RSUD Umbu Rara Meha RM. 2.

3/Rawat Jalan
Nama :
ASSESMEN AWAL MEDIS
TglLahir : L/P
DAN KEPERAWATAN
No RM :
PENYAKIT GERIATRI
Ruangan: Tgl : Jam:

A. PENGKAJIAN AWAL (Diisi perawat)

Rujukan ya puskesmas ....................... RS ...................... dokter ........................ lainnya ................................

Diagnosis rujukan .........................................................................................................................................................

Tidak datang sendiri diantar lainnya

Biopsikososial
Status pernikahan belum menikah menikah duda/janda (meninggal) duda/janda (bercerai)
Anak tdk ada ada jumlah ........ orang
Warga negara WNI WNA dari ...................................................
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri tidak bekerja lainnya ....................................................................................
Tinggal bersama suami/istri anak orang tua sendiri lainnya ...................................................................................
Nama ................................................................. No tlp .......................................................................................
Kebiasaan Merokok alkohol lainnya .......................................................................................................................
Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik
KEBUTUHAN KOMUNIKASI, PENDIDIKAN DAN EDUKASI
Bicara normal gangguan bicara jelaskan ............................................................................................................................
Bahasa sehari-hari daerah ........................... Indonesia Inggris aktif/pasif lainnya .......................................................................
Perlu penerjemah tidak ya bahasa ..........................................
Hambatan belajar
Bahasa emosi kognitif hilang memori kesulitan bicara motivasi buruk masalah penglihatan cemas
Secara fisiologi tidak mampu belajar tidak ditemukan hambatan belajar
Cara belajar yang disukai
Menulis audio-visual/gambar diskusi membaca mendengar demontrasi
Pendidikan TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain
Kebutuhan pembelajaran proses penyakit pengobatan/tindakan terapi nutrisi lain-lain jelaskan
Nutrisi
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak (0)
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) (2)
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg (1)
6 – 10 kg (2)
11 – 15 kg (3)
>15 kg (4)
Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ?
Tidak (0)Ya (1)
Total skor ………………………………………………………………………………..
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

Eliminasi
BAB ya jelaskan ...............................................................................................................................................................................................
Tidak jelaskan ...............................................................................................................................................................................................
BAK ya jelaskan ...............................................................................................................................................................................................
Tidak jelaskan ................................................................................................................................................................................................
B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Sumber data pasien keluarga teman lainnya

Vital sign TD: ...............mmHg, S : ......C N:.......x/mnt RR :..........x/mnt

BB :...............Kg. TB :...................Cm

Keluhan utama : ............................................................................................................................................................................................................

PENILAIAN NYERI
NYERI : ( ) Tidak, ( ) Ya Jenis : Akut ( ), Kronis ( )

P :
Q: Tidak
Nyeri
Sedikit
Nyeri
Agak Menggangu
Mengganggu Aktivitas
Sangat
Menggangu
Tidak
Tertahankan
R :
S :
T :
Keterangan : Wong Baker Face Pain Rating Scale Untuk usia > 3 tahun & Pasien Dewasa
P : Penyebab Nyeri R : Lokasi Nyeri T : Waktu
Q : Kualitas Nyeri S : Skala Nyeri
 PENILAIAN RESIKO JATUH
SKOR PASIEN DEWASA :……………………. ( ) Rendah 0 – 24 ( ) Sedang 25- 44 ( ) Tinggi > 45

C. PENGKAJIAN MEDIS (diisi oleh dokter)

Anamnesa
1. Keluhan utama : ...............................................................................................................................................................................

2. Riwayat penyakit sekarang : ............................................................................................................................................................

3. Riwayat pengobatan: ......................................................................................................................................................................

Riwayat alergi tidak ya obat-obatan: 1 ................................................................... tipe reaksi : ........................................................

2.................................................................... tipe reaksi: .........................................................
3.................................................................... tipe reaksi : .........................................................
Makanan : 1. .................................................................. tipe reaksi : .........................................................
2.................................................................... tipe reaksi: ..........................................................
3.................................................................... tipe reaksi : .........................................................
Lain-lain : ......................................................................... tipe reaksi : ........................................................

Riwayat penyakit
Hipertensi Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver Cancer TBC Glaukoma Perdarahan
DM Lainnya ......................................................................................................................................................................................
Riwayat Operasi : tidak ya, jenis dan kapan : ......................................................................................................................................
Riwayat transfusi tidak ya reaksi transfusi tidak ya reaksi muncul : ...............................................................................

Riwayat penyakit keluarga : ..............................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : .........................................................................................................................................................................................
Kesadaran CM Apatis Soporo comantus coma sulit dinilai
GCS: E.......M........V........ tindakan resusitasi Ya tidak
Saturasi oksigen : .................% pada ruangan nasal canule lainnya .................................................. .....................
2. Pemeriksaan umum
Mata anemis ikterus reflek pupil ukuran ........mm isokor anisokor lainnya...........................................
THT tonsil .................... pharing ..................... lidah..................... bibir ............................................................................
Leher JVP.......................... Pembesaran kelenjar................................. Thyroid........................ paratyroid....................................
Thoraks Simetris asimetris (penjelasan) .......................................................................................................................................
Cor : S1S2 tunggal reguler S1S2 irreguler murmur ...................... Bising …………. Gallop..................................
Pulmo : Suara nafas ............................................................... Ronchi .................................. Wheezing ...................................
Abdomen: Hepar : tidak membesar membesar ..................................................................................................................
lien :tidak membesar membesar .................................................................................................................
lainnya ..............................................................................................................................................................................
Extremitas : hangat dingin oedemaCyanosis CRT...........................................................................................
3. Pemeriksaan Neurologik
.....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Tanda-tanda perangsangan selaput otak:
Kaku kuduk ........................ kernig’s sign .................... brudzinski”s”neck” sign .......................................................................
lain-lain................................................................................................................................................................................................
4. Pemeriksaan motorik
a. Anggota gerak atas
Dextra Sinistra
Deformitas
Kontur otot
Kekuatan otot
Reflex Bisep
Reflex Trisep

b. Anggota gerak bawah

Dextra Sinistra
Deformitas
Kontur otot
Kekuatan otot
Reflex Patella
Reflex Achilles

5. Pemeriksaan sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
 Extremitas atas
 Extremitas bawah
Rasa Nyeri
 Extremitas atas
 Extremitas bawah
 6. Pengkajian aktivitas sehari-hari dengan indeks BARTHEL

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri (Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Berubah sikap dari 0 = Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

DATA PENUNJANG

DIAGNOSIS

THERAPI

Tanda tangan &Nama Perawat Tanda tangan &Nama Dokter

( ) ( )