ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
DI INSTALANSI GAWAT DARURAT (IGD) RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis
Pembimbing Akademik : Ns.Reni Sulung Utami , S.Kep., M.Sc
Pembimbing Klinik : Ns. M. Ali Musbihin, S.Kep

Oleh:
Nama : Rizaki Siti Zainab
NIM : 22020116120018
A16.2

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 Asuhan Keperawatan
Pada Tn. M Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Pola Napas
Di Instalansi Gawat Darurat (Igd) Rs Roemani Muhammadiyah Semarang

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Roemani
Muhammadiyah Semarang
Tanggal masuk : Senin, 11 November 2019 jam 15.45 WIB
Tanggal pengkajian : Senin, 11 November 2019 jam 16.30 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun 6 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pedurungan RT 001 RW 002
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
No.RM : 36XXXXX
Diagnosa medis : CHF

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Anak pasien
Alamat : pedurungan, RT 001 RW 002
No. Telepon : 08XXXXXXXXX
3. Pengkajian Primer
a. Airway :
1) Look :
a) Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik berupa darah,
sekret maupun benda asing.
b) Klien dapat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan.
2) Listen :
a) Tidak terdapat suara napas tambahan baik wheezing, crackles
maupun ronkhi.
3) Feel :
a) Terasa hembusan napas.
b. Breathing :
1) Look :
a) Tidak terdapat jejas / luka di dada
b) Ada pengembangan dada dan simetris antara kanan dan kiri
c) Tidak ada retraksi dada
d) Perbandingan inspirasi : ekspirasi adalah 1 : 2
e) Bernapas menggunakan otot bantu napas
f) Napas dalam dan cepat
g) Irama napas tidak teratur
h) RR 29x/menit
2) Listen :
a) Suara napas vesikuler.
b) Tidak terdapat napas cuping hidung
3) Feel :
a) Terasa hembusan napas
c. Circulation :
1) Terdapat edema pada ekstremitas bawah klien.
2) Akral ekstremitas bawah teraba dingin
3) Pasien terlihat berkeringat dingin
4) Tekanan darah : 133/84 mmHgx
 5) HR : 96x/menit
6) SpO2 : 95%
7) CRT : < 2 detik
d. Disability :
1) GCS : 15 (E = 4, V = 5, M = 6)
2) Mata isokhor, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap rangsang
cahaya.
3) Kekuatan otot
a) Ekstremitas atas kanan / kiri : 5 / 5
b) Ekstremitas bawah kanan / kiri : 5 / 5
e. Exposure :
1) Suhu pasien : 36.5˚C
2) Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien
f. Folley catheter :
1) Pasien mengatakan BAK lancar
2) Pasien tidak terpasang alat bantu BAK (kateter) maupun
pampers.
g. Gastric tube :
1) Pasien mengatakan makan secara teratur dan dapat makan secara
mandiri
2) Pasien tidak terpasang alat bantu makan (NGT)
h. Heart monitor :
1) HR : 96x/menit
2) SpO2 : 95%
3) RR : 29x/menit
4) TD : 133/84 mmHg
5) MAP : (2xd + s) / 3 = (2x84 + 133) / 3 = 100.33 mmHg.
4. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama
Pasien mangatakan merasa sesak napas sudah sejak tiga hari yang
lalu. Awalnya sesak terasa biasa saja namun malam ini sesak
bertambah parah dan saat tidur juga terasa sesak. Pasien merasa
sesak saat berjalan jarak dekat maupun jauh, beraktivitas dan
berbaring. Sesak hilang timbul. Sesak berkurang saat pasien berada
pada posisi duduk.
b. Penampilan umum
Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran composmentis (E4 V5
M6).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mempunyai penyakit jantung. Setelah dicek di
rekam medis pasien, pasien mempunyai riwayat penyakit CHF
(Congestive Heart Failure) dan DM.
d. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan.
Berdasarkan data di rekam medis pasien, pasien pernah rawat jalan
di poli jantung RS Roemani pada bulan september 2019 dengan
keluhan sesak napas. Saat dirawat, klien mendapatkan terapi obat
Glimepiride 3mg 1x1, Metformin 500 mg/8 jam, Smarc 2 mg/24
jam, spironolactone 25 mg/24 jam, Furosemide 40 mg/24 jam,
Ramipiril 2.5 mg/24 jam.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak klien mengatakan keluarganya sehat. Hanya Tn. S yang
mempunyai penyakit jantung.
f. Pengkajian SAMPLE
1) Sign and Symptom
Pasien terlihat lemas, kesulitan bernapas, menggunakan otot
bantu pernapasan, RR klien 29x/menit.
2) Allergy
 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan tertentu.
3) Medication
Pasien mengatakan mengonsumsi obat dari dr. Saugi secara
rutin. Berdasarkan obat yang dibawa oleh anak pasien saat
datang ke IGD, pasien mengonsumsi obat glimepiride 3mg 1x1,
metformin 500mg 3x1, simarc 2 1x1, spironolacton 50mg 1x1,
ksr 1x1, furosemid 1x1, ramipril 1x1/2, dan acetylsistein 3x1.
4) Past Illnes
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS Roemani
dengan keluhan sesak napas dan penyakit jantung. Pasien belum
pernah menjalani operasi.
5) Last Meal
Pasien mengatakan makan dengan nasi, sayur, ayam sekitar
pukul 18.30 WIB. Setelah itu pasien sudah mengonsumsi obat
jantung yang diberikan oleh dokter.
6) Event Leading
Pada tanggal 11 November 2019, pasien mengatakan
mengalami sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan pasien
mengatakan merasa cemas karena penyakit yang dialami. Sesak
bertambah parah saat pasien berbaring, beraktivitas dan berjalan
baik jarak dekat maupun jarak jauh. Sesak berkurang saat pasien
duduk. Klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan
lancar terakhir BAB minggu pagi . Pada hari Senin, 11
November 2019 jam 15.45 WIB yaitu saat pasien berbaring di
tempat tidur, pasien mengatakan sesak bertambah berat dan
badannya terasa lemas. Pada pukul 15.45 WIB, pasien datang
ke IGD RS Roemani diantar anaknya untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.
 g. Pemeriksaan Fisik
1) TTV saat pengkajian :
a) TD : 133/84 mmHg
b) HR : 96x/menit
c) RR : 29x/menit
d) CRT : < 2 detik
e) SpO2 : 95%
f) Suhu : 36.5 ˚C
g) MAP : (2xd+s)/3=(2x84 + 133)/3 = 100.33 mmHg
h) GDS : 180 mg/dL
2) Keadaan Umum
Klien terlihat lemah. Kesadaran klien composmentis (E4, V5,
M6).
3) Keadaan Fisik
a) Kepala

Kepala Keterangan

Inspeksi Bentuk kepala mechochepal

Sebagian rambut telah beruban
Rambut agak tipis dan penyebaran merata
Tidak terdapat perdarahan, bekas luka dan memar
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

b) Mata

Mata Keterangan

Inspeksi Reflek berkedip di kedua mata normal

Letak dan ukuran mata kanan dan kiri simetris
Tidak terdapat perdarahan
Konjungtiva tidak anemis
 Tidak terdapat perbedaan warna kulit di area mata
Pelebaran pupil kanan dan kiri 2 mm
Pasien tidak menggunakan kaca mata

Palpasi Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

c) Hidung

Hidung Keterangan

Inspeksi Hidung simetris antara kanan dan kiri

Tidak terdapat napas cuping hidung

Hidung bersih dan tidak keluar sekret

Penciuman baik

Terpasang oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

d) Telinga

Telinga Keterangan

Inspeksi Telinga simetris

Tidak terdapat luka

Tidak memakai alat bantu dengar.

Palpasi Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.

e) Mulut

Mulut Keterangan

Inspeksi Mukosa bibir kering dan tampak pucat

 Tidak terdapat sianosis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

f) Leher

Leher Keterangan

Inspeksi Warna merata dan tidak ada luka.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak terdapat perbesaran JVP.

i) Dada

Dada Keterangan

Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris

Tidak ada luka

Pengembangan dada sama.

Tidak ada retraksi dada.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.

j) Paru-paru
Paru-paru Keterangan
Inspeksi Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan.
Bentuk dada kanan dan kiri simetris.
Tidak terdapat retraksi dada, lesi, memar atau jejas
Pergerakan dada saat bernapas seimbang
Palpasi Tidak ada massa, traktil fremitus simetris, tidak terdapat
nyeri.
 Perkusi Bunyi resonan di seluruh lapang paru.
Auskultasi Tidak terdengar suara nafas tambahan.

k) Jantung

Jantung Keterangan

Inspeksi Dinding dada tidak ada lesi, simetris.

Palpasi Tidak terdapat nyeri, tidak teraba massa.

Perkusi Suara pekak.

Auskultasi Bunyi jantung lup-dup, terdapat bunyi gallop S3.

l) Abdomen

Abdomen Keterangan

Inspeksi Warna kulit abdomen sawo matang merata

Tidak ada luka dan memar

Tidak ada asites

Auskultasi Bising usus 10x/menit.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan

Perkusi Terdengan suara timpani.

m) Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Ekstremitas atas Keterangan

Inspeksi Warna kulit sawo matang dan penyebaran bulu tangan

merata.
 Kekuatan otot pada ekstremitas atas kanan dan kiri adalah 5.

Tidak terdapat edema.

Tidak terdapat sianosis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

Ekstremitas Bawah

Ekstremitas Keterangan

Inspeksi Warna kulit sawo matang dan penyebaran bulu kaki merata.

Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kanan dan kiri adalah

5.

Terlihat edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.

Tidak terdapat sianosis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Cek Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Darah Lengkap :
Hemoglobin 14.2 g/dL 13.2-17.3 g/dL Normal
Lekosit 9900/mm3 3800-10600/mm3 Normal
Hematokrit 41.8% 40%-52% Normal
Trombosit 257000/mm3 150000-440000 Normal
mm3
Eritrosit 4.60 juta/mm3 4.4-5.9 juta/ mm3 Normal
LED 0 mm/jam 0-10 Normal
Index Eritrosit :
MCV 91.0 fl 80-100 fl Normal
MCH 30.8 pg 26-34 pg Normal
MCHC 33.9 g/dL 32-36 g/dL Normal
RDW 11.6 % 11.5-14.5% Normal
MPV 9.2 fL 7.0-11.0 fL Normal
Hitung Jenis
(diff):
Eosinofil 4.4% 2-4 % Tinggi/Eosinofilia
(menunjukkan respon
terhadap suatu
penyakit)
Basofil 0.5% 0-1% Normal
Neutrofil 63.4% 50-70% Normal
Limfosit 24.5% 25-40% Limfositopenia
(menunjukkan sistem
daya tahan tubuh
menurun)
Monosit 7.2% 2-8% Normal

GDS 180 mg/dL <200 mg/dL Normal

(pada DM)

Kesimpulan : Eosinifila dan Limfositopenia

b. Rontgen Thorak
Kesan :
1) Cardio : Menunjukkan Cardiomegalia
2) Pulmo : Effusi pleura.

c. Perekaman EKG
1) Irama : sinus ritme reguler
2) HR : 1500/16 = 94 x/menit
3) Axis jantung :
4) Kesimpulan : Sinus dengan hipertrofi pada ventrikel kiri (LVH)
 6. Terapi Medis
Rute
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian
O2 Nasal Kanul 3 - Pasien yang bernapas Pasien dengan fraktur - Hypokalemia, peningkatan kadar
liter/menit spontan tetapi dasar tengkorak kepala, asam urat dan kadar gula darah, mual,
membutuhkan alat trauma maksilofasial, muntah, nafsu makan menurun, iritasi
bantu nasal kanul pasien apneu dan pada mulut dan lambung, diare,
untuk memenuhi obstruksi nasal. gangguan pendengaran, sakit kepala,
kebutuhan oksigen pusing, penglihatan kabur.
(keadaan sesak). - Keracunan O2 apabila diberikan
- Pasien dengan asma, dengan konsentrasi tinggi dan waktu
penyakit gagal jantung, yang lama.
PPOK/penyakit paru - Depresi ventilasi
yang lain. - Dapat terjadi aspirasi bila muntah.

Alprazolam Tablet 0.5 mg 1x1 - Mengatasi kecemasan - Mempunyai alergi pada - Peningkatan produksi air liur.
minum tablet - Kecemasan yang obat-obatan - Perubahan gairah seksual.
berkaitan dengan depresi benzodiazepine - Perubahan suasana hati.
- Serangan panik - Pasien dengan PPOK - Gangguan ingatan.
 - Pasien dengan gangguan - Penyakit kuning
ginjal, gangguan hati, - Muncul gejala alergi
glaukoma. - Kejang-kejang
- Kesulitan berbicara
- Kesulitan bernapas
- Halusinasi
- Gangguan keseimbangan

Infus Ringer Intravena 15 - Ketidakseimbangan - Alergi dengan sodium - Nyeri dada

Laktat tetes/menit elektrolit tubuh laktat - detak jantung tidak normal
- Diare - Tidak boleh diberikan - kesulitan bernapas
- Kadar natrium rendah bersamaan dengan - Ruam pada kulit.
- Kekurangan kalium ceftriaxone.
- Kekurangan kalsium.
 B. ANALISA DATA
Hari/ Diagnosa
No. Data Fokus Etiologi Masalah Paraf
Tanggal Keperawatan

1. Senin, 11 DS: Edema Paru Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola riza

November pola nafas (00032) nafas berhubungan
- Pasien mengatakan merasa sesak
2019 jam dengan edema paru
saat bernapas
16.30 WIB (00032)
- Pasien mengatakan sesak napas
NANDA 2018
sejak tiga hari yang lalu dan malam
ini sesak terasa memberat.
- Pasien mengatakan sesak bertambah
saat digunakan untuk berjalan,
beraktivitas dan berbaring / tiduran.

DO:

- Pasien terlihat bernafas

menggunakan otot bantu nafas.
- RR 29x/menit
- Nafas cepat dan dalam.
 - Irama nafas tidak teratur
- SpO2 : 95%.
- Hasil pemeriksaan Rontgen thorak
menunjukkan pembesaran jantung
dan adanya effusi pleura.

2. Senin, 11 DS: Risiko penurunan Risiko penurunan riza

November curah jantung curah jantung
- Pasien mengatakan sesak saat
2019 jam (00240)
bernapas dan sesak bertambah saat
16.30 WIB NANDA 2018
beraktivitas, berjalan dan berbaring.

DO:

- Keadaan pasien lemah.

- Klien tampak susah bernapas
- TD : 133/84 mmHg
- RR : 29x/menit
- CRT : < 2 detik
- SpO2 : 95%
- MAP : 100.33 mmHg
- Terdapat bunyi gallop ventrikel (S3)
pada jantung klien.
- Hasil EKG menunjukkan hipertrofi
ventrikel kiri (LVH)
- Pasien terlihat gelisah dan
berkeringat.
- Hasil rontgen dada menunjukkan
adanya edema pada paru klien.
- Kaki kanan dan kiri klien tampak
edema.
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru (00032).
2. Risiko penurunan curah jantung (00240).

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Kode
No Dx.Kep Tujuan Intervensi TTD
NIC

1. Ketidakefektifan NOC 3140 Manajemen Jalan Nafas riza

pola nafas Setelah - Posisikan pasien
berhubungan dilakukan untuk
dengan edema tindakan memaksimalkan
paru keperawatan ventilasi (semi
selama 2 x 10 fowler)
(00032)
menit, masalah - Anjurkan pasien
NANDA 2018 ketidakefektifan untuk menarik
pola nafas dapat napas dalam untuk
berkurang mengurangi sesak
dengan kriteria napas (Nirmalasari,
hasil sebagai 2017).
berikut :
3350 Monitor Pernafasan
Status
- Monitor saturasi
Pernafasan (II
oksigen (SaO2)
E 0415)
- Monitor TTV klien.
- RR dalam
rentang Terapi Oksigen
normal 3320 - Kolaborasi :
(20x/mnt) Berikan oksigen
- Irama nafas melalui nasal kanul
normal 3 l/menit
 - Saturasi - Monitor aliran
oksigen oksigen.
meningkat
dalam
rentang 95 -
100
- Pasien tidak
bernapas
menggunak
an otot
bantu nafas.
2. Risiko NOC 6680 Monitor Tanda-Tanda riza
penurunan curah Setelah Vital
jantung dilakukan - Monitor tanda-tanda vital
tindakan klien.
(00240)
keperawatan - Lakukan perekaman
selama 2x10 EKG
menit, tidak - Lakukan pemeriksaan
terjadi GDS
penurunan - Anjurkan klien untuk
curah jantung beristirahat.
pada klien - Berikan posisi kaki lebih
dengan kriteria tinggi 15˚ untuk
hasil : mengurangi edema pada
Status ekstremitas bawah klien
Sirkulasi : (Cipto, dkk, 2013)
- Tekanan 4190

darah sistol Pemasangan infus

klien dalam - Jelaskan pasien
rentang mengenai pemasangan
infus RL
 normal (120 - Berikan cairan infus RL
mmHg). sesuai dengan
5820
- Tekanan rekomendasi dokter.
diastol klien
dalam Pengurangan Kecemasan
rentang - Anjurkan klien untuk
normal (80 menarik napas dalam
mmHg) Kolaborasi :
- Nadi klien - Berikan alprazolam
tetap dalam sesuai dengan anjuran
rentang dokter yaitu 0.5 mg.
normal (60-
100x/menit).
- Saturasi
oksigen klien
meningkat
menjadi
>95%
- CRT klien
tetap <2
detik.
- Edema pada
ekstremitas
bawah klien
berkurang
- Klien tidak
mengalami
penurunan
kesadaran.
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

Tanggal / Dx. Implementasi Evaluasi Formatif TTD

jam Kep

Senin, 11 1 - Memposisikan pasien untuk S : riza

November memaksimalkan ventilasi
2019 jam - Klien mengatakan lebih nyaman
(semi fowler).
16.35 O:
WIB
- Klien terlihat lebih rileks dan nyaman
16.40 1 - Memonitor saturasi oksigen S : riza

WIB (SaO2) dan TTV klien - Klien mengatakan merasa lemas dan sesak napas terutama
saat digunakan untuk tidur, berjalan dan beraktivitas.

O:

- TD : 133/84 mmHg
- HR : 96x/menit
- RR : 29x/menit
- CRT : < 2 detik
- SpO2 : 95%
- Suhu : 36.5 ˚C
- MAP : 100.33 mmHg
- Terdapat edema pada ekstremitas bawah klien
16.45 1 - Memberikan oksigen nasal kanul S : riza

WIB 3 liter/menit
- Klien mengatakan bersedia

O:

- Klien tampak menghirup O2 dari nasal kanul

- Klien tampak lebih rileks.
16.50 1 - Menganjurkan pasien untuk S : riza
WIB menarik napas dalam untuk - Klien mengatakan bersedia
mengurangi sesak napas
O:

- Klien terlihat menarik napas dalam

- Klien terlihat lebih rileks
- SaO2 klien 97%
16.55 2 - Memonitor TTV klien S:
WIB
- Klien mengatakan sesak berkurang setelah mendapatkan
oksigen

O:

- Kesadaran klien composmentis (E4 V5 M6)

- TD : 131/85 mmHg
- SaO2 : 97%
- HR : 92x/menit
- RR : 22x/menit

17.00 2 - Melakukan perekaman EKG S:

WIB - Klien mengatakan bersedia

O:

- Klien kooperatif
- Hasil dari perekaman EKG adalah adanya hipertropi pada
ventrikel kiri (Left Ventricular hyperthropy)
17.05 2 - Melakukan pengecekan GDS S:

- Klien mengatakan bersedia

O:

- Klien kooperatif
- DGS klien adalah 180 mg/dL

17.05 2 - Memberikan posisi kaki lebih S :

tinggi 15˚ untuk mengurangi edema
- Klien mengatakan bersedia
pada ekstemitas bawah klien
O:

- Klien terlihat lebih rileks

- Klien kooperatif
17.10 2 - Menjelaskan pasien mengenai S : Riza
WIB pemberian infus RL dan melakukan
- Klien mengatakan bersedia
pemasangan infus.
O:

- Klien terlihat lebih rileks

- Klien kooperatif.

17.15 2 - Memberikan alprazolam S : Riza

WIB sesuai dengan anjuran dokter - Klien mengatakan bersedia
yaitu 0.5 mg 1x1. O:
- Klien terlihat meminum obat yang diberikan
- Klien kooperatif.
17.20 2 - Menganjurkan klien untuk S : riza
WIB beristirahat
- Klien mengatakan bersedia
- Klien mengatakan sesak napas sudah berkurang

O:

- Klien terlihat memejamkan mata

 F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam Dx. Kep Evaluasi Paraf

Senin, 11 Ketidakefektifan S : riza

November pola napas - Klien mengatakan lebih nyaman saat
2019 jam berhubungan mendapatkan O2
17.25 dengan edema O :
WIB paru (00032). - Pasien terlihat tidak menggunakan
otot bantu napas.
- RR klien 22x/menit
- SaO2 klien 97%
- Klien terlihat bernapas dengan
teratur.
A:
- Masalah ketidakefektifan pola napas
belum teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
- Lanjutkan terapi O2
- Monitor TTV klien.
Senin, 11 Risiko S:
November penurunan curah - Klien mengatakan kondisinya lebih
2019 jam jantung (00240). baik.
17.30 O:
WIB - Klien terlihat lebih rileks
- Klien tidak mengalami penurunan
kesadaran (composmentis)
- TD : 131/85 mmHg
- SaO2 : 97%
- HR : 92x/menit
- RR : 22x/menit
 - CRT : < 2 detik
A:
- Masalah risiko penurunan curah
jantung belum teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
- Anjurkan klien untuk beristirahat
- Lanjutkan terapi
- Monitor TTV
G. PEMBAHASAN
Pada kasus Tn. S yang mana telah dilakukan pengkajian pada tanggal
Senin, 11 November 2019 jam 16.30 WIB di IGD RS Roemani
Muhammadiyah Semarang, pasien mangatakan merasa sesak napas sudah
sejak tiga hari yang lalu. Awalnya sesak terasa biasa saja namun malam ini
sesak bertambah parah dan saat tidur juga terasa sesak. Pasien merasa sesak
bertambah saat berjalan jarak dekat maupun jauh, beraktivitas dan berbaring.
Sesak hilang dan timbul. Sesak berkurang saat pasien berada pada posisi
duduk. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, TD klien adalah 133/84 mmHg,
HR 96x/menit, RR 29x/menit, CRT < 2 detik, SpO2 95%, Suhu 36.5 ˚C,
MAP 100.33 mmHg, GDS 180 mg/dL. Pasien mempunyai riwayat penyakit
CHF dan DM. Pasien mengatakan masih rutin mengonsumsi obat
Glimepiride 3mg 1x1, Metformin 500 mg/8 jam, Smarc 2 mg/24 jam,
spironolactone 25 mg/24 jam, Furosemide 40 mg/24 jam, Ramipiril 2.5
mg/24 jam.
Penyakit gagal jantung (Congestive hearth failure) adalah penyakit
yang terjadi karena ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan oksigen dan nutrisi. Menurut
kasus pada Tn.S klien mengeluh sesak nafas dan memberat saat digunakan
untuk beraktivitas, berjalan dan berbaring. Hal ini dapat disebabkan karena
jantung tidak adekuat dalam menyalurkan darah ke paru-paru sehingga
aliran balik darah dari vena pulmonalis ke paru-paru juga tidak adekuat.
Masalah keperawatan yang dapat terjadi adalah ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan edema paru. Hal ini dikarenakan berdasarkan hasil
rontgen thorak pada Tn.S menunjukkan adanya efusi pleura. CHF kiri dapat
menyebabkan terjadinya peningkatan pada tekanan vena pulmonal dan
kapiler pulmonal sehingga terjadi kongesti paru, penurunan pengembangan
paru dan menyebabkan sesak napas/dyspnea. Selain itu, peningkatan kapiler
pulmonal juga dapat menyebabkan edema paru dan efusi pleura karena
transudasi cairan yang berlebihan ke alveoli dan jantung tidak dapat
berfungsi dengan maksimal dalam memompa darah (Johnson, 2008 dalam
Nirmalasari, 2017).
Pemecahan masalah di Instalasi gawat darurat harus cepat dan
mementingkan masalah yang paling gawat dan darurat. Masalah
ketidakefektifan pola napas pada Tn.S berhubungan dengan adanya edema
pada paru, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen
jalan napas dengan memposisikan pasien semi fowler, kolaborasi pemberian
terapi oksigen melalui nasal kanul 3 liter per menit, menganjurkan klien
untuk latihan tarik napas dalam dan monitor pernapasan dengan selalu
memonitor TTV dan saturasi oksigen klien. Hal ini sesuai dengan penelitian
Nirmalasari (2017). Pemberian posisi semi fowler pada pasien adalah untuk
meminimalkan tekanan pada paru sehingga oksigen yang masuk lebih
maksimal. Pasien terlihat bernapas dengan otot bantu napas, tidak terdapat
suara napas tambahan sehingga pasien diberikan oksigen nasal kanul
3l/menit. Pemberian oksigen ini dilakukan dengan tujuan untuk
meningkatkan kadar O2 dalam tubuh pasien. Deep breathing exercise
merupakan aktivitas keperawatan yang berfungsi meningkatkan
kemampuan otot-otot pernafasan untuk meningkatkan compliance paru
dalam meningkatkan fungsi ventilasi dan memperbaiki oksigenasi.
Oksigenasi yang adekuat akan menurunkan dyspnea (Price, 2006 dalam
Nirmalasari, 2017). Monitor TTV dilakukan untuk mengetahui efektivitas
intervensi yang diberikan dan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
kepada klien.
Terjadinya penurunan curah jantung pada pasien dengan CHF dapat
terjadi karena disfungsi pada ventrikel kiri. Untuk mengatasi risiko
penurunan curah jantung, Wilkinson (2005) dalam Halimuddin (2016)
menyebutkan Nursing Outcome Clasification (NOC) risiko penurunan curah
jantung yaitu peningkatan keefektifan pompa jantung yang ditandai dengan
tekanan darah normal (120/80 mmHg), status sirkulasi yang ditandai dengan
CRT <2 detik, SpO2 >95%, edema pada ekstremitas bawah klien berkurang,
dan status tanda-tanda vital membaik.
 Intervensi keperawatan yang dilakukan pada Tn.S untuk mengatasi
masalah risiko penurunan curah jantung adalah dengan monitor tanda-tanda
vital terutama tekanan darah. Hal ini karena, secara mekanik tekanan darah
memegang peran penting dalam sistem pompa jantung dan mengambarkan
perkembangan masalah penurunan curah jantung pada klien gagal jantung
(Ellis & Ackley, 2006 dalam Halimuddin, 2016). Pemasangan infus
dilakukan untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan karena pasien akan di
rawat inap di RS Roemani. Selain itu, pasien terlihat cemas sehingga
pengurangan kecemasan dengan teknik menarik napas dalam dan kolaborasi
pemberian alprazolam 0.5 mg juga dilakukan. Saat dilihat dari rekam medis
pasien, ternyata pasien mempunyai penyakit CHF dan DM. Maka dilakukan
perekaman EKG dan pengecekan gula darah untuk mengetahui kondisi
jantung serta gula darah pasien untuk kemudian dilakukan tindak lanjut.
Untuk mengatasi edema pada ekstremitas bawah klien, intervensi
keperawatan yang dapat dilakukan adalah dengan meninggikan kaki
sebanyak 15˚. Pemberian posisi semi fowler dapat berdampak pada semakin
parahnya edema pada ekstremitas bawah yang dialami sehingga dilakukan
pula peninggian posisi kaki 15˚. Hal ini sesuai dengan jurnal Cipto, dkk
(2013) yang menyatakan bahwa pemberian posisi kaki 15˚ lebih tinggi dapat
menurunkan edema ekstremitas bawah.
Dalam pengelolaan klien di gawat darurat, aspek etik dan legal yang
harus diperhatikan adalah autonomy (hak pasien dan keluarga untuk
membuat keputusan), nonmaleficence (tidak membahayakan/mencederai
pasien baik fisik maupun psikologis), beneficence (melakukan tindakan
yang bermanfaat untuk pasien) dan justice (berbuat adil). Dalam perawatan
Tn.S di IGD, perawat dan dokter berkolaborasi untuk memberikan
perawatan yang holistik kepada pasien. Pasien datang dengan keluhan sesak
napas, perawat langsung memberikan posisi semifowler untuk
memaksimalkan oksigen yang masuk ke dalam paru dan kolaborasi dengan
dokter pemberian oksigen melalui nasal kanul 3l/menit. Semua tindakan
yang diberikan adalah untuk kesembuhan pasien. Sebelum tindakan
dilakukan, perawat menjelaskan intervensi yang diberikan dan meminta
persetujuan dari klien dan keluarga. Setelah pasien dan keluarga setuju,
perawat melakukan tindakan tersebut. Dalam pemberian tindakan, perawat
juga menjaga privasi klien dengan selalu menutup gorden.
H. KEPUSTAKAAN
Halimuddin. (2016). Pengaruh model aktivitas dan latihan intensitas ringan
klien gagal jantung terhadap tekanan darah. Idea Nursing Journal.
3(3), 93-102.
NANDA. (2018). Nanda I Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC.
Nirmalasari, N. (2017). Deep breathing exercise dan active range of motion
efektif menurunkan dyspnea pada pasien congestive heart failure.
Nurse Line Journal. 2(2), 159-165.
Nurjannah, I & Tumanggor, R D. (2016). Nursing interventions
Classification (NIC). Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta : CV
Mocomedia.
Nurjannah, I & Tumanggor, R D. (2016). Nursing Outcome Classification
(NOC). Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta : CV Mocomedia.