FORMULIR BIODATA MAHASISWA STAI PUI MAJALENGKA

UNTUK PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI (PDPT)

ALUMNI TAHUN : .............. / ...............

1 NAMA LENGKAP MAHASISWA

2 NO. POKOK MAHASISWA / /

3 NO. INDUK MAHASISWA (NIRM) . . .

4 NO. INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

5 PROGRAM STUDI/SEMESTER

6 TEMPAT LAHIR

7 TANGGAL LAHIR

8 JENIS KELAMIN L P

9 AGAMA

10 ALAMAT

11 RT / RW

12 DESA /KELURAHAN

13 KECAMATAN

14 KABUPATEN / KOTA
PROPINSI

15 NO. TELEPON / HP / WA

16 KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL

( YA / TIDAK )

17 NAMA IBU KANDUNG

KHUSUS MAHASISWA PINDAHAN

18 PERGURUAN TINGGI ASAL

19 PROGRAM STUDI ASAL

20 SKS YANG DIAKUI

Catatan : Majalengka , 2018
1. Diisi dengan Hurup Kapital
2. Biodata diisi sesuai Ijazah SMA/MA/SMK/Perguruan Tinggi
3. Formulir dilampiri dengan: fotokopi Ijazah terakhir,
fotokopi Kartu Keluarga, dan
fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP). ________________________
Nama Jelas dan tanda tangan