BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : PING PONG R01

SEKOLAH :
JANTINA : KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain :
Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah) :

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM:

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : ___________ No. Telefon bimbit : ___________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ragbi bawah 12 tahun untuk pasukan _____
________________ ke Kejohanan Ping Pong MSS Daerah Bagan Datuk Bawah 12 Tahun dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _________ No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Perak
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Daerah

Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :