ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 10 Agustus 2019

Waktu : 08.00 WIB

Tempat : Bangsal Sejahtera

Metode : wawancara, pemeriksaan fisik, strusi dokumentasi, observasi

Sumber : klien, catatan medis, dan tim kesehatan

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 07 Mei 1972
Umur : 44 Tahun
Alamat : Jalan Karang Menjangan 3C Surabaya
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Pendidikan : SD
Agama :Islam
Status perkawinan : Kawin cerai
Nomor RM : 19xxxx
Tanggal Masuk RS : 8 Agustus 2019
Tanggal dirawat di bangsal sejahtera : 9 Agustus 2019
Diagnosis medis : F 32. 3 Depresi Berat dengan gejala
Psikotik

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Umur :21 tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : anak kandung

C. ALASAN MASUK
Pasien adalah rujukan dari puskesmas pacar keling dengan keterangan depresi
berat dengan gejala psikotik. Keluarga klien mengeluhkan klien sering menangis,
sulit makan.sejak berhenti bekerja sebagai pembantu rumah tangga karena
mengalami sakit typoid, kurang lebih sudah sejal 1 tahun yang lalu klien sering
terlihat sedih, sulit tidur, tidak mau makan, tidak mau mandi, merasa tidak
berguna, merasa tidak bisa berpikir dan tidak bertenaga. klien kemudian dibawa
 ke poliklinik jiaRSJ Menur pada tanggal 8 Agustus 2019. Klien sudah dirawat di
Bangsal Sejahtera selama 2 hari.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah mengalami sakit typoid kurang lebih sejak 1 tahun yang
lalu. Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kejang dan biasanya di
bawa ke dukun karena ada dugaan dari keluarganya adanya guna-guna dari orang
yang tidak bertanggung jawab. Klien mengatakan sudah berkali-kali kontrol ke
Puskesmas Pacar Keling apabila obat habis.

E. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami penyakit kejang typoid kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Klien pernah dirawat di puskesmas selama 3 hari. Kepribadian klien cenderung
tertutup. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Klien kawin
cerai dengan suaminya sejak anak klien masih kecil. Klien mengatakan suaminya
mencari uang dan tidak pulang-pulang.

F. FAKTOR PRESIPITASI
Sejak klien berhenti bekerja sebagai pembantu rumah tangga.

G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran :compos mentis
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR :19x/menit
S : 37,6 c
2. Status gizi
BB : 41 kg
TB :148 cm
IMT : 41 kg/2,19𝑚2 = 18,7 kg/𝑚2 (normal)
3. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan

H. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Klien menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas
Klien menyadari dirinya sebagai seorang ibu, mertua dan anak perempuan
satu-satunya di keluarganya.
c. Peran
Klien mengatakan dirinya berperan untuk membantu atan dan ibunya yang
sudah tua. Klien mengatakan tidak mau merepotkan kedua orang tuanya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang den bekerja karena sudah merasa
bosan berada dirumah sakit dan rindu dengan keluarganya.
e. Harga diri
Klien mengatakan dirinya malu dan merasa tidak berguna apabila tidak
bekerja. Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena klien belum
mendapat pekerjaan. Klien mengatakan ingin selalu bekerja dan tidak
bermalas-masalan. Klien mengatakan tidak berguna, merasa sudah tidak
punya darah dan tidak ada gunanya lagi untuk hidup.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatkan orang yang berarti dalam hidupnya adalah anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan dikampunga . klien
mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS tidak pernah mengikuti
kegiatan dikampunya.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit typoid, klien mengatakan ada hambatan dalam hubungan
dengan tetangganya. Klien mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS
tidak pernah bersosialisasi dengan warga dan tetangga di kampungnya.
Klien hanya mengurung diri di rumah dan menonton tv. Keluarga klien
mengatakan selama dirumah, apabila ada tetangga yang menyapa klien,
klien tidak menjawab sapaan. Selama dibangsal klien tidak pernah
memuali pembicaraan, klien lebih banyak tiduran ditempat tidur daripada
mengobrol dab berkumpul dengan teman satu bangsal. Klien mengatakan
belum mengenal dan hapat teman satu bangsal.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragam islam
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang beribadah sholat.
I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien menggunakan sragam RSJ Menur dengan rapi. Penampilan klien baik,
bersih, pakaian sesuai.
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan lambat. blocking
3. Aktivitas motorik
Klien terlihat lesu, pasif, klien banyk tidur ditempat tidur
4. Alam perasaan
Klien mengatakan dirinya sedih dikarenakan klien belum mendapat pekerjaan.
Sedih dirasakan setiap sore hari. Klien mengatakan ingin selalu bekerja dan
tidak bermasal-malasan karena sudah terbiasa bekerja keras sejak masih SD.
5. Afek
Tumpul
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif. Kontak mata selama wawancara kurang. Klien pergi
menghindar dan menolak secara verbal apabila diajak bercerita mengenai
kehidupan pribadinya.
7. Persepsi
Selama dirumah keluarga klien mengatakan klien sempat mengatakan ingin
bunuh diri, ingin ditabrak mobil, dan truk agar mati. Keluarga klien
mengatakan klien juga sempat mendengarkan agar klien berenang di kolam
ikan, tetapi keluarga klien membiarkan klien berenang dikolam. Klien juga
sempat mengatakn tidak berguna, merasakan sudah tidak punya darah dan
tidak ada gunanya lagi untuk hidup.
8. Proses pikir
Koheren, tidak ada masalah
9. Isi pikir
Klien tidak mengalami disorientasi. Klien terlihat stabil dan tidak bingung.
10. Tingkat kesadran
Orientasi klien terhadap orang, tempat, dan waktu baik
11. Memori
Ingatan jangka panjang dan pendek klien baik
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitung klien baik
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian klien baik
14. Daya tilik diri
 Klien mengetahui dirinya dirawat di RSJ Menur karena saat pertama kali klien
masuk RSJ klien merasa kebingungan.

J. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan secara rutin 3 kali sehari dan mandiri. Klien selalu
menghabiskan 1 porsi makanan setiap kali makan dengan menu sayur, nasi,
lauk. Setelah selesai makan, klien selalu membereskan peralatan makannya
dan mencuci piring dan gelasnya sendiri.
2. BAB atau BAK
Klien BAB dan BAK secara mandiri di toilet.
3. Mandi
Klien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun secara mandiri.
4. Berpakaian atau berhias
Klien dapat berpakaian dan berhias secara mandiri.
5. Istirahat dan tidur
Selama dibangsal, klien mengatakan dapat tidur tenang saat malam hari. Klien
mengatakan selalu tidur siang karena tidak melakukan pekerjaan. Klien aktif
mengikuti kegiatan yang ada di bangsal seperti senam pagi, makan, terapi
aktivitas dan rehabilitasi. klien mempunyai riwayat menangis ketika diajak
untuk mengikuti rehabilitasi.
6. Pengguaan obat
Selama dibangsal klien minum obat secara mandiri dan teratur. Keluarga klien
mengatakan selama dirumah, klien rutin dan teratur minum obat sesuai waktu
dan jenis yang diberikan puskesmas.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien pernah terkena typoid kurang lebih 1 tahun yang lalu. Klien pernah
dilakukan rawat inap di puskesmas selama 3 hari. Keluarga klien mengatakan
klien pernah dibawa kedukun karena ada dugaan dari keluarga adanya guna-
guna drai orang yang tidak bertanggung jawab. Klien mengatakan sudah
berkali-kali kontrol ke puskesmas.

K. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan ada masalah sering memendam sendiri dan menangis,, klien
mengatakan jarang menceritakan permasalahannya dengan orang lain, orang yang
diperrcayai untuk bercerita adalah adiknya dan tantenya. Namun sekarang adinya
tinggal berjauhan dengannya, sehingga pasien sangat jarang bertemu dan
menceritakan permasalahanya. Klien mengatakan selama di RSJ Menur klien
tidak pernah menceritakan masalahnya kepada teman-teman satu bangsal.