Tinjauan Klinis: RIFLE Dan AKIN – waktunya untuk

menilai kembali

Abstrak

Beberapa tahun terakhir, definisi berdasarkan konsensus dari acute kidney injury
(RIFLE dan AKIN) secara substansial semakin meningkat penggunaannya dalam
literatur. Hal ini mengindikasikan sebuah pengharapan yang tinggi terhadap
penerimaan oleh komunitas medis terhadap penyatuan definisi untuk acute kidney
injury. Hal ini merupakan langkah yang penting dan positif menuju kearah yang
benar. Masih terdapat beberapa variasi dalam hal bagaimana kriterianya
diinterpretasikan dan digunakan dalam literatur, termasuk digunakan atau tidaknya
kriteria output urin, penggunaan dari perubahan dalam estimasi nilai filtrasi
glomerulus/Glomerulus Filtration Rate (GFR) daripada perubahan pada kreatinin,
dan pemilihan dari nilai rujukan kreatinin. Tinjauan yang sekarang ini dimaksudkan
untuk menolong pembaca dalam pembelajaran untuk menilai kembali secara kritis
menggunakan definisi-definisi berdasarkan konsensus ini. Karena tidak ada definisi
tunggal yang sempurna, langkah selanjutnya yang logis adalah untuk menyatukan
definisi-definisi yang sudah ada sebelumnya, menggerakkan komunitas medis kearah
penggunaan sebuah definisi tunggal berdasarkan konsensus, seperti yang telah
dilakukan pada sepsis dan sindrom distress pernafasan akut/cedera paru akut. Karena
munculnya data baru, integrasi dari biomarker baru kedalam definisi berdasarkan
konsensus akan menjadi perbaikan yang disambut baik.

Pengantar

Acute kidney injury (AKI) adalah sebuah persoalan klinis yang penting, terutama
dalam latar perawatan kritis. AKI, sebagaimana dimunculkan dalam beberapa
penelitian sebagai kunci faktor resiko independen untuk kemungkinan kematian,
bahkan setelah penyesuaian untuk demografi, beratnya penyakit dan faktor-faktor
relevan lainnya. Disamping bukti-bukti terkini menunjukkan beberapa peningkatan
pada hasil, dari waktu ke waktu. AKI tetap menjadi sebuah masalah yang berat. Hal
tersebut adalah hal klinis yang kompleks, yang mana tidak ada definisi yang dapat
diterima untuk waktu yang cukup lama. Angka insidensi dan mortalitas yang
dilaporkan dalam literatur, secara luas bervariasi, dengan kejadian berkisar dari 1%
hingga 31% dan mortalitas dari 28% hingga 82%. Variasi yang luas ini bukan hanya
berasal dari populasi pasien yang berbeda-beda dalam penelitian yang berbeda,
namun juga berasal dari kriteria berbeda yang digunakan untuk mendefinisikan AKI
dalam penelitian-penelitian ini. Lebih dari 30 definisi dari AKI telah digunakan dalam
literatur. Hal ini berSusun mulai dari kriteria yang lebih rendah seperti peningkatan
sebesar 25% dari serum kreatinin dari garis dasar hingga definisi yang lebih kuat
seperti diperlukannya renal replacement therapy (RRT). Semakin permisif definisi
yang digunakan pada penelitian tertentu, semakin tinggi insidensi dari AKI dan
semakin rendah mortalitas yang terkait. Kebalikannya sesuai dengan kriteria AKI
yang lebih restriktif. Sebagai akibatnya, perbandingan antara penelitian yang berbeda
menjadi sulit dilakukan. Sebuah definisi pemersatu diperlukan untuk memberikan
ketenangan pada literatur AKI, dalam banyak cara yang sama seperti definisi
berdasarkan konsensus untuk sepsis, sindrom distress pernafasan akut, dan cedera
paru akut, telah dilakukan. Setelah usaha awal untuk menstratifikasi AKI berdasarkan
beratnya, sebuah definisi berdasarkan konsensus dipublikasikan oleh Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI). Versi modifikasi diajukan baru-baru ini oleh Acute Kidney
Injury Network (AKIN). Kedua definisi dijelaskan secara singkat disini, dan
persoalan yang relevan terhadap penggunaan dan validasi mereka dalam literatur,
akan dilakukan tinjauan. Hal ini tidak diniatkan untuk menjadi tinjauan sistemik
sebagaimana seperti yang satunya yang telah dipublikasikan. Malahan, tinjauan yang
sekarang ditujukan untuk membantu pembaca dalam pembelajaran dengan menilai
secara kritis menggunakan definisi-definisi berdasarkan konsensus ini.
Klasifikasi RIFLE

Latar belakang

Pada tahun kelompok ADQI mempublikasikan definisi berdasarkan konsensus

mereka untuk AKI, yaitu klasifikasi the Risk–Injury–Failure–Loss–Endstage renal
disease (RIFLE). Sebagai definisi, RIFLE ditujukan untuk menegakkan ada atau
tidaknya sindrom klinis dari AKI pada pasien atau situasi yang dihadapkan, dan untuk
menjelaskan beratnya sindrom ini. Klasifikasi tersebut tidak dideasin untuk
memprediksi mortalitas atau akibat yang merugikan, meskipun sangat logis untuk
berasumsi bahwa penyakit yang lebih berat seharusnya mengakibatkan hasil yang
lebih buruk.

RIFLE mengguanakan dua kriteria: perubahan pada kreatinin darah, atau

glomerular filtration rate (GFR) dari nilai normalnya, dan nilai aliran urin per berat
badan dalam suatu periode waktu tertentu (gambar 1). Pasien diklasifikasikan pada
basis dari standar yang menempatkannya dalam kategori yang lebih buruk. Resiko
adalah kategori yang paling ringan dari AKI, kemudin diikuti oleh cedera, dan
kegagalan adalah kategori paling berat. RIFLE oleh karenanya juga dapat
menjelaskan perubahan atau tren pada beratnya AKI dari waktu ke waktu.

Gambar 1
Penelitian RIFLE

Sejak publikasi dari klasifikasi, beberapa penyelidikan yang orisinil menggunakan

RIFLE telah dipublikasikan. Penelitian-penelitian ini mempunyai sasaran hasil yang
bervariasi, termasuk deskripsi tentang epidemiologi dari AKI, hubungan antara
adanya dan beratnya AKI dengan akibat klinis, evaluasi dari biomarkeratau alat untuk
diagnosis AKI, dan menjelaskan akibatnya pada ginjal. Ricci dan kolega baru-baru
mempublikasikan sebuah tinjauan sistemik dari 24 dari penelitian-penelitian ini.
Mayoritas penelitian mengamati pasien pada latar ICU umum atau khusus. Sebuah
studi menganalisa semua pengisian masuk rumah sakit dengan jangka waktu lebih
dari tiga tahun, sementara penelitian lain membuat estimasi insidensi AKI
berdasarkan populasi di Skotlandia. Kebanyakan penelitian dalam bentuk desain
retrospektif, dan hanya menggunakan kreatinin/GFR sebagai patokan. Hanya
sebanyak 12% dari populasi yang dianalisa yang menggunakan gabungan kriteria
berdasarkan kreatinin dan output urin. Lebih lanjut, hanya dua dari penelitian yang
dilibatkan merupakan dalam bentuk desain prospektif.

Analisis dari data yang dikelompokkan menunjukkan peningkatan dalam

resiko relatif untuk kematian dengan penigkatan beratnya AKI (gambar 2). (Resiko,
2,40; cedera, 4,15; gagal, 6,37; dengan dibandingkan terhadap pasien non-
AKI).gradien biologis ini biasanya di dianggap benar dengan mengabaikan jenis dari
populasi pasien yang diteliti (gambar 3), dengan pengcualian yang mungkin dari
pasien-pasien yang dilakukan dialisa untuk AKI. Dua dari penelitian yang terlibat
dalam tinjauan sistemik mengamati secara eksklusif pada populasi ini, penulis
membuat tingkatan beratnya AKI saat inisiasi dari RRT. Pada enelitian kohortnya,
Bell dkk melaporkan angka kematian setelah 30 hari sebesar 23,5%, 22%, dan 57,9%
pada pasien dengan Resiko, Cedera, dan Gagal, secara berturut-turut. Maccariello
melaporkan angka kematian yang sama dalam tiga kelompok (Resiko, 72%; cedera,
79%; gagal, 76%). Sejak publikasi melalui internet tentang tinjauan sistemik,
setidaknya 16 investigasi orisinil yang baru yang menggunakan RIFLE yang telah
dipublikasikan. Diantaranya, yang paling besar adalah sebuah analisis retrospektif
pada lebih dari 120.000 pasien yang dievaluasi pada hari pertama di ICU. Penelitian
ini sekali lagi, mengkonfirmasi peningkatan yang stepwise pada resiko kematian yang
berasal dari Resiko menuju cedera menuju kegagalan. Secara keseluruhan, penelitian
ini menunjukkan bahwa semakin buruk kelas RIFLE, semakin meningkat angka
mortalitas, semakin lama tinggal di ICU, tinggal di rumah sakit, dan semakin rendah
pemulihan ginjal (misalnya, serum kreatinin yang lebih tinggi saat keluar dari rumah
sakit). Hal ini penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa diantara total 200.000
pasien yang terlibat dalam semua penelitian ini, kurang dari 2% pasien merupakan
bagioan dari penelitian prospektif.

Gambar 2

Gambar 3

Keterbatasan RIFLE

Klasifikasi bukanlah tanpa kekurangan. Pertama, definisi klinis apapun dari AKI yang
memberi tanda tentang keberadaannya ketika sudah terdapat kemunduran GFR,
padahal biomarker dapat membuat diganosis pada stadium yang lebih awal; sebagai
contoh, ketika telah terdapat kerusakan tubuler, bahkan sebelum terdapat perubahan
pada GFR. Dilain pihak, biomerker dapat menjadi sinyal untuk kerusakan pada
tingkat seluler dan molekuler yang tidak perlu diterjemahkan kedalam penurunan
yang relevcan secara klinis pada GFR di kemudian.

Kedua, penggunaan kriteria urin 6 jam dan urin 12 jam membuat RIFLE
susah dipakai untuk penelitian retrospektif, karena data semacam itu tidak
dikumpulkan sebagai bagian dari rutinitas praktik klinis. Output urin tidak hanya
dipengaruhi oleh penggunaan diuretik, tapi detil semacam itu hanya dapat dinilai
secara akurat pada pasien dengan kateter urin. Sebagai tambahan, patokan yang
digunakan untuk output urin bisa saja tidak begitu cocok dengan standar kreatinin
masing-masing pasien.

Dalam tinjauan sistematik yang disebutkan diatas, resiko relatif untuk

kematian diantara penelitian yang menggunakan keduanya dari kriteria kreatinin dan
output urin, adalah lebih rendah dibandingkan dengan yang menggunakan standar
kreatinin saja. Temuan ini sejalan dengan pengamatan sebelumnya. Dalam sebuah
tinjauan dari 10 penelitian, Hoste dan Kellum mencatat bahwa pasien pada kelas
resiko yang ditetapkan oleh standar kreatinin, sakitnya lebih berat dibandingkan pada
mereka dalam kelas yang sama yang ditetapkan menggunakan standar output urin
saja. Hoste dan kolega juga mengamati bahwa pasien pada kelas Gagal berdasarkan
standar GFR, mempunyai angka mortalitas yang sedikit lebih tinggi dibandingkan
mereka yang berada dalam kelas Gagal berdasarkan pada standar output urin. Dalm
sebuah penelitian oleh Cruz dan kolega, kelas-kelas RIFLE (menggunakan kriteria
kreatinin dan output urin bersamaan) adalah prediktor paling kuat untuk angka
mortalitas di ICU dalam analisis multivariabel. Ketika analisis diulang dengan hanya
berdasarkan pada kriteria perubahan pada kreatinin, biarpun, RIFLE adalah prediktor
yang independen namun percobaan statistik menunjukkan hasil yang rendah. Ketika
analisis dilakukan hanya dengan berdasarkan kriteria output urin, RIFLE tidak
muncul sebagai prediktor yang independen.

Pada keseluruhannya, temuan-temuan ini menyoroti efek potensial dari

digunakan atau tidaknya kriteria output urin pada semua kapasitas prediktif dari
RIFLE dalam sebuah penelitian khusus. Lebih jauh lagi, mereka memperkirakan
ketidakseimbangan antara kriteria kreatinin dan output urin.

Keterbatasan ketiga dari RIFLE adalah bahwa kriteria/standar dari

kreatinin/GFR didasarkan pada perubahan dari nilai dasar, yang seringkali tidak
tersedia. Dalam skenario ini ADQI merekomendasikan estimasi kreatinin berdasarkan
formula pada modifikasi diet pada penyakit ginjal (the Modification of Diet in Renal
Disease /MDRD), diumpamakan GFR normal adalah sekitar 75 hingga 100
ml/menit/1,73 m2 . meskipun terdapat kaidah yang menyenangkan dan berguna,
namun tidak diketahui seberapa valid asumsi ini. Hal ini akan didiskusikan lebih
lanjut dibawah.

Keempat, investigator mungkin tergoda untuk menggunakan perubahan dalam

estimasi GFR menggantikan standar GFR (yang sebenarnya), sebagaimana dalam
penelitian yang telah dilakukan. Hal ini dapat dianggap tidak benar secara inheren,
karena adanya persamaan MDRD, demikian halnya dengan semua persamaan GFR
atau kreatinin klirens, hanya valid dalam keadaan yang steadystate, dan pasti tidak
valid pada situasi dimana fungsi ginjal secara cepat berubah (yaitu, AKI). Dalam
situasi dimana GFR yang diperkirakan digunakan secara tidak tepat, kesimpulan yang
diperoleh dapat menyesatkan.

Kelima, penelitian terkini menunjukkan bahwa terdapat perubahan yang lebih

kecil pada kreatinin daripada mereka yang ditetapkan dibawah kelompok resiko,
seperti kenaikan yang absolut sekecil 0,3 mg/dl, dihubungkan dengan hasil yang
jelek.
 Terakhir, RIFLE tidak dimasukkan untuk mempertimbangkan sifat alami atau
tempat cedera ginjal. Tetapi Hal yang sama dapat dikatakan, untuk definisi
berdasarkan konsensus untuk sepsis, cedera paru akut, dan sindrom distres
pernafasan.

Nilai rujukan kreatinin

Ketika tidak ada informasi mengenai fungsi ginjal yang sebelumnya, bermacam-
macam penelitian menggunakan cara yang berbeda-beda untuk menetapkan Nilai
rujukan kreatinin – seperti kreatinin saat pemberian di rumah sakit, pemberian
kreatinin saat di ICU, atau kreatinin yang diestimasikan dari formula MDRD seperti
yang disarankan oleh ADQI. Dalam sebuah penetilitian retrospektif, E hoste
(komunikasi personal, dengan perizinan) melihat pada angka mortalitas kasar pada
kelas-kelas RIFLE yang berbeda-beda, menggunakanntujuh opsi yang berbeda untuk
nilai rujukan kreatinin (tabel 1). Angka mortalitas dalam masing-masing kategori
RIFLE bervariasi sebesar 7 hingga 13,9%, bergantung pada nilai rujukan kreatinin
yang mana yang digunakan; meskipun begitu, sebuah progresi yang stepwise masih
tetap nampak bergerak dari Resiko ke Cedera ke Gagal.

Zappitelli dan koleganya juga mengalamatkan perosalan yang sama dalam

sebuah populasi pediatrik, menggunakan klasifikasi RIFLE yang dimodifikasi untuk
pediatrik. Sebagai kriteria, klasifikasi RILFE pediatrik menggunakan perubahan
dalam estimasi klirens kreatinin menggunakan formula Schwartz. Dalam penelitian
mereka, beberapa pasien mempunyai nilai rujukan kreatinin yang diketahui,
sementara sebanyak 41 orang tidak diketahui. Pada kelompok yang terakhir ini,
penulis melihat kepada lima kemungkinan perbedaan untuk nilai rujukan kreatinin
(tabel 1). Pemilihan dari nilai rujukan kreatinin mempunyai efek yang nyata dalam
prevalensi dari AKI. Bergantung pada nilai rujukan kreatinin yang mana yang
digunakan. Prevalensi AKI dapat serendah sekitar 12,2% atau setinggi sekitar 82,9%
diantara pasien-pasien pediatrik yang dirawat di ICU. Pada kelompok pasien yang
tidak sakit kritis, prevalensi yang diperkirakan berkisar dari 4,6 hingga 43,1 %. Lebih
jauh lagi, dalam subkelompok yang mana tersedia informasi mengenai fungsi ginjal
yang sebelumnya, kelima opsi ini untuk memperkirakan nilai rujukan kreatinin
bervariasi dari 0 hingga 67% dari nilai rujukan yang sebenarnya.

Variasi ini seharusnya dimasukkan kedalam pertimbangan ketika membaca

dan menginterpretasikan literatur, karena hal ini akan mempunyai efek pada akurasi
estimasi terhadap prevalensi, insidensi, rasio resiko, dan sebagainya. Yang lebih
penting, sangatlah penting bagi investigator untuk melakukan segala usaha untuk
menemukan dan menggunakan nilai rujukan kreatinin yang sebenarnya, sebelum
mengambil jalan untuk menggunakan estimasi berdasarkan persamaan yang
bervariasi, khususnya karena penyakit ginjal kronik adalah faktor resiko kunci untuk
AKI. Penelitian-penelitian mengevaluasi validitas dari diperlukannya penggunaan
nilai rujukan kreatinin yang diestimasikan, apakah dari formula MDRD atau
persamaan yang lain.

KLASIFIKASI AKIN

Latar Belakang

Untuk menyampaikan hasil konsensus pada perkumpulan ilmiah dan organisasi

dalam bidang kesehatan, maka diciptakanlah AKIN. Sejumlah perkumpulan nefrologi
dan perawatan kritis bertaraf nasional dan internasional mendukung inisiatif ini.
Sebuah tugas AKIN dimasa mendatang adalah perbaikan mengenai definisi AKI.
Pada tahun 2007, versi modifikasi dari klasifikasi RIFLE dipublikasikan, yang
dikenal juga sebagai klasifikasi AKIN (gambar 1 dan tabel 2). Empat modifikasi telah
dikenali: Resiko, Cedera, dan Gagal telah digantikan dengan Stages 1, 2, dan 3,
secara berurutan; sebuah peningkatan yang nyata dari kreatinin sekurangnya 0,3
mg/dl dimasukkan kedalam stage 1; pasien mengawali dengan RRT secara otomatis
diklasifikasikan sebagai stage 3, dengan mengabaikan output dari kreatinin dan urin
mereka; dan kategori akibat dari kerusakan ginjal dan penyakit ginjal stadium akhir
telah disisihkan.

Tabel 1

Beberapa poin yang lebih penting, betapapun, mungkin terlupakan. Pertama, AKIN
merekomendasikan ‘pengeluaran obtruksi traktus urinarius atau penurunan output
urin dengan sebab yang mudah untuk dikembalikan’ dan aplikasi dari kriteria
diagnostik ‘...mengikuti resusitasi yang adekuat ketika dapat diaplikasikan’.
Modifikasi ini ditujukan untuk meniadakan perubahan sementara pada kreatinin atau
output urin akibat penipisan volume atau karena sebab lain yang reversibel, dan
dialamatkan pada beberapa tingkat ketidakmampuan yang dimiliki RIFLE untuk
emniadakan azotemia pre-renal. Disisi lain, faktor-faktor ini hampir tidak mungkin
untuk membuktikan dalam penelitian retrospektif, dan konsep kecukupan resusitasi
sangat bervariasi diantara para praktisi. Meskipun mungkin beberapa berargumen
bahwa kriteria AKIN ditujukan untuk digunakan secara prospektif, namun harus juga
diakui bahwa mayoritas yang telah dan akan mencari tahu untuk memvalidasi AKIN
– atau definisi apapun, untuk perkara itu – telah dan nantinya akan tetap menjadi
penelitian retrospektif, sebagaimana yang terjadi dengan RIFLE. Menariknya, sebuah
penelitin retrospektif kecil, ditujukan untuk mengevaluasi komponen AKIN ini.
Penulis menyimpulkan bahwa hubungan antara AKIN dengan angka kematian di
rumah sakit masih tetap signifikan, bahkan ketika kebutuhan cairan yang tepat
ditiadakan.

Hal yang penting kedua, dan mungkin tidak diketahui, perbedaan antara
RIFLE dan AKIN adalah kerangka waktu dalam 48 jam dimana diagnosis AKI
ditegakkan. Bagaimana kerangka ini dapat diberlakukan pada pasien yang setidaknya
nilai kreatinin setiap harinya tidak diketahui. Seperti pasien-pasien di bangsal rumah
sakit, yang tidak jelas. Ketidakpastian ini didemonstrasikan oleh penelitin pada
pediatrik untuk membandingkan RIFLE dan AKIN. Penulis menyatakan, “kriteria
AKIN....perubahan pada kreatinin seharusnya terjadi dalam 48 jam. Karena kreatinin
tidak diperiksa setiap hari dalam kelompok yang tidak sakit kritis, kami tidak
memasukkan syarat ini”.
 Ketiga, meskipun diagnosis AKI didasarkan pada perubahan setelah lewat 48
jam, staging terjadi melewati kerangka waktu yang sedikit lebih lama.

Akhirnya, kriteri GFR telah disingkirkan, yang membantu untuk mengurangi

penggunaan yang salah dari perubahan GFR yang diestimasikan untuk diagnosis
AKI, seperti yang telah dijelaskan diatas.

Kreatinin acuan

Sekalipun begitu, konsep lain yang penting pada AKIN adalah penggunaan
kreatinin acuan untuk mendiagnosis AKI. Diagnosis dari AKI dibuat berdasarkan dua
nilai kreatinin serum dalam periode 48 jam. Hal ini akan merumitkan permasalahan
dari tidak diketahuinya nilai nilai rujukan kreatinin pasien yang sebenarnya. Kreatinin
acuan adalah kreatinin terendah dalam batasan waktu 48 jam yang digunakan untuk
mendiagnosa AKI.
 Tabel 3

Perbedaan antara RIFLE dan AKIN dalam mengklasifikasi pasien

diilustrasikan dalam contoh hipotetis dari seorang pria kaukasia, yang nilai rujukan
kreatinin nya tidak diketahui, namun diperkirakan 1,0 mg/dl, dengan peningkatan
perlahan dari kreatinin di ruang ICU sebesar 0,1 mg/dl (tabel 3). Pengkategorian oleh
RIFLE dan AKIN yang didasarkan pada kreatinin serum, ditunjukkan untuk tiap-tiap
hari di ICU. Antara hari 1 dan 16, dimana tidak terdapat penigkatan kreatinin
setidaknya 0,3 mg/dl dalam jangka waktu 48 jam. Berdasarkan kriteria AKIN, maka
pasien tidak akan didiagnosa sebagai AKI hingga hari 17. Pada titik ini, kreatinin
acuan akan menjadi nilai kreatinin yang terendah dalam dua hari terakhir (yakni, 2,5
mg/dl), dan ini adalah nilai kreatinin yang digunakan untuk menentukan derajat AKI
pada pasien. Sebagaimana yang didemonstrasikan, perbedaannya dapat sangat
ofensif.

Penelitian AKIN
 Setidaknya delapan penelitian telah menggunakan klasifikasi AKIN, termasuk
yang dipublikasikan oleh Ostermann dan Chang baru-baru ini dalam perawatan
kritis.

Yang paling besar dari penelitian-penelitian ini adalah sebuah reanalisis

retrospektif database oleh the Australia and New Zealand Intensive Care Society,
yang membandingkan RIFLE dan AKIN hanya pada hari pertama di ICU. Estimasi
prevalensi dan angka kematian kasar sangatlah mirip antara dua pola klasifikasi.
Penulis menyimpulkan bahwa, “dibandingkan kriteria RIFLE, kriteria AKIN secara
materiil tidak memperbaiki sensitifitas, ketahan, dan kemampuan memprediksi
definisi dan klasifikasi dari AKI dalam 24jam pertama setelah dimasukkan ke ICU.
Penelitian ini, bagaimanapun, mempunyai keterbatasan. Demikian halnya dengan
semua penelitian retrospektif, kriteria output urin tidak digunakan sebagaimana
mereka ditujukan untuk digunakan. Hanya output urin dalam 24 jam yang diketahui,
berat badan pasien tidak diketahui. Meskipun penulis berusaha memodifikasi kriteria
(dalam periode waktu 24jam: Resiko <35ml/jam, Cedera<21ml/jam, dan Gagal
<4ml/jam), perhitungan ini adalah yang paling konservatif. Kenyataannya, seorang
pria 70 tahun dengan output urin dalam 24 jam <21ml/jam dalam penelitian ini akan
memiliki output urin dalam 24 jam sbesar 0,3 ml/kgBB/jam. Pasien seperti itu secara
teknis akan memenuhi untuk Gagal/stage 3, dan bukannya Cedera/stage 2. Yang lebih
penting, penelitian ini melihat hanya pada hari pertama di ICU; oleh karenanya,
batasan waktu 48jam dari AKIN tidak ikut bermain sama sekali. Kemungkinan, ini
bukanlah desain penelitian yang optimal untuk secara akurat membandingkan dua
klasifikasi. Meskipun demikian, penelitian ini memunculkan suatu persoalan yang
menarik: akankah prevalensi dari AKI berbeda antara RIFLE dan AKIN ketika kita
melihat pada AKI yang terakhir (yaitu, setelah hari pertama ICU)? Jika demikian,
akankah hubungan antara akibat klinis (misalnya, mortalitas) dan tingkatan/kelas
AKI) menjadi berubah?
 Sebuah penelitian retrospektif melihat pada 72 jam pertama saat dimasukkan
di ICU, menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi menggunakan RIFLE
dibandingkan dengan AKIN. Penulis mencatat peningkatan yang stepwise dalam
mortalitas, dari Resiko ke Cedera ke Gagal (29,6%, 32,4%, dan 42,2% secara
berurutan). Sebaliknya, angka mortalitas sebesar 34,7%, 29,2%, dan 40,6% untuk
stage 1, stage 2, dan stage 3 secara berurutan. Dalam sebuah penelitian retrospektif
kecil dengan pusat tunggal, penulisnya menyimpulkan bahwa AKIN nampaknya tidak
meningkatkan kemampuan kriteria RIFLE dalam memprediksi angka mortalitas di
rumah sakit pada pasien-pasien skit kritis.

Pada penelitian terbesar untuk melihat pada pasien-pasien selama keseluruhan

mereka tinggal di ICU adalah sebuah reanalisis retrospektif dari sebanyak 22.303
pasien dalam database Riyadh Intensive Care Program. Seperti pada kebanyakan
penelitian retrospektif, investigator tidak dapat menggunakan kriteria output urin dari
AKIN. Meskipun kriteria AKIN yang dipublikasikan menentukan, ‘sebuah
peningkatan absolut sebesar > 0,3 mg/dl dalam 48 jam, penulis menerapkan kriteria
tanpa menetapkan arah perubahan’, yaitu, mereka mengklasifikasikan pasien dengan
penurunan nilai kreatinin sebagai memiliki AKI juga. Penyesuaian kriteria AKIN ini
pasti dapat dipertukarkan dengan penilaian klinis. Dalam analisis mereka, hanya AKI
stage 3 yang menjadi faktor resiko independen untuk mortalitas di ICU. Secara
mngejutkan, AKI stage 1 nampaknya mempunyai efek protektif (odds ratio =0,8,
95% confidence interval =0,73 hingga 0,91). Penulis menyimpulkan bahwa dalam
periode 48 jam untuk diagnosis AKI dapat melalaikan pasien dengan penurunan
perlahan namun signifikan pada fungsi ginjal. Lebih jauh lagi, mereka berhipotesis
bahwa menggunakan RRT sebagai standar untuk stage 3, dapat mempunyai efek
mengacaukan kemempuan untuk memprediksi klasifikasi. Persoalan-persoalan ini
masih perlu dipecahkan oleh penelitian dimasa mendatang yang idealnya prospektif
menggunakan kedua kriteria dari kreatinin dan output urin.

Keterbatasan AKIN
 Kriteria AKIN secara khusus mengalamtkan beberapa persoalan terhadap
RIFLE. Pertama, sebagaimana dijelaskan, eliminasi dari standar GFR menurunkan
variasi dalam penggunaan kriteria. Kedua, nilai prognostik negatif dari perubahan
yang lebih kecil pada kreatinin telah dikenali. Ketiga, meskipun klasifikasi tetap tidak
dapat menjelaskan proses alami cedera ginjal, beberapa usaha telah dilakukan untuk
meniadakan penyebab azotemia yang mudah untuk reversible (misalnya, dari
penipisan volume atau obstruksi saluran kencing) untuk diklasifikasikan sebagai AKI.

Keterbatasan lain yang mirip seerti pada RIFLE masih tetap ada,
bagaimanapun, kenyataan bahwa diagnosis AKI berdasarkan parameter klinis dapat
dianggap terlambat secara patofisiologis, dan persoalan yang terkait standar output
urin, diantara yang lainnya. Sebagai tambahan terhadap hal ini, pengguna definisi itu
mungkin dibingungkan tentang penggunaan yang benar dari acuan kreatinin, batas
waktu 48 jam (untuk diagnosis AKI) dan batas waktu 1 minggu (untuk staging AKI)
(tabel 2). Mungkin terdapat kesulitan untuk menerapkan kriteria ini pada pasien tanpa
pengukuran kreatinin tiap hari (atau setidaknya dalam beberapa hari), atau pada
mereka yang diketahui dengan kreatinin yang tinggi kemudian menurun. Meskipun
secara klinis kita dapat mengenali pasien semacam itu yang ditandai dengan
pemulihan AKI, secara teknis, pada pasien semacam itu tidak akan ada pengurangan
yang tiba-tiba pada fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang digunakan sebagai dasar dari
diagnosis AKI. Sebagaimana diusulkan penelitian di Riyadh, kriteria AKIN yang
dipublikasikan juga dapat melewatkan pasien dengan peningkatan perlahan namun
signifikan dari kreatinin. Dengan melihat pada kurangnya universal guidelines untuk
inisiasi RRT, hal itu saat ini menjadi keputusan yang sangat subjektif. Menggunakan
RRt sebagai standar untuk staging AKI oleh karena itu dapat berakibat sebuah efek
membaurkan yang tak terlihat.

Pada akhirnya orang yang sinis, dapat menganggap persoalan ini sebagai
semantik – persoalan-persoalan teknis yang kecil seperti ini nampaknya dapat
menjadi signifikan dalam melaporkan epidemiologi AKI, seperti dalam menentukan
klaim asuransi

Waktunya untuk menilai kembali

Komponen yang esensial dari definisi berdasarkan konsensus yang dapat

dikerjakan adalah bahwa definisi itu seharusnya dengan jelas menunjukkan ada atau
tidaknya suatu penyakit, harus memberikan sebuah ide dari beratnya suatu penyakit,
harus mengkorelasikan beratnya penyakit dengan akibatnya kemudian, dan yang
paling penting, harus mudah untuk dipahami dan diaplikasikan dalam latar penelitian
dan kondisi klinis yang bervariasi. Beberapa tahun terakhir, penggunaan definisi
berdasarkan konsensus tentang AKI (RIFLE dan AKIN) dalam literatur, meningkat
secara substansial,

Peningkatan ini mengindikasikan penerimaan yang sangat memberikan

harapan oleh komunitas medis dalam enyatuan definisi untuk AKI. Hal ini adalah
sebuah langkah yang sangat penting dan positif pada arah yang benar. Masih tetap
terdapat bebrapa variasi pada bagaimana kriterianya diinterpretasikan dan digunakan
dalam literatur, termasuk digunakan atau tidaknya standar output urin, penggunaan
perubahan GFR yang diperkirakan bukannya perubahan kreatinin, dan pilihan dari
nilai rujukan kreatinin.
Penelitian lebih lanjut yang mengevaluasi kriteria AKI idealnya bersifat
prospektif untuk meningkatkan kualitas dari pengumpulan data dan untuk membuat
kemudahan penggunaan. Beberapa dari penelitian ini dapat menunjukkan
penggunaan dari klasifikasi seperti itu untuk memandu para klinisi dibanding
intervensi lain dari terapi AKI. Sebuah contoh adalah waktu inisiasi RRT. Pada waktu
lampau waktu inisiasi tersebut hampir seluruhnya digambarkan dengan kriteria
kualitatif(awal versus lambat), AKIN telah mengajukan bahwa kriteria RIFLE/AKIN
dapat menyediakan kemungkinan adanya karakterisasi waktu inisiasi yang lebih
kuantitatif.
 Adalah penting untuk menyadari bahwa tidak ada satu definisi pun yang
sempurna. Sebuah langkah selanjutnya yang logis adalah menyatukan definisi-
definisi yang telah ada, bergerak menuju komunitas medis menggunakan definisi
konsensus tunggal seperti yang telah dilakukan pada cedera paru yang akut dan
sepsis/ acute respiratory distress syndrome. Penambahan yang telah diajukan
termasuk membatasi perubahan absolut minimal ≥0.3 mg/dl, tetapi termasuk
peningkatan yang signifikan dan penurunan kreatinin serum, penggunaan sebuah
timeframe lebih dari 48 jam dari diagnosis AKI untuk menghindari hilangnya pasien
dengan peningkatan kreatinin yang lambat namun signifikan, dan menggunakan
jangka waktu tertentu yang sama untuk diagnosis dan staging dari AKI untuk
menghindari hal-hal yang mungkin membingungkan, diantara yang lainnya. Sebagai
sebuah penggabungan data yang baru, integrasi dari biomarker menuju definisi
konsensus akan menjadi pembaharuan yang diterima. Akhirnya, semua pertimbangan
ini tetap menjadi permintaan dari klasifikasi/definisi baru AKI. Waktu untuk i-
RIFLE(improved RIFLE) telah tiba.
Kesimpulan
Pada pembahasan diatas, yang menggunakan definisi konsensus dari
AKI(RIFLE dan AKIN) dalam literatur telah meningkat secara substansial,
menunjukkan sebuah penerimaan yang menggembirakan dan menyemangatkan dari
komunitas medis yang mempunyai definisi pemersatu. Bagaimanapun juga, AKI
yang didiagnosa menggunakan kedua klasifikasi, berhubungan dengan hasil klinis
yang buruk. Kelas RIFLE yang lebih buruk menghasilkan tingkat kematian yang
lebih besar dan lebih lamanya seseorang dirawat di ICU atau di rumah sakit. Terdapat
beberapa variasi dalam bagaimana cara menginterpretasi dan menggunakan kriteria
konsensus dalam literatur, termasuk digunakan/tidaknya kriteria output urin,
penggunaan dari perubahan perkiraan GFR dan bukannya perubahan kreatinin.
Sebuah langkah lanjut yang logis adalah menggabungkan definisi-definisi yang telah
ada, mengarahkan komunitas medis menuju penggunaan definisi yang sederhana
yang dapat diterima secara mudah dan seragam.
 Clinical review
RIFLE and AKIN – time for reappraisal
Dinna N Cruz, Zaccaria Ricci and Claudio Ronco. Department of Nephrology,
International Renal Research Institute Vicenza,Department of Pediatric Cardiosurgery, Bambino Gesù Hospital.
Published: 25 June 2009. BioMed Central Ltd.

Oleh
Winny Winaldy
C 111 06 085

Pembimbing
dr. Arni Ramdani

Supervisor
dr. Faisal, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ANASTESIOLOGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2011
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Winny

Stambuk : C 111 06 085

Judul : RIFLE and AKIN – time for reappraisal

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Anastesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar, Maret 2011

Konsulen, Pembimbing,

dr. Faisal, Sp.An dr. Arni Ramdani