4 NOC : Status menelan 2. Instruksikan pasien untuk

relaksasi rahang
No Indikator 1 2 3 4 5
3. Instruksikan pasien untuk
1. Kemampuan
bernafas dalam dan pelan serta
mengunyah
menghembuskan nafas
 2. Jumalh 4. Dukung pasien untuk
menelan mempraktekan sesi secara
sesuai dengan teratur bersama perawat
ukuran

3. Reflek NIC : Terapi Menelan

menelan 1. Hilangkan distraksi dari lingkungan

sesuai dengan sekitar sebelum melakukan

waktunya intervensi

1: sangat terganggu, 2: banyak terganggu, 3: cukup 2. Kolaborasikan dengan ahli terapi

terganggu, 4: sedikit terganggu, 5 : tidak terganggu wicara untuk menginstruksikan

No Indikator 1 2 3 4 5 pda keluarga pasien terkait

program latihan menlan
1. Perubahan
3. hindrasi penggunaan sedota untuk
kualitas suara
minum
2. Batuk
4. Bantu pasien untuk duduk tegak
3. Peningkatan
sebisa mungkin untuk
usaha
makan/latihan makan
menelan
5. Bantu pasien memposisikan kepala
1: berat, 2: cukup berat, 3: sedang, 4: ringan, 5: tidak
fleksi menghadap ke depan
ada
6. Instruksikan pasien untuk
membuka dan memnutup mulut
terkait persiapan memanipulasi
makanan
7. Instruksikan pasien untuk tidak
berbicara selama makan
8. Ajari pasien menggunaakan kata
“ahs” untuk meningkatkan elevasi
langit-langit
9. Monitor tanda gejala aspirasi
10. Monitor tanda-tanda kelelahan
instruksikan keluarga pasien
bagaimana cara memposisikan,
memberi makan, memonitor
pasien