Koagulasi Intravascular Diseminata pada Anjing yang Diinfeksi oleh Leishmania
(Leishmania) chagasi dari Rio de Janeiro – Brazil
Latar Belakang
Koagulasi intravascular diseminata
(DIC) adalah sindrom yang ditandai dengan
aktivasi sistemik koagulasi darah yang
menghasilkan fibrin intravaskular yang
menyebabkan thrombosis pada pembuluh
kecil dan sedang yang akhirnya
menyebabkan disfungsi organ. Ini juga
dapat dikaitkan dengan pendarahan parah
karena pemakaian trombosit dan faktor
koagulasi.DIC sendiri bukan gangguan
primer namun selalu terjadi dalam
hubungan dengan kondisi klinis lainnya,
termasuk sepsis, trauma, komplikasi
kehamilan, hemolisis intravascular,
neoplasia, toksisitas, penyakit hati,
penyakit jantung, penyakit parasitic
(protozoa) dan lainnya.
Dalam visceral leishmaniasis pada
manusia, DIC telah dilaporkan sebagai
komplikasi yang tidak biasa. Blount et al.
mengusulkan bahwa sirkulasi
immunokompleks dapat langsung
mengaktifkan kaskade koagulasi dalam
penyakit ini.
Kelangkaan publikasi mengenai kelainan
visceral leishmaniasis pada anjing dan
pathogenesis kompleks pada kedua
penyakit yang dimana peradangan sitokin
memainkan peran penting terhadap respon
host memotivasi penulis untuk
menggambarkan laporan klinis koagulasi
intravaskulas diseminata pada anjing yang
di infeksi oleh Leishmania chagasi dari Rio
de Janeiro – Brazil.
Presentasi Kasus
Seekor anjing kampung jantan
berusia 7 tahun dengan berat 10 kg dibawa
ke Laboratorium Penelitian Klinis
Dermatozoonosis pada hewan domestic,
Evandro Chagas, Lembaga Penelitian
Klinis - Yayasan Oswaldo Cruz (Fiocruz),
dengan kecurigaan klinis dari visceral
leishmaniasis oleh Secretaria Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro.
Pemeriksaan klinis mengungkapkan
adanya lesi kulit ulserasi tunggal dengan
batas yang jelas, diameter 0,5 cm pada
telinga kiri, kurus dan lesu. Membran
mukosa pucat dan hewan memiliki tanda –
tanda hepatomegali dan splenomegali.
Tidak ada tanda – tanda epistaxis dan suhu
rectal 38,8°C.
Waktu pendarahan dinilai secara
otomatis dengan perangkat pegas (2,4 mm -
Unistik 2 Normal,Owem Mumford) pada
kulit yang kering, bersih dan juga tidak
berambut pada telinga kanan bagian dalam.
Darah dari sayatan itu dihancurkan oleh
kertas saring Whatman nº2 setiap tiga puluh
detik sampai perdarahan berhenti. BT
adalah 600 detik (referensi nilai 138 detik).
Sampel darah dikumpulkan dengan
venipuncture cephalic dan ditempatkan
dalam 3 set tabung, satu tanpa antikoagulan
untuk penilaian ulang serologis (Indirect
ImmunoFluorescence - IIF), yang kedua
dengan ethylenediaminetetraacetic asam
(10 %) untuk evaluasi hematologi dan yang
ketiga dengan natrium sitrat (3,2%) untuk
tes koagulasi.
Sampel serum diuji untuk antibodi anti-
Leishmania dengan tes IFI-Leishmaniose-
Visceral-CaninaBio-Manguinhos (Bio-
Manguinhos, Rio de Janeiro, Brazil) dan
anjing tersebut seroaktif dengan titer ≥
1/160.
Berdasarkan standar yang
ditetapkan oleh Ministério da Saúde
(Departemen Kesehatan), anjing secara
manusiawi di euthanasia dengan pemberian
natrium thiopental 5% secara intravena.
Setelah euthanasia, lesi kulit dan fragmen
limpa dikumpulkan dan direndam dalam
larutan garam yang mengandung 100 mg
Fluorocytocine, 100 IU dari penisilin dan
200 μg streptomisin per ml dan disimpan
pada suhu 4 ° C selama 24 jam. Kemudian,
fragment akan dipindahkan secara aseptic
ke media kultur bifasik (NNN ditambah
medium Schneider dengan 10% serum sapi
janin) dan disimpan pada suhu 26-28°C.
Kultur segar dipantau setiap minggu
selama 30 hari. Enzim multi-lokus
electrophoresis (MLEE) diambil untuk
karakterisasi isolate, sesuai dengan
Cupolillo et al. Parasit diisolasi dan setelah
analisis isoenzym diidentifikasi sebagai
Leishmania chagasi. Hitung darah lengkap
(CBC) dilakukan dengan penghitung sel
otomatis (Coulter Model T-890) dan apusan
darah diwarnai dengan metode
Romanowsky dengan pewarnaan Giemsa
(Giemsa dimodifikasi, Sigma-Aldrich).
Temuan hematologi termasuk PCV 26%
(nilai referensi 46%), RBC 3,6×106/µL
(nilai referensi 6,5×106/µL), hemoglobin
8,4 g/dL (nilai referensi 15,4 g/dL),
trombosit 128×103/µL (nilai referensi
273×103/µL) dan total protein plasmatic 9,0
g/dL (nilai referensi 7,1 g/dl).
Waktu Prothrombin (PT)
(thromborel S, Dade Behring) dan waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (APTT)
(pathromtin SL, Dade Behring) ditentukan
dengan sistem koagulasi otomatis – Sysmex
seri CA – 500 (Sysmex America, inc).
sekelompok anjing sehat (n=18) diniliai
untuk nilai referensi parameter hemostasis.
Anjing tersebut secara klinis dan
laboratium sehat (data tidak ditampilkan),
secara serologis negatif antigen Dirofilaria
immitis serta antibody terhadap Borrelia
burgdorferi dan Ehrlichia canis (SNAP3Dx
– IDEXX) dan tidak reaktif terhadap
Leishmania sp. Oleh tes IFF (Bio –
Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil). PT
dan APTT dianggap berkepanjangan ketika
waktu subjek setidaknya lebih lama 30%
dari waktu control sehat. Kelainan
hemostatic termasuk prolonged APTT
128,0detik (nilai referensi, 37,2 detik) dan
prolonged PT 9,8 detik (nilai referensi 7,3
detik). Pengujian Dade DIMERTEST
lateks digunkan untuk evaluasi kualitatif
secara cepat peredaran derivate dari
degradasi fibrin (XL-FDP) (Dade Behring).
Hasilnya postif dengan sampel aglutinasi.
Diskusi
Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC) adalah sindrom
hematologis yang ditandai dengan aktivasi
koagulasi intravaskular yang
mengakibatkan pembentukan fibrin yang
berlebihan dan konsumsi simultan faktor
koagulasi dan trombosit yang
mengakibatkan pendarahan hebat. DIC
dapat berupa akut (dekompensasi) atau
kronis (kompensasi). Secara umum,
beberapa mekanisme yang terjadi secara
simultan berperan dalam patogenesis
penyakit. Deposisi fibrin adalah hasil dari
faktor jaringan / FVIIa yang menghasilkan
mediator thrombin kompleks dan
disfungsional jalur antikoagulan fisiologis
(terutama antithrombin III dan protein C).
Inhibitor penting ketiga dari koagulasi
adalah tissue factor pathway inhibitor
(TFPI), meskipun perannya dalam
patogenesis DIC tidak jelas. Selain itu,
penghambatan aktivitas fibrinolitik oleh
peningkatan kadar plasma aktivator
inhibitor plasminogen tipe 1 (PAI-1)
menghasilkan pembuangan fibrin yang
tidak memadai yang berkontribusi terhadap
trombosis pada pembuluh berukuran kecil
dan menengah. Aktivasi dan pembebasan
sitokin inflamasi dalam patogenesis DIC
tidak perlu dipertanyakan lagi. Menurut van
der Poll et al., protein koagulasi (FXa,
trombin dan Fibrin) dapat mengaktifkan sel
endotel, merangsang sintesis sitokin
proinflamasi dan faktor pertumbuhan.
Beberapa kondisi klinis dapat
menyebabkan pengembangan DIC,
termasuk penyakit parasit. Aktivasi
koagulasi dan deposisi fibrin adalah bagian
penting dari pertahanan host terhadap agen
infeksi dalam upaya untuk menahan
mikroorganisme yang menyerang dan
respon inflamasi berikutnya. Namun,
respon yang berlebihan dapat menyebabkan
situasi di mana koagulasi itu sendiri
berkontribusi pada bentuk penyakit parah
yang menyebabkan trombosis
mikrovaskular, disfungsi organ, dan
perdarahan. Tanda-tanda klinis seperti
epistaksis, hematuria dan DIC serta
kelainan laboratorium pada hemostasis
telah dilaporkan pada anjing dengan canine
leishmaniasis visceral, menunjukkan
bahwa protozoa ini mempengaruhi tidak
hanya hemostasis primer dan sekunder
tetapi juga fibrinolisis.
Namun, respon yang berlebihan
dapat menyebabkan situasi di mana
koagulasi itu sendiri berkontribusi pada
bentuk penyakit yang paling parah yang
menyebabkan trombosis mikrovaskular,
disfungsi organ, dan perdarahan. Tanda-
tanda klinis seperti epi-staxis, hematuria
dan koagulasi intravaskular diseminata
serta kelainan-kelainan laboratorium pada
hemostasis telah dilaporkan pada anjing
dengan leishmaniasis visceral anjing,
menunjukkan bahwa protozoa ini
memengaruhi tidak hanya hemostasis
primer dan sekunder tetapi juga fibrinolisis.
Dalam laporan ini, anjing tidak
menunjukkan bukti klinis ab-normalitas
hemostatik. Ini dapat dijelaskan oleh
keseimbangan antara penghancuran dan
produksi faktor koagulasi dan trombosit
yang menghasilkan status kronis atau
kompensasi. Patofisiologi DIC
terkompensasi dan dekompresi DIC pada
dasarnya sama, tetapi DIC akut hasil dari
pembuatan sejumlah besar trombin dalam
periode waktu singkat yang mengarah ke
keadaan hiperkoagulasi dan trombosis,
yang dapat diikuti oleh perkembangan
suatu fase yang disebut hypocoagulable
disebabkan oleh berkurangnya faktor
pembekuan yang menyebabkan
perdarahan, sedangkan DIC kronis
menghasilkan paparan sistem koagulasi
pada sejumlah kecil faktor jaringan, di
mana faktor koagulasi dan trombosit lebih
dapat digantikan di mayoritas pasien.
Hepatomegali, splenomegali dan
nefropati telah sering dilaporkan pada
anjing dengan leishman-iasis visceral
anjing. Organisme Leishmania dapat
menginfeksi banyak jenis sel yang berbeda,
termasuk yang dari sistem fagocityc
mononuklear (makrofag dan sel Kupffer),
sel endo-thial, hepatosit, sel dendritik dan
lain-lain. Sel mononuklear yang diaktifkan
dan sel endotel menginduksi ekspresi faktor
jaringan yang mengaktifkan trombosit dan
sistem koagulasi. Hepatomegali adalah
hasil dari infiltrasi sel infla-mmatory,
hipertrofi / hiperplasia sel permanen dan
kemungkinan kongesti pasif. Peradangan
chro-nic granulomatosa mungkin awalnya
dikencangkan kembali dalam sinusoid dan
kemudian berkembang menjadi area portal,
kapsul atau menjadi difus, yang
mengakibatkan defisiensi faktor koagulasi.
Splenomegali disebabkan oleh proliferasi
dan / atau infiltrasi sel-sel kekebalan dan
berhubungan dengan hiperplasia pulpa
putih dan merah oleh perubahan struktur
mikrovaskuler. Limpa telah diusulkan
sebagai organ kunci untuk memungkinkan
kelangsungan hidup parasit jangka panjang.
Splenomegali disebabkan oleh proliferasi
dan / atau infiltrasi sel-sel imun dan
berhubungan dengan hiperplasia pulp putih
dan merah oleh perubahan struktur
mikrovaskuler. Limpa telah diusulkan
sebagai organ kunci untuk memungkinkan
kelangsungan hidup parasit jangka panjang
karena respon imun yang tidak efektif dan
telah dikorelasikan dengan jumlah
makrofag yang mengekspresikan reseptor
komplemen. karena respon imun yang tidak
efektif dan telah berkorelasi dengan jumlah
makrofag yang mengekspresikan reseptor
komplemen. Nephropathy, yang telah
dikaitkan dengan mekanisme yang
dimediasi oleh imun, ditandai dengan
adanya glomerulonefritis
membranoproliferatif dan nefritis
tubulointerstitial (jarang amiloidosis) yang
dapat menyebabkan hilangnya antitrombin
III, penghambat potensial protease serin
dalam cascate coagulation, berkontribusi
terhadap pengembangan DIC. Dalam kasus
ini, tanda-tanda klinis hepatomegali dan
splenomegali diamati, tetapi enzim hati dan
ginjal serta analisis histopatologis tidak
dilakukan.
Seperti yang disebutkan
sebelumnya, DIC bukanlah penyakit itu
sendiri, tetapi selalu terjadi sekunder akibat
gangguan yang mendasarinya. Bukti klinis
penyakit metabolik, koinfeksi bersama
seperti Babesia sp., Neoplasias (mis.
Limfoma), reaksi imunologis, reaksi toksik,
atau trauma tidak diamati dalam kasus yang
dilaporkan di sini.
Studi sebelumnya tentang
hemostasis pada leishmaniasis visceral
anjing telah memperoleh hasil yang
berbeda, menunjukkan bahwa banyak
faktor mungkin memainkan peran dalam
etiologi manifestasi hemoragik, seperti
epistaksis, terkait dengan penyakit ini.
Menurut Font et al. , epistaksis tampaknya
merupakan hasil dari lesi inflamasi dan
ulseratif pada mukosa hidung daripada
perubahan dalam sistem pembekuan. Untuk
Juttner et al. , cacat hemostatik lainnya juga
dapat berkontribusi pada epi-staxis pada
anjing dengan leishmaniasis, terutama pada
stadium lanjut penyakit ini. Petanides et al.
menunjukkan bahwa mekanisme patogen
tunggal tidak dapat dituduh sebagai
epistaksis dalam leishmaniasis visceral
kaninus alami, melainkan interaksi
berbagai faktor internal.
Waktu perdarahan adalah uji in vivo
yang kurang sensitif dari fungsi platelet dan
perpanjangannya menunjukkan agregasi
platelet atau cacat adhesi. Dalam hal ini,
waktu perdarahan yang lama dapat
dikaitkan dengan kerusakan pembuluh
darah dan trombositopenia. Domingues dan
Torano [34]menunjukkan bahwa pada fase
awal infeksi, Leishmania dapat berinteraksi
langsung dengan platelet berdasarkan
mekanisme spesifik yang menyebabkan
pembentukan agregat besar. Konsentrasi
tinggi dari gammaglobulin dapat dikaitkan
dengan sirkulasi imun kompleks, umumnya
pada leishmaniasis visceral anjing [35, 36],
yang dapat disimpan di dinding pembuluh
darah yang menyebabkan cacat endotel,
gangguan interaksi platelet-platelet dan /
atau defisiensi interaksi antara platelet dan
subendotel rusak dengan melapisi platelet
dan menghambat degranulasi dan / atau
adhesi menurut Juttner et al, [32]. Moreno
et al, [17] melaporkan waktu perdarahan
yang berkepanjangan di sejumlah platelet
normal pada anjing dengan kadar kreatinin
plasma yang tinggi, menghubungkan
temuan ini dengan disfungsi platelet yang
berhubungan dengan gagal ginjal.
Trombositopenia dikaitkan dalam
leishmaniasis visceral anjing [8,37,38] dan
dianggap berasal dari kerusakan yang
dimediasi oleh kekebalan yang dipicu oleh
adanya kompleks imun yang mengarah
pada pembentukan antibodi anti-platelet,
vaskulitis yang mengakibatkan penurunan
platelet [2] dan konsumsi cepat platelet
yang dihasilkan dari koagulasi
intravaskular diseminata [7]. Sayangnya,
tidak mungkin untuk membuktikan bahwa
faktor-faktor ini mempengaruhi
trombositopenia yang berkembang di
anjing ini, begitu juga hepatomegali dan
splenomegali. Dalam penelitian lain
[17,32], jumlah platelet yang normal telah
dikaitkan pada kedua tahap penyakit (akut
dan kronis).
Dalam penelitian ini, waktu
tromboplastin parsial teraktivasi yang lama
dan waktu protrombin tampak
jelas. Tromboplastin parsial
yang berkepanjangan dapat
dijelaskan dengan koagulasi intravaskular
diseminata dengan pengurangan faktor
pembekuan yang terlibat dalam jalur
ekstrinsik dan umum. Ciaramella et al. [19]
mengamati nilai-nilai tromboplastin parsial
normal dan mengaitkan temuan ini dengan
sensitivitas rendah dari tes tromboplastin
parsial komersial pada plasma anjing atau
dengan kecepatan konsumsi satu atau lebih
faktor pembekuan jalur intrinsik yang
digunakan sebagai aktivator dalam
pembentukan mediator kimia inflamasi [
39]. Moreno [21] juga menyatakan m-
OSPT normal (modifikasi satu tahap waktu
protrombin) yang mungkin dijelaskan oleh
tingkat cedera hati yang berbeda dan tidak
adanya koagulasi intravaskular
diseminata. Badylak et al. [40] telah
melaporkan waktu protrombin satu tahap
yang berkepanjangan pada anjing dengan
kerusakan pada hati. Dalam kasus ini,
enzim hati tidak diukur. APTT yang
berkepanjangan dapat dibenarkan dengan
diseminasi koagulasi intravaskular dengan
pengurangan faktor pembekuan yang
terlibat dalam jalur intrinsik dan
umum. Temuan ini juga dapat dikaitkan
dengan gagal ginjal atau penyakit hati, yang
dapat mengakibatkan defisiensi faktor
koagulasi yang merusak sintesis, meskipun
enzim ginjal dan hati tidak diukur dalam
kasus ini. Font et al. [7] melaporkan APPT
berkepanjangan pada anjing dengan
leishmaniasis visceral yang memiliki
beberapa fokus hemoragik di parenkim
hepatik. Moreno [21] juga menggambarkan
APPT yang berkepanjangan, meskipun
perdarahan tidak selalu ada. Valladares et
al. [8] mengamati nilai PT dan APPT
normal pada anjing dengan leishmaniasis
yang diinduksi secara
eksperimental. Menurut Ruiz de Gopegui et
al. [41], PT dan APTT dalam interval
referensi dapat terlihat muncul pada pasien
dengan DIC awal dan kompensasi.
Kehadiran atau turunan yang
beredar dari produk degradasi fibrin dapat
dihubungkan dengan koagulasi
intravaskular diseminata pada anjing Kesimpulan
ini. Pada leishmaniasis anjing, peningkatan
konsentrasi produk degradasi fibrin juga Beberapa mekanisme dapat
telah dilaporkan dan dicatat sebagai menyebabkan aktivasi koagulasi
kehilangan ginjal antitrombin III dengan intravaskular, termasuk kerusakan
keadaan hiperkoagulabilitas berikutnya dan kerusakan endotelial, aktivasi platelet dan
peningkatan fibrinolisis [42] atau koagulasi pelepasan jaringan pro-koagulan. Dalam
intravaskular diseminata [7,8]. Moreno et visceral leishmaniasis pada anjing,
al. [21] tidak menetapkan perbedaan dalam kerusakan endotelial diinduksi langsung
tingkat produk degradasi fibrin dalam oleh leishmania dan endapan
penelitian mereka. imunokompleks memainkan peran penting
dalam memicu koagulasi intravaskular
diseminata. Jadi anjing yang diinfeksi oleh
leishmania chagasi dapat menimbulkan
koagulasi intravaskular diseminata yang
dapat dikaitkan dengan beberapa
mekanisme imunologikal dan patologikal
pada kasus ini.