PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN

PASIEN

RS KELUARGA KITA
JL. Raya PLP Curug No.8 Km.4 Curug-Tangerang
Telp. 021-59491011, Fax. 021 – 598 2788
KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmatnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dapat diselesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan kubutuhan
RS.Keluarga Kita.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini yang mulai
dipergunakan pada tahun 2018 meliputi sasaran keselamatan pasien,
standar pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah sakit,
program nasional dan Integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di
rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang
untuk menyelesaikan standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami
sampaikan kepada para kontributor yang telah memberikan masukan sangat
berharga.

Semoga dengan dipergunakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) ini, mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS.Keluarga Kita
dapat lebih baik.

Tangerang , Juli 2018

Wartini , Skep
(Bagian Mut u)

KATA PENGANTAR.

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.

BAB II GAMBARAN UMUM RS KELUARGA KITA.

BAB III KEBIJAKAN PMKP RS KELUARGA KITA..

BAB IV VISI, MISI, , NILAI FALSAFAH, MOTTO DAN TUJUAN RS KELUARGA

KITA...

BAB VSTRUKTUR ORGANISASI RS KELUARGA KITA

BAB VI STRUKTUR ORGANISASI PMKP.

BAB VII URAIAN JABATAN

a. Nama Jabatan

b. Hasil Kerja.

c. Uraian Tugas.

d.Tanggung Jawab.

e. Wewenang.

f. Syarat Jabatan.

BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA.

BAB IX POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB XKEGIATAN ORIENTASI.

BAB XI PERTEMUAN / RAPAT.

Rapat Rutin Bulanan.

Rapat Berkala Tiga Bulan..

BAB XII PELAPORAN.

1. Laporan Harian.
2. Laporan Bulanan.
3. Laporan Tahunan..
BAB XIII PENUTUP
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA
NOMOR …..
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena

pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal
ini disebabkan karena arus informasi media cetak, elektronik dan internet
menimbulkan tingginya harapan pasien akan kepuasan pelayanan rumah
sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan rumah sakit,pasien
memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.

Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa
aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu
strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui
pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu,
berkelanjutan dan menyeluruh sehingga masyarakat mendapatkan
kepuasan dan memenuhi harapannya.

Rumah Sakit Keluarga Kita upaya peningkatan mutu pelayanan telah

dilaksanakan mulai tahun 2017 walaupun belum semua mampu
dilaksanakan sesuai indikator. Standar pelayanan yang digunakan di Rumah
Sakit Keluarga Kita sesuai dengan SPM No.129/ MENKES/ SK/ II/ 2008, dan
dikembangkan menjadi Program Peningkatan Mutu Pelayanan yang
mengikuti SNARS.
Dengan dilaksanakannya Standarisasi Mutu Pelayanan, diharapkan mutu
dapat terus di control (quality control) dan dikendalikan yang sangat
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk
menyamakan persepsi terhadap mutu pelayanan dan agar upaya
peningkatan mutu dapat dilaksanakan sesuai PDCA (Plan-Do-Check-Action),
diperlukan suatu Pedoman Mutu pelayanan yang akan menjelaskan prinsip
mutu pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian
dsb. Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan seluruh unit kerja di bidang/
bagian dalam mengendalikan dan meningkatkan pengelolaan mutu secara
terpadu.

B. TUJUAN

Tujuan Umum
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan
rumah sakit.

Tujuan Khusus

1 Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang

keselamatan pasien

2 Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi

3 Tercapaianya profesionalisme dalam mutu pelayanan

4 Tercapainya indikator mutu

5 Terselenggararanya survey yang berkaitan dengan mutu

C. PENGERTIAN

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah upaya peningkatkan

mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.

2. Upaya peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses

pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak
yang berkepentingan lainnya

3. Keselamatan Pasien adalah adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

4. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap

penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan.

5. Indikator klinik adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan
klinik yang terdiri dari :

1) Asesmen terhadap area klinik

2) Pelayanan laboratorium

3) Pelayanan radiologi
 4) Prosedur bedah

5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)

7) Anestesi dan penggunaan sedasi

8) Penggunaan darah dan produk darah

9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

11) Riset klinik

6 Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan

dari kegiatan manajemen yang terdiri dari :

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting

untuk memenuhi kebutuhan pasien

2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan

3) Manajemen resiko

4) Manajemen penggunaan sumber daya

5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6) Harapan dan kepuasan staf

7) Demografi pasien dan diagnosis klinis

8) Manajemen keuangan
 9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.

7 . Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai

penampilan dari kegiatan sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari :

1)Ketepatan identifikasi pasien

2) Peningkatan komunikasi yang efektif

3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6) Pengurangan resiko pasien jatuh

8. ILM (International Library Measure) adalah suatu katalog yang

berisikan 36 langkah–langkah dalam membantu perawatan kesehatan secara
spesifik berdasarkan kebutuhan populasi mereka.
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya. Selain itu Rumah Sakit Keluarga Kita juga
menetapkan hal-hal berikut sebagai suatu KTD, antara lain:
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

2) Semua kejadian kesalahan obat

3) Semua kejadian kesalahan medis, meliputi ketidakcocokan diagnosis

pra dan pasca operasi

4) Semua kejadian yang tidak sesuai dengan keadaan sedasi atau

selama dilakukan anestesi
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi.
12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi di Rumah Sakit yang
berpotensi menimbulkan cedera pada pasien, karyawan, atau lingkungan.
13. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. Selain itu rumah sakit menetapkan definisi operasional
dari kejadian sentinel yang meliputi:

1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh : bunuh
diri);

2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamaiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya;

3) Salah lokasi-salah prosedur, salah pasien operasi dan;

4) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang

bukan orang tuanya.

14 RCA (Root Cause Analysis) adalah suatu proses investigasi yang

sistematik dimana faktor–faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekontruksi kronologis kejadian hingga menemukan
akar penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara mendetail
15 Risk Manajemen adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur
risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya
yang tersedia di rumah sakit. Strategi yang dapat digunakan antara lain
dengan mentransfer risiko pada pihak lain, menghindari risiko, mengurangi
efek buruk dari risiko dan menerima sebagian maupun seluruh konsekuensi
dari risiko tersebut.
16 FMEA (Failure Mode Effects and Analysis) adalah suatu pendekatan
sistematis yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dan mencegah
permasalahan sebelum terjadi.

D. KEGIATAN PMKP

1. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu di rumah
sakit. Rumah Sakit Keluarga Kita membuat Clinical Pathway minimal satu
tahun sekali dengan proses penentuannya adalah berdasarkan kasus
terbanyak. Tujuan Clinical Pathway adalah :
a) Untuk standarisasi proses perawatan klinis

b) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan

khususnya berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis

c) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan

efektif dengan sumber daya yang ada secara efisien

d) Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi.

Clinical Pathway dibuat oleh Manajer Yanmed. Evaluasi Clinical

Pathway dilakukan dengan cara perbandingan sebelum dan sesudah
dilaksanakan Clinical Pathway. Hasil penerapan Clinical Pathway
dilaporkan kepada Tim Mutu Rumah Sakit.

2. Panduan Praktik Klinis

Salah satu proses kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

adalah untuk mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis antara lain
dengan membuat:
 a. Panduan Praktik Klinis

b. Panduan Praktik Klinis dikembangkan sesuai dengan

kebutuhan rumah sakit

c. Review Panduan Praktik Klinis setiap 2 tahun, dilakukan

perbaikan jika diperlukan.

d. Melakukan audit medis 1x setiap tahun

3. Penilaian Indikator Mutu Rumah Sakit

Indikator Mutu Rumah Sakit Keluarga Kita dapat dibagi menjadi Indikator
Area Klinis, Manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien. Pengumpulan
data dilakukan dengan dengan cara survei dan data sekunder yang
disesuaikan dengan indikator mutu.
Tabel 1; Indikator Area Klinis

CARA
N INDIKATOR
PENILAIAN INDIKATOR PENGUMPULA
O MUTU
N DATA
1 Asesmen  Angka kelengkapan pengisian Rekam  Data sekunder
pasien Medik Pasien
 Data sekunder
 Angka pengisian Resume Medis
pasien pulang dalam 1x24 jam
 Data Sekunder
 Angka RM pasien yang double untuk
1 pasien  Data Sekunder

 Angka kumulatif waktu penyediaan

Rekam Medis pasien rawat jalan < 7
menit

2 Pelayanan  Persentase foto roungent yang  Observasi

radiologi dibaca dan diverfikasi oleh dokter
spesialis Radiologi
 Observasi
  Persentase foto yang rusak tidak  Observasi
dapat dibaca

 Persentase kesalahan posisi

pemeriksaan Radiologi

3 Pelayanan  Persentase kumulatif waktu  Data

laboratorium tungguhasil pemeriksaan sekunder
laboraturium < 140 menit

 Persentase hasil pemeriksaan  Data

laboraturium yang diverifikasi oleh sekunder
dokter spesialis patology klinik

 Persentase insiden penyerahan hasil  Data

pemeriksaan laboraturium Sekunder

 Persentase kesalahan hasil

pengambilan sampel darah  Data
Sekunder
 Persentase hasil pelaporan nilai kritis

 Persentase kesalahan pemeriksaan  Data

golongan darah sekunder

 Persentase kesalahan pengetikan hasil  Data

pemeriksaan laboraturium sekunder

4 Prosedur  Persentase delayed ketepatan  Data sekunder

operasi jadwal operasi elektif > 1 jam

 Angka Kematian di meja operasi  Data sekunder

 Persentase kejadian operasi salah  Data sekunder

sisi
 Data sekunder
 Persentase kejadian salah pasien
 Data sekunder
 Persentase kejadian salah tindakan
opperasi  Data sekunder
  Persentase tertinggalnya benda
asing pada tubuh pasien setelah  Data sekunde
operasi

 Persentase pasien operasi yang  Data sekunder

tidak dilakukan marking

 Persentase pasien operasi kembali

ke kamar bedah dalam 1x24 jam

5 Pelayanan  Persentase kumulatif pasien  Observasi

Unit Gawat yang mendapat pertolongan
Darurat live saving di gawat darurat
 Persentase kumulatif waktu  Observasi
yang diperlukan sejak
kedatangan pasien gawat
darurat sampai dilayani dokter
< 5 menit
 Observasi
 Angka penusukan infus < 2 kali
 Persentase pasien pulang
sebelum dinyatakan sembuh
6 Kesalahan  Persentase kesalahan  Observasi
Medikasi dan pemberian obat ( medication
kejadian error)
nyaris cedera  Persentase insiden kesalahan  Observasi
pembacaan resep
7 Pencegahan,  Persentase infeksi infus 
Observasi
pengendalian ( phlebitis)
, Pengawasan  Persentase infeksi luka operasi (
serta ILO)
pelaporan
infeksi
8 Penggunaan  Persentase kesalahan  Observasi
darah dan pemeriksaan golongan darah  Observasi
produk darah  Persentase kejadian reaksi
transfusi darah
9 Penggunaan  Persentase komplikasi setelah  Observasi
Anastesi dan pemberian Sedasi
Sedasi
10 Pencegahan  Persentase kejadian Infeksi  Data sekunder
dan akibat jarum infus  Data sekunder
pengendalian  Angka kejadian dekubitus  Data sekunder
, pengawasan  Persentase kejadian Infeksi
 serta akibat pemasangan kateter
pelaporan
infeksi

Tabel 2; Indikator Area Manajerial

CARA
INDIKATOR
NO PENILAIAN INDIKATOR PENGUMPULAN
MUTU
DATA
1 Pengadaan  Angka persentase kekosongan  Data sekunder
suplai serta obat dan alkes
obat penting
yang
dibutuhkan
secara rutin
2 Pelaporan  Persentase limbah padat yang  Data sekunder
kegiatan dikelola sesuai SPO
seperti yang  Data sekunder
diatur UU dan
Peraturan
3 Manajemen  Needle stick injury/ jumlah  Data sekunder
risiko petugas tertusuk jarum

4 Manajemen  Persentase Alkes yang  Data sekunder

penggunaan dikalibrasi tepat waktu
sumber daya  Data sekunder
 Persentase keterlambatan
kehadiran staf  Data Sekunder

 Angka turn over karyawan  Data Sekunder

 Persentase Respon time

keluhan IT < 30 menit

5 Harapan dan  Persentase tingkat kepuasan  Observasi

kepuasan pasien terhadap pelayanan RS
pasien/ dan fasilitas
keluarga
pasien
6 Manajemen  Persentase penagihan BPJS  Observasi
keuangan
 Cost Recovary Rate terhadap
ventilator alat medis investasi
 7 Demografi  Distribusi pasien baru yang  Data sekunder
dan diagnosis datang ke rumah sakit
klinis pasien berdasarkan area

8 Manajemen  Persentase Batalan Kasir  Data sekunder

keuangan
9 Pencegahan  Kepatuhan cuci tangan bagi  Observasi
dan karyawan
pengendaian
peristiwa
yang
membahayak
an
keselamatan
karyawan,
pasien dan
keluarga

Tabel 3 ; Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

CARA
INDIKATOR
NO PENILAIAN INDIKATOR PENGUMPULAN
MUTU
DATA
1 Ketepatan  Penerapan Identifikasi min. 2  Observasi
identifikasi parameter pada setiap proses
pasien dengan layanan dengan gelang
benar
2 Meningkatkan  Persentase penerapan bukti  Observasi
komunikasi komunikasi efektif/ penerapan
efektif Read Back

3 Keamanan  Persentase Penanganan  Observasi

obat-obatan electrolit pekat sesuai
kebijakan/ penanganan obat
konsentrat pekat

4 Menghindari  Checklist keselamatan pasien di  Observasi

salah sisi, kamar operasi
salah pasien
dan salah  Evaluasi penerapan time out
prosedur
pembedahan
 5 Pencegahan  Evaluasi atau analisis survei  Observasi
INOK pelaksanaan kepatuhan cuci
tangan petugas

6 Mencegah  Asesmen awal pasien resiko  Observasi

risiko pasien jatuh
jatuh
7 Pelaporan  Evaluasi pelaporan KTD  Observasi
Insident
Keselamatan
pasien
8 Tindak Lanjut  Pembuatan RCA dan HFMEA  Observasi
KTD

Tabel 3 ; 12 Indikator Mutu Nasional

CARA
INDIKATOR
NO PENILAIAN INDIKATOR PENGUMPULA
MUTU
N DATA
1 Identifikasi Penerapan Identifikasi min. 2 observasi
pasien parameter pada setiap proses
layanan dengan gelang

2 Emergensi  observasi
respon time Persentase kumulatif waktu yang
diperlukan sejak kedatangan
< 5 menit pasien gawat darurat sampai
dilayani dokter < 5 menit
3 Waktu Persentase waktu tunggu pasien observasi
tunggu rawat rawat jalan
jalan

4 Penundaan  observasi
operasi Persentase delayed ketepatan
jadwal operasi elektif > 1 jam
rawat jalan

5 Kepatuhan Persentase kepatuhan jam visit observasi

jam visit dokter spesialis
 dokter
spesialis

6 Waktu lapor  observasi

hasil tes Persentase hasil pelaporan nilai
kritis
kritis
laboraturium

7 Kepatuhan Persentase kepatuhan observasi

penggunaan penggunaan formularium
formularium
( Fornas)

8 Kepatuhan Kepatuhan cuci tangan bagi observasi

cuci tangan petugas

9 Kepatuhan Persentase kepatuhan upaya observasi

upaya pencegahan resiko cidera akibat
pencegahan pasien jatuh
resiko cidera
akibat pasien
jatuh

10 Kepatuhan Persentase kepatuhan terhadap observasi

terhadap clinical pathway
clinical
pathway

11 Kepusan Persentase tingkat kepuasan observasi

Pasien dan pasien terhadap pelayanan RS dan
keluarga fasilitas

12 Kecepatan Persentase kecepatan respon observasi

respon terhadap komplin pasien
terhadap
komplain
 1. Keselamatan Pasien

a. Insiden Keselamatan Pasien

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden
terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera serta Sentinel.
Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Keluarga Kita terdiri dari
6 Sasaran keselamatan pasien. Setiap unit mencatat semua kejadian
terkait dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah
disediakan rumah sakit maksimal 2x24 jam
kepada sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning Meeting. Tim KPRS
menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan
unit kerja dan berdasarkan hasil akar masalah, Tim KPRS
merekomendasikan solusi pemecahan masalah dan hasil solusi
pemecahan masalah kepada pimpinan rumah sakit.
Setiap bulan dilaporkan ke Ketua KPRS. Pimpinan rumah sakit
melaporkan insiden dan hasil solusi masalah dari Tim KPRS Rumah
Sakit Umum Keluarga Kita kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien setiap 3 bulan. Pimpinan rumah sakit melaksanakan
monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di rumah sakit terkait
tentang pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja.

b. Manajemen risiko

Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur

risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber
daya yang tersedia di rumah sakit. Ruang lingkup manajemen risiko
meliputi urusan risiko klinis (Pasien dan Tenaga Kesehatan), risiko
manajemen (Karyawan, Properti RS, Keuangan, Hukum). Rumah Sakit
 Umum Keluarga Kita mengatur tata laksana manajemen risiko melalui
tahapan atau proses sebagai berikut :
a) Identifikasi Risiko
b) Analisis Risiko
c) Evaluasi Risiko
d) Pengelolaan Risiko dan
e) Pengawasan dan Tinjauan

3 . FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

FMEA akan meningkatkan kemampuan rumah sakit untuk mencegah

terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien. FMEA adalah salah satu
tool dalam metode yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya
masalah atau error dalam suatu proses pelayanan. FMEA di rumah sakit
memiliki fungsi yang sama, hanya saja fokusnya adalah pencegahan
kesalahan dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien.
4.Penilaian Kinerja

Penilaian kinerja adalah suatu proses atau cara untuk melakukan

pemberian nilai atau angka terhadap sesuatu.
Tujuan penilaian kinerja adalah memberikan panduan kepada karyawan
agar mengetahui kinerja masing-masing bagian maupun karyawan,
sehingga dapat dilakukan perbaikan terus menerus. Penilaian kinerja
karyawan dilakukan untuk menilai tingkat keterampilan, pengetahuan dan
perilaku karyawan yang dapat diamati dan diterapkan. Penilaian kinerja
karyawan ini menggunakan standar kompetensi Rumah Sakit Keluarga Kita.
Standar kompetensi terdiri dari kompetensi dasar, kompetensi teknis,
kompetensi manajerial dan kompetensi leadership. Periode penilaian
kompetensi dilakukan 1 kali dalam setahun . Penilaian kinerja unit
meliputi: kinerja SDM (untuk menilai kecukupan ketenagaan di unit kerja),
kinerja fasilitas peralatan (untuk menilai kecukupan peralatan dan fungsi
masing-masing alat), kinerja produktivitas (untuk menilai produktivitas
 unit kerja), kinerja mutu (untuk menilai mutu pelayanan yang diberikan
unit kerja).

5. Evaluasi kontrak kerjasama dan perjanjian lainnya

Kontrak kerja sama adalah surat yang berisi perjanjian kerja antara dua pihak
yang digunakan untuk mengikat kedua pihak dalam bidang investasi sebuah
usaha. Surat kontrak ini memiliki kekuatan hukum apabila di kemudian hari
terdapat penyalahgunaan kontrak sesuai dengan sanksi yang termuat dalam
surat kontrak ini. Evaluasi kontrak kerjasama dievaluasi sekurang-kurangnya
satu bulan sebelum tanggal kontrak berakhir, dilakukan oleh bagian HRD
Rumah Sakit berdasarkan masukan dari unit terkait .
6. Rekrutmen calon karyawan adalah proses mencari dan menyeleksi
guna mendapatkan calon karyawan yang memenuhi kualifikasi dan
kompetensi. Calon karyawan kontrak yang direkrut harus memenuhi
kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan persyaratan pekerjaan yang telah
ditentukan.

7. Diklat PMKP

Program pelatihan tentang mutu diberikan dalam 2 kelompok yaitu,

kelompok staf dan kelompok tim mutu. Pelatihan untuk seluruh staf
bertujuan untuk memperkenalkan konsep–konsep mutu yang umum kepada
seluruh staf. Pelatihan untuk tim mutu disesuaikan dengan kebutuhan tim
mutu. Pelatihan diberikan oleh tim mutu kepada seluruh staf dan oleh
tenaga profesional dan luar RS untuk tim mutu.

8. Program PMKP

Program PMKP dijalankan sesuai dengan buku program PMKP oleh masing-
masing unit kerja sesuai dengan pembagian yang telah dilakukan.

9. Pencatatan dan pelaporan

Disesuaikan dengan Standar Prosedur Oprasional (SPO) Tata cara
pengumpulan dan pengolahan data. Untuk unit pencatatan dilakukan oleh
staf mutu/staf PPI/ Penanggung jawab unit. Verifikasi dilakukan oleh kepala
ruangan masing- masing. Laporan dibuat oleh kepala kepala ruangan setiap
bulan untuk diberikan kepada supervisor sesuai unit. Selanjutnya laporan
tersebut diberikan ke staf mutu dan risiko untuk dilakukan validasi jika
memenuhi syarat validasi dan dianalisis. Bagian mutu membuat laporan
disertai usul dan saran ke Menejer dan diserahkan ke Direktur RS untuk
disetujui dan diajukan ke pemilik RS.

10. Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP

Memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

bagian/unit terkait dilakukan oleh petugas survey yang ditunjuk dengan cara
cross audit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi
adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah disusun dan
ditetapkan minimal 2 (dua) tahun sebelum pelaksanaan evaluasi dan telah
dilaksanakan (satu) tahun sebelum di evaluasi. Rekomendasi digunakan
sebagai bahan masukan untuk peningkatan kinerja masing-masing
bagian/unit dalam mengimplementasikan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Evaluasi laporan Standar Mutu Pelayanan masing-masing Bagian/Unit
dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur setiap bulan dalam
triwulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan serta
analisa dan saran perbaikan untuk mencapai sasaran Setelah dianalisis setiap
3 bulan melalui metode statistik sederhana dan membandingkan dengan diri
sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke
tahun berikutnya, dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan
data base, dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-
undang atau peraturan dan dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan dan membandingkan di dalam, di luar Rumah Sakit oleh staf
mutu dan resiko diberikan ke Bagian Mutu dan Resiko untuk dibuat laporan
berupa informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien disertai usul
dan saran ke Menejer Medis dan diserahkan ke Direktur rumah sakit untuk
disetujui.
Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit diajukan ke Pemilik
rumah sakit. Setiap akhir tahun Direktur bersama Bagian akan mengevaluasi
apakah program di masing-masing unit kerja masih harus dilakukan
pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan kegiatan rutin, sehingga
mutu pelayanan di Rumah Sakit Keluarga Kita dapat terus berkembang

sesuai dengan pengembangan pelayanan di rumah sakit.

E. PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN

A. KONSEP TEORI

Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian

kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Umum
Keluarga Kita.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action”
(P-D-C-A) . Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama
kali dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Konsep ini
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (Quality Improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi. Ada 6 langkah dalam PDCA

Pemecahan masalah
dan peningkatan
Gambar 2. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
Dalam gambar 2.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar
pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.

Plan Do Check Action

Follow-
up
Corrective
Action
Improvement
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika
sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan
dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 3.

Action Plan (1)

Menentukan
(6)
Tujuan & sasaran
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(5) Menyelenggarakan
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
pelaksanaan (3)
(4)
Check
Melaksanakan Do
pekerjaan

Gambar 2. 3. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
1. Langkah 1 :Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah
Sakit. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.

2. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula

diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. Langkah 2 :
Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi

dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.

5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan

dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas
dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi
yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan

kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang

semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan
berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan
tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas
tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas
dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses
dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.
Dimensi Mutu atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian

b. Kepuasan Pasien

c. Efisiensi

d. Aspek Sosial Budaya

e. Keamanan Pasien

B. DEFINISI MUTU

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi

kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Rumah Sakit Umum Keluarga Kita
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat
konsumen.

C. DEFINISI INDIKATOR

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang
digunakan untuk memulai suatu perubahan.
1. Indikator yang ideal
Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu :
a. Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai

b. Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang

benar pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen
indikatornya tetap

c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran

d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran

yang jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.

Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja rumah sakit ditempuh

dengan cara menginventarisasi data apa saja yang tersedia di rumah sakit
yang dapat dimanfaatkan untuk diolah menjadi indikator mutu. Indikator
untuk mengukur kinerja rumah sakit juga mengadop indikator mutu
pelayanan rumah sakit. Kemudian disusun definisi operasional dari setiap
indikator, setiap indikator dibicarakan dengan bidang/bagian/unit kerja.

2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit

Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self assesment).

Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil
penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh
Direktur rumah sakit dan Komite Medis.
Bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk menilai pelaksanaan
tindakan medik di beberapa bagian/ instalasi/ departemen. Setiap analisis
yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah
kebutuhan dari bagian/ instalasi/ departemen ruangan/ pelayanan telah
dipenuhi sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.
 3. Cara Pandang Area Indikator

National Health Service (NHS) mengusulkan 4 area yang perlu disepakati

untuk dijadikan indikator kinerja rumah sakit yaitu :
a. Clinical effectiveness and outcomes;

b. Efficiency;

c. Patient/care experience; and

d. Capacity & capability.

4. Indikator Yang Dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan

proses Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan
untuk perorangan.
b. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain,
baik di dalam maupun luar negeri.

c. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang

dipilih untuk dimonitor

d. Didasarkan pada data yang ada (evidance based)

5. Kriteria Yang Digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
6. Standar Yang Digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

 c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

A. INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN

MUTU (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, KEMKES- KARS 2011)

1. Indikator dengan area klinis:

a. Asesmen pasien

b. Pelayanan laboratorium

c. Pelayanan radiologi

d. Prosedur bedah

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

f. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC)

g. Penggunaan anestesi dan sedasi

h. Penggunaan darah dan produk darah

i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

k. Riset klinis

2. Indikator dengan area manajemen:

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien

b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan
 c. Manajemen risiko

d. Manajemen penggunaan sumber daya

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

f. Demografi pasien dan diagnosis klinis

g. Manajemen keuangan

h. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

B. INDIKATOR RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KESELAMATAN PASIEN (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, KEMKES-
KARS 2011)

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

C. INDIKATOR MUTU YANG BERHUBUNGAN DENGAN STANDAR

PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (KEPMENKES
129/MENKES/SK/II/2008)

Jenis Pelayanan:

1 Gawat Darurat 12 Tranfusi darah

2 Rawat Jalan 13 Pelayanan BPJS
3 Rawat Inap 14 Rekam Medik
4 Bedah 15 Pengelolaan Limbah
5 Persalinan Perinatologi 16 Administrasi dan Manajemen
 6 Intensif 17 Ambulance/ Kereta Jenazah
7 Radiologi 18 Pemulasaran jenazah
8 Lab.Patologi Klinik 19 Pelayanan Pemeliharaan sarana
rumah sakit
9 Fisioterapi/Rehabilitasi 20 Pelayanan Laundry
Medik
10 Farmasi 21 Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)
11 Gizi

D. SUMBER INFORMASI DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, digerakkan oleh data.

Pengolahan data dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari area
klinis dan area manajemen yang berbasis pada bukti (evidence base).

E. METODOLOGI PENELITIAN

Metoda penelitian yang digunakan pada survey ini adalah Metoda Deskriptif
Analitik, penelitian Deskriptif Analitik ini dimaksudkan untuk mendapatkan
gambaran tentang mutu pelayanan Rumah Sakit Keluarga Kita.
Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan kuesioner,
untuk kuesioner pertanyaan tertulis dajukan kepada responden. Jawaban
diisi oleh responden sesuai dengan daftar isian yang diterima.

F. MATERI PENELITIAN

1. Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang

berkunjung ke Poliklinik dan atau yang dirawat di Rumah Sakit Kluarga Kita
dalam kurun waktu yang ditentukan.
2. Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-
pasien yang sedang atau telah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
Keluarga Kita, pasien yang telah atau sedang dirawat di Rumah Sakit Umum
Keluarga Kita dan hal ini dilakukan sampling dengan jumlah sample
mencukupi untuk penelitian, jumlah sample diambil dari jumlah proporsi
pasien dengan rumus:

N
n=
---------------
Rumus menurut Taro Yamane: 1 + N (d)
²
n= jumlah sampel
N= jumlah populasi yang diketahui
d= presisi yang ditetapkan
Contoh:
Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan tingkat presisi
ditetapkan sebesar 10% , maka jumlah sampel yang akan diteliti adalah =
52,15311 .Maka jumlah sampel yang diteliti adalah 53 orang .Menurut
Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka sedikitnya
diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.

3. UPAYA PENINGKATAN MUTU

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan

upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan
menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Keluarga Kita, memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan
RumahSakit Keluarga Kita akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Keluarga
Kita upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Keluarga Kita akan sangat berarti
dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari
dari setiap unsur di Rumah Sakit Keluarga Kita termasuk pimpinan, pelaksana
pelayanan langsung dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk
kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan
sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu
memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Keluarga Kita.

A. DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

KELUARGA KITA

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif

yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Umum Keluarga Kita berdaya guna
dan berhasil guna.

B. TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

KELUARGA KITA

Tujuan Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya

peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Keluarga Kita secara efektif
dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

Tujuan Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Keluarga Kita :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
 2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan

pengembangan pelayanan kesehatan.

C. INDIKATOR MUTU

Indikator mutu Rumah Sakit Keluarga Kita meliputi indikator klinik, indikator
manajerial, indikator sasaran keselamatan pasien masing-masing bagian
yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas
(effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness

D. STRATEGI

Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum

Keluarga Kita maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Keluarga Kita sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing
unit kerjanya.

2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya

manusia di Rumah Sakit Keluarga Kita. Menciptakan budaya mutu di. Rumah
Sakit Keluarga Kita, termasuk di dalamnya menyusun program mutu Rumah
Sakit Umum Keluarga Kita dengan pendekatan PDCA cycle.

E. PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul
apabila :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan

2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
F. TEKNOLOGI PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

Dalam mengelola program mutu dan keselamatan pasien, Rumah Sakit

Keluarga Kita menggunakan teknologi sederhana dengan menyediakan
komputer untuk bagian mutu.

G. INFORMASI PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter
antara lain melalui :
1. Rapat Staf

2. Rapat Komite Medik

Informasi yang diberikan kepada sraf medis berisikan program perbaikan
mutu yang baru, sasaran keselamatan pasien, maupun pencapaian program
perbaikan mutu di Rumah Sakit Keluarga Kita.

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

A. Sejarah RS Keluarga Kita.

PT Cipta Kesehatan Mandiri berdiri pada tahun 2008, yang diawali

oleh pemikirin Para Pemegang Saham dan disahkan pendiriannya menurut
hukum di hadapan Haji Dana Sasmita, SH, atas kekuatan Surat Penetapan
dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia tertanggal dua belas bulan
Januari tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan (12-01-1999)
di Jakarta dengan akte No. 23 tanggal delapan bulan Januri tahun dua ribu
delapan (08-01-2008).
Pada waktu itu banyak masyarakat Curug Tangerang masih sangat
membutuhkan tempat pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau semua
lapisan masyarakat, dan baru ada beberapa klinik kesehatan di lingkungan
Curug Tangerang

Berdasarkan hasil pemikiran tersebut, RS Keluarga Kita mulai

dibangun sejak tahun 2008, dengan Luas bangunan 2.742,2 m2dan memiliki
luas keseluruhan3.346 m2. Bangunan pertama RS Keluarga dibangun
dengan menggunakan Jasa Kontraktor PT. Maju Gemilang Mandiri Tahun
2008 – Tahun 2009 yang terdiri dari 2 lantai sebagai berikut :

1.Lantai 1, digunakan untuk Poliklinik, UGD, OK, Ruang Sterilisasi, Kamar

Bersalin, Ruang Rawat Kelas II dan III, Kamar Bayi, Farmasi, Radiologi,
Laboratorium, Pendaftaran Rawat Inap dan Rawat Jalan, Kasir Rawat Inap
dan Rawat Jalan, Pengolahan Makanan, Laundry, Kamar Jenazah

2.Lantai II, digunakan untuk Ruang Rawat Kelas III,II,I,I Utama dan VIP,
Ruang Diklat, Ruang SDM, Ruang Marketing, Ruang Akuntansi dan
Keuangan, Gudang Logistik dan Farmasi, Kantor Pimpinan dan Kantor Pusat
PT Cipta Kesehatan Mandiri

Manajemen RS Keluarga Kita akan terus berbenah diri di segala

bidang untuk menjadi Rumah Sakit yang mampu memberikan kepuasan dan
rasa nyaman bagi pelanggan, bahkan kebanggan bagi masyarakat Curug
Tangerang

Dengan terus berkembangnya dan meningkatnya pelayanan

kesehatan yang diberikan RS Keluarga Kita kepada para pelanggan, maka
pada bulan Desember 2013 RS Keluarga Kita melakukan pengembangan
fasilitas dan sarana pelayanan dengan menggunakan jasa kontraktor PT.
Sabana Sukses Lestari, diharapkan pembangunan dapat diselesaikan pada
akhir April 2014 pada unit - unit yang sedang dibangun (rencana
pembangunan terlampir) antara lain :

1. Pengembangan di Lantai 1, UGD, Poliklinik, Penunjang medis

(Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Gizi) Kamar Operasi, Kamar Bersalin,
HCU, Perinatologi, Komite Medik, Rawat Inap Kebidanan
2. Penambahan kamar perawatan anak dan dewasa di Lantai 2
B. Gambaran RS Keluarga Kita

1. Lokasi
Rumah Sakit Keluarga Kita berlokasi di Jl. Raya PLP Curug Km. 4, RT 02/05,
Desa Sukabakti, Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang, Banten.

2. Luas Lahan
Luas lahan Rumah Sakit Keluarga Kita adalah 2.101,70 M2.

3. Luas Bangunan
Bangunan fisik Rumah Sakit Keluarga Kita memiliki luas 1.518 M2. Terbagi
menjadi dua lantai

4. Fasilitas Pelayanan
RS Keluarga Kita memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain;

a. Rawat Jalan yang terdiri dari:

1. klinik umum,
2. klinik gigi dan mulut,
 3. klinik spesialis,
4. Instalasi Rawat Jalan,
b. pelayanan penunjang medis
1) laboratorium,
2) radiologi,
3) farmasi,
4) Gizi
5) fisioterapi
c, Rawat inap yang terdiri dari:

a. Rawat Inap Kebidanan

b. Rawat Inap Umum

c. Rawat Anak
d. Perinatologi
e. HCU
Dengan fasilitas kelas I, II, III, VIP
Kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di RS Keluarga Kita
sebanyak 82 tempat tidur.

d. Kamar Operasi dan anestesi

e. Kebijakan umum rumah sakit
Kebijakan Umum Rumah Sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan
pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang diperlukan, tanpa memberi
resep yang harus dibeli oleh pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar
oleh pasien setelah pasien siap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan
yang telah ada sejak RS Keluarga Kita berdiri dan merupakan nilai dasar bagi
RS Keluarga Kita.

C.Sejarah Perkembangan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale seorang perawat
dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan
mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah
“hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh
ahli bedah Dr. E. A. Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr. E. A. Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali
buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa
penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala
sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang
berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan
keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program
standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan
meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil
meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk
ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi
ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program
standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.

Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of

Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu
Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan
untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.

Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit,
namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang
setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi
tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare
Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut
standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak
diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit
berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.

Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian
mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini
baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS
dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah
mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia
pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.

Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat

tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang
masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan
pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem
kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan
mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-
masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht,
negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam
bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk
oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan
mutu khusus untuk Eropa.

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun

pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan
bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa
Barat masih pada perkembangan awal.

Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu

dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan
ahli dari Negeri Belanda,

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu
yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan
Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan
beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, an D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke
tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan,
sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan
dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai

indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance)
Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam
rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau
kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang
dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta
setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan
Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality
Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada
CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang
sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan

monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981
RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang
berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada
pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di
Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu
melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu
pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu
(Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah
mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada
yang dilaporkan.

Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan

Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah
Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk
meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya
sering ada perbedaan.
 BAB III
KEBIJAKAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

NOMOR….

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas

pelayanan kesehatan perlu mengatur Rumah Sakit dengan
Peraturan;
bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Keluarga Kita
Nomor .../RSKK/I-PER/DIR/VIII/2018 tentang Panduan
Peningkatan Mutu perlu disesuaikan dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan di rumah sakit,
sehingga perlu disempurnakan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Direktur Rumah Sakit tentang Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat 1.: Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/ MENKES/ PER /VII/ 2011 tentang Keselamatan
 Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/ SK/ VI/ 1993
tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakitdan
Standar Pelayanan Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/
Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/ PER /Menkes /IX /2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/ MENKES /PER /VI I/2009 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
11. Permenkes 1045/ Menkes/ Per/ XI/ 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan
12. Permenkes 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
13. Permenkes 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
14. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit, Depkes, 1994
15. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
KKP-RS, 2007
16. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Depkes
 17. Keputusan Direktur Rumah Sakit Keluarga Kita
Nomor…./RSKK/I-KEP/DIR/XII/2018 tentang Struktur
Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Keluarga Kita;
18. Keputusan Direktur Rumah Sakit Keluarga Kita Nomor
.../RSKK/I-KEP/DIR/XII/2018 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Keluarga Kita;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

KELUARGA KITA TENTANG PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

BAB I
PENGORGANISASIAN

Pasal 1

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite PMKP atau bentuk

organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan sesuai dengan uraian tugas.
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-
tiap unit kerja.
3. Individu di dalam komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN DATA

Pasal 2
1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih
baik.
2. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
3. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi.
4. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain
untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan
sumber daya yang ada di rumah sakit.
5. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh
6. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan.
7. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan
menjamin keamanan dan kerahasiaan.

BAB III
PELATIHAN PMKP

Pasal 3

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

oleh narasumber yang kompeten.
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite
keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP.
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem
manajemen data.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari.
BAB IV
PEMILIHAN AREA PRIORITAS

Pasal 4

1. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran

pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
2. Komite PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
3. Komite PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
4. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi.
5. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator area klinis.
6. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator area manajemen.
7. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien.

BAB V
PENGUKURAN MUTU

Pasal 5

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan
pelaporan.
5. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan
indikator-indikator mutu sebagai berikut:
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan;
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen;
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan
pasien dan budaya keselamatan
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar
atas hasil capaian indikator mutu.
7. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
8. Profil indikator yang dimaksud ayat pasal meliputi:
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
9. Direktur rumah sakit dan komite PMKP melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan dan analisis data.
10. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
melakukan evaluasi panduan prak k klinis, alur klinis, atau protokol di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
11. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit.
12. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis
pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.
 BAB VI
EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 6

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

2. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal
ayat (1) ditetapkan oleh Ketua Kelompok Staf Medis paling sedikit 5 (lima)
prioritas sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinis yang dimonitor
oleh Komite Medik.
3. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud
dalam pasal ayat (2) dapat berupa panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing
order.
4. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima)
panduan prak k klinis, alur klinis atau protokol di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit.
5. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis
pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.

BAB VII
ANALISIS DATA
Pasal 7

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik
statistik yang sesuai dengan kebutuhan.
4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari
waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional /
internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktek
terbaik berdasar atas referensi terkini.
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan / kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpar sipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk di tindaklanjuti.
7. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan
dan menganalisis data program PMKP prioritas.
8. Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis
data
9. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan.
10. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efiiensi
penggunaan sumber daya.

BAB VIII
VALIDASI DATA
Pasal 8

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu
area klinis yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi.
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan
di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai dengan regulasi.
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi
data

BAB IX
MANAJEMEN RISIKO
Pasal 9
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko
2. Rumah sakit mempunyai da ar risiko di ngkat rumah sakit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang
ada,
4. Rumah Sakit telah melakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA).

BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 9

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan

keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif
dan berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
 BAB IV

VISI, MISI , NILAI DAN TUJUAN RS KELUARGA KITA

1) Visi RS Keluarga Kita

Menjadi Rumah Sakit yang dapat memberikan pelayanan kesehatan

secara terpadu, terpercaya, terjangkau dan berorientasi pada
peningkatan mutu serta keselamatan pasien

2) Misi RS Keluarga Kita

a. Menyediakan tenaga kesehatan yang terampil dan berintegritas.

b. Menyediakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan mutu dan
keselamatan pasien
c. Menjalin kemitraan strategis dengan institusi kesehatan lainnya
(sistem rujukan)
d. Menyediakan tenaga manajemen profesional dan sistem informasi IT
guna meningkatkan pelayanan dan menyejahterakan karyawan
e. Mengadakan koordinasi dan kerjasama secara efektif dengan
pemerintah.

3) Falsafah RS Keluarga Kita

Rumah Sakit Keluarga Kita memiliki falsafah :
a) Menjadikan Rumah Sakit Keluarga Kita pilihan utama masyarakat Kabupaten
Tangerang.
b) Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.
c) Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan
profesionalisme
d) Secara berkesinambungan meningkatkan kemampuan dan ketrampilan dalam
berkarya.
4) Nilai yang menjadi dasar Budaya Kerja di RS. Keluarga Kita

adalah nilai K A S I H

a. K omitmen

b. A ksi yang nyata

c. S inergi

d. I ntegritas

e. H ati yang melayani

5. Logo Rumah Sakit Keluarga Kita:

Pengertian Logo Rumah Sakit

a. Gambar merupakan simbol palang dan Keluarga yang

terdiri dari 4 orang (Bapak, Ibu dan 2 anak) memberikan
arti Rumah sakit Keluarga Kita merupakan suatu wadah
pemberi pelayanan kesehatan paripurna untuk Keluarga
yang Ideal sesuai program Keluarga Berencana di Indonesia
dan menjunjung tinggi nilai-nilai Keluarga yaitu Kasih.

b. Warna Logo terdiri dari 2 warna yaitu;

i. Warna Hijau melambangkan Kesehatan dan

Kesuburan, Kedamaian dan Keselarasan
 ii. Warna Kuning melambangkan Energi dan
Harapan baru, Keceriaan dan Semangat

2. Tujuan Rumah Sakit Keluarga Kita adalah :

a. Tujuan Umum adalah terwujudnya pelayanan

memuaskan dengan sistem terpadu yang
berkomputerisasi, konsep ramah lingkungan, pencahayaan
dan ventilasi yang baik untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang optimal

b. Tujuan Khusus adalah dengan konsep pendekatan

keluarga, diharapkan dapat menjadi sarana pelayanan
kesehatan yang terpadu, terpercaya dan terjangkau serta
berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

3. Motto Rumah Sakit Keluarga Kita adalah :

”KAMI PEDULI”
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KELUARGA KITA
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT. CIPTA KESEHATAN MANDIRI
NOMOR : 06/CKM/SK/VIII/2019

STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

PT. CIPTA KESEHATAN MANDIRI

GOVERNING BOARD

DIREKTUR
WAKIL DIREKTUR

SPI
 MANAJER MANAJER MANAJER
MEDIS DAN KEPERAWATAN UMUM DAN SUMBER DAYA MANUSIA KEUANGAN DAN ADMINISTRASI

SPV SUMBER DAYA MANUSIA DAN SPV KEUANGAN DAN

SPV PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIS
RUMAH TANGGA AKUNTANSI
SPV KEPERAWATAN SPV LOGISTIK SPV HUMAS DAN PEMASARAN
SPV REKAM MEDIS DAN CASEMIX SPV KESEKRETARIATAN SPV INFORMASI TEKNOLOGI

Tangerang, 8
Agustus 2019

PT. Cipta Kesehatan

Mandiri

Trisna Wijaya
Direktur Utama
KETERANGAN/PENGERTIAN.
A. Unit Struktural
1. Direktur
Adalah kepala atau pejabat tertinggi di RS Keluarga Kita
2. Manager
Adalah pejabat yang membantu Direktur dalam melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya sesuai dengan bidang masing – masing, yaitu
a. Medis : membantu direktur dalam bidang
b. pelayanan medis
c. Pelayanan keperawatan
d. Pelayanan Penunjang Medis : membantu direktur dalam
bidang penunjang medis yaitu, Unit Radiologi, Unit Laboratorium,
Unit Gizi, Unit Farmasi, Umit Rekam Medis
e. Pelayanan SDM dan Umum : membantu direktur dalam bidang
umum
f. Pelayanan Keuangan dan Logistik : membantu direktur dalam
keuangan dan logistik
g. Pemasaran Membantu direktur dalam Pemasaran, Komplain
dan Pelayanan Perusahaan, Asuransi.

3.Supervisi

adalah pejabat yang membantu Manager didalam hal ini adalah

pelaksanaan divisi pelayanan medis dandivisi pelayanan perawatan, satu
atau lebih macam pelayanan rumah sakit, yaitu

Divisi Pelayanan Medis: (dokter)

 Unit Rawat Jalan, Medical Check Up, Poli klinik
 Unit Rawat Inap dan Keperawatan
 Unit Rawat Jalan dan Out Care
 Unit HCU
 Unit Kamar Operasi.
 Unit Perinatologi
Divisi Pelayanan Keperawatan (Perawat)
 Unit Rawat Jalan, Medical Check Up, Poli klinik
 Unit Rawat Inap dan Keperawatan
 Unit Rawat Jalan dan Out Care
 Unit HCU
 Unit Kamar Operasi.
 Unit Perinatologi
2. Unit

Unit Kerja adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli
atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung
operasional diberi istilah Unit dan divisi pendukung yang diberi istilah
Bagian. Seluruh Unit dibawah tanggungjawab Manager Medis dan seluruh
Bagian dibawah tanggungjawab Manager Umum Keuangan.Unit Kerja dapat
bertanggungjawab atas satu atau lebih Sub Unit Kerja. Berikut adalah daftar
Unit Kerja :
1. Unit Rawat Jalan.
2. Unit Rawat Inap Ibu
3. Unit Rawat Inap Umum
4. Unit Rawat Inap Anak
5. Unit Rawat Jalan.
6. Unit Kamar Operasi.
7. Unit Farmasi.
a. Unit Laboratorium.
b. Unit Radiologi.
c. Unit Gizi
d. Unit Rekam Medik
e. Bagian Sekertariat
f. Bagian Sumber Daya Manusia dan Umum
g. Bagian Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit.
h. Bagian Keuangan, Akuntansi Dan Inventory
i. Bagian Pemasaran. Layanan Perusahaan & Asuransi
j. Bagian Humas.
k. Unit Kerja Outsourcing: Cleaning Service, Taman

B. Unit Non Struktural

1. Komite
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur dalam
rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Komite yang
ada di RS IA Keluarga Kita adalah sebagai berikut :
1) Satuan Pemeriksa Internal.
2) Komite Medik.
3) Komite Keperawatan
4) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5) Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.

2. KSM / Kelompok Staf Medis

Adalah kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam jabatan
fungsional. Kelompok Staf Medis di RS Keluarga Kita dikelompokkan sebagai
berikut :
 Kelompok Staf Medis Bedah.
 Kelompok Staf Medis Non Bedah.
 Kelompok Staf Gigi dan Mulut.

 Panitia

Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk bertanggungjawab terhadap bidang tertentu dalam
rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit
 Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien.
 Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
 Panitia Rekam Medik.
 Panitia Farmasi dan Therapi.
 Panitia Pendidikan Kesehatan Rumah Sakit
 BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI PMKP RS KELUARGA KITA

Ketua PMKP
 Sekretaris

SUB KOMITE
MANAJEMEN

PENGORGANISASIAN

Di lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kita, direktur rumah sakit sebagai

penanggung jawab mutu pelayanan merencanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Unit kerja mutu pelayanan berada langsung dibawah
pengawasan direktur rumah sakit.

Bagian mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu

pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di rumah sakit yang juga mencakup
akreditasi rumah sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam
melaksanakan tugasnya Bagian Mutu dibantu oleh staf mutu dan risiko klinis
dan staf mutu dan risiko manajerial, yang akan bekerja sama dengan semua
unit kerja di rumah sakit
 BAB VII

URAIAN TUGAS JABATAN PMKP

 Nama Jabatan :Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

 Pengertian: Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap

pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Keluarga Kita secara keseluruhan.

 Persyaratan :
 1. Pendidikan minimal S-1 keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit Keluarga Kita.
2. Mempunyai minat dan bakat dibidang
manajemen
3. Mengerti dan bertangung jawab dalam
tugasnya
4. Dapat bekerjasama dengan Tim
Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur

5. Uraian tugas :

a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu

b. Menyusun Program Indikator Mutu

c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam

penyusunan program penjaminan mutu lainnya

d. Melakukan koordinasi dalam penyusunan tools audit

mutu internal

e. Memantau pelaksanaan seluruh program

penjaminan mutu

f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program

penjaminan mutu

g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu

h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program mutu

i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi

j. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan

unit terkait tentang pembimbingan Quality and Patient
Safety

k. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan

 pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu

l. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi

bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait

m. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang /

komite / unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen

n. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau

seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal
atau eksternal rumah sakit

o. Menyusun program tahunan yang akan diajukan

kepada Direktur, yang sekaligus merupakan program
Direktur.

p. Mengundang Direktur dan unit terkait dalam

presentasi data yang diperoleh bila ada perbaikan atau
kemunduran.

 Wewenang :

a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program

penjaminan mutu.
b. Meminta laporan pelaksanaan
program penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
c. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kita.
d. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kitaterkait pelaksanaan
program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit.
 e. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari
setiap program-program penjaminan mutu
f. Meminta masukan dari setiap unit
kerja di Rumah Sakit Keluarga Kita.

 Tanggung Jawab :

a. Bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan program penjaminan mutu rumah sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu.
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil pelaksanaan program penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Keluarga Kita.
d. Bertanggung jawab terhadap
ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit.
e. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit

f. Bertanggung jawab terhadap disiplin

dan performa kerja staf di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

SEKERTARIS PMKP
a) Nama Jabatan : Sekretaris PMKP

b) Pengertian: Seseorang yang diberi tangung jawab melaksanakan

kegiatan administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c) Kualifikasi :

a. Pendidikan minimal D3/S-1 Keperawatan dan yang bekerja di

Rumah Sakit Keluarga Kita.
b. Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya

c. Dapat bekerjasama dengan Tim

d) Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
e) Uraian Tugas :

a. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar

b. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk

Dokumen

c. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen

d. Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja

terkait untuk diinput

e. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil

kegiatan instalasi / departemen / unit

f. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan

materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan
yang terkait dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

g. Mengorganisir kebutuhan logistic

h. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit

kerja di lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kitadan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.

i. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan

 eksternal Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

j. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu

dilingkungan Rumah Sakit

k. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan

lainnya

l. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya
program PMKP

1. Wewenang :

1) Meminta laporan pelaksanaan program

penjaminan mutu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi

2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di

lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kitaterkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan

dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Keluarga Kita

4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal

kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kitadan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.

2. Tanggung Jawab :

1). Bertanggung jawab terhadap kegiatan administrative di Panitia

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2).Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan

dengan inovasi mutu
 3).Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

TIM PENINGKATAN MUTU

1) Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu

2) Pengertian : orang yang bertangung jawab terhadap

pelaksanaan Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit secara keseluruhan.

3) Persyaratan :Pendidikan minimal D3 /S-1 Keperawatan dan yang

bekerja di Rumah Sakit.

1) Keluarga Kita

2) Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang

peningkatan mutu rumah sakit

3) Dapat bekerja sama dengan Tim

4) Kedudukan : Secara administrative bertanggung jawab kepada

Ketua PMKP

5) Uraian Tugas :

1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu

2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu

3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu

4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu

5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan

pemantauan indikator mutu
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu

7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu

8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara

periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit
lain yang sejenis

9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal

rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu

10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil

pemantauan indikator mutu

11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator

mutu ke unit terkait

12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi

dari unit terkait

13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang

pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kitadan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon

14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal

program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait

pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit

16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus

indikator mutu

17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu

18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu

klinik berkoordinasi dengan unit terkait

19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data

unit terkait

20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian

indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit Keluarga Kita yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur

22) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal

23) Mengkoordinasikanpenyelenggaraan pengembangan, inovasi dan

gugus kendali mutu

24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus

kendali mutu

25) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu

internal setiap tahun

26) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus

pengembangan mutu internaldan eksternal

27) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus

kendali mutu

28) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait

terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen.

29) Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi

indikator mutu di semua unit pelayanan

30) Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk

bertangung jawab
a. Wewenang :

a. Memin
ta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dari unit kerja terkait

b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan

Rumah Sakit Keluarga Kitaterkait pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit

c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu

rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Keluarga
Kita

b. Tanggung Jawab :

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu

2.Bertanggung jawab terhadap penyusunan Laporan pemantauan program

indikator rmutu Di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Kegiatan yang berhubungan

dengan inovasi mutu di rumah sakit

4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil Pelaksanaan

pemantauan program indicator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan Data dan informasi yang

berhubungan dengan mutu rumah sakit

6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi Yang berhubungan

dengan kegiatan inovasi Mutu rumah sakit
 TIM KESELAMATAN PASIEN

1) Nama Jabatan : Tim keselamatan pasien

2) Pengertian : Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap

pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit
Keluarga Kitasecara keseluruhan Persyaratan :

1. Pendidikanan minimal D3/S-1 Keperawatan dan yang bekerja di

Rumah Sakit Keluarga Kita.
2. Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3. Dapat bekerjasama denganTim

3) Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

4) Uraian Tugas :

1. Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan

pasien

2. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien

3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator

keselamatan pasien

4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien

5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan

pemantauan indikator keselamatan pasien

6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien

7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan

pasien
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta
rumah sakit lain yang sejenis

9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal

rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien

10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil

pemantauan indikator keselamatan pasien

11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan

indikator keselamatan pasien ke unit terkait

12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut

rekomendasi dari unit terkait

13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang

pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Keluarga Kitadan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon

14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal

program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar

terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit

16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus

indikator keselamatan pasien

17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien

18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator

keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait

19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan

data unit terkait

20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator

keselamatan pasien

21. Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian

indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Keluarga Kita yang
telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.

22. Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien

23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi

dan keselamatan pasien

24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan

keselamatan pasien

25. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit

terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan
keselamatan pasi

5) Wewenang :

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait

2. Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan

Rumah Sakit Keluarga Kitaterkait pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit

3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah

sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Keluarga
Kita

6) Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan
Pasien

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan

program indikator Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang

berhubungan dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit

4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan

pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan

5. Keselamatan Pasien

6. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang

berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit

7. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan

dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit.

TIM MANAJEMEN RISIKO

1.Nama Jabatan : Tim Manajemen Risiko

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara

proaktif terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap proses-
proses yang berlangsung di Rumah Sakit Keluarga Kita sebelum terjadinya
insiden dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalka dampaknya.

3.Kualifikasi :

1)Pendidikan minimal D3/S-1 keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit

Keluarga Kita
2)Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya

3)Dapat bekerja sama dengan Tim

4. Kedudukan: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

5. Uraian Tugas :

1)Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko

2)Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko

3) M
embuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator manajemen
resiko

4)Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko

5)Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko

6)Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen resiko

7)Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko

secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis

8)Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah

sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko

9) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil

pemantauan indikator manajemen resiko

10) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator

manajemen resiko ke unit terkait

11) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi

dari unit terkait

12) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal

13) dan eksternal program umum PMKP.

14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait

pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit.

15) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus

indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus indikator
manajemen resiko.

16) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator

manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait.

17) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data

unit terkait.

18) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator

manajemen resiko.

1.Wewenang :

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit

kerja
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Keluarga Kita
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Keluarga Kita

2.Tanggung Jawab :

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator

manajemen risiko
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator manajemen risiko di Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit.

KOORDINASI UNIT KERJA

1. Nama Jabatan : PIC

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap

pelaksaan peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masing- masing

3. Kualifikasi :

1) Pendidikan minimal D-3 dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Keluarga Kita

2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya

3) Dapat bekerja sama dengan Tim

4. Kedudukan: Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

5. Uraian Tugas :

1)Menyusun indikator mutu unit kerja.

2)Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja.

3)Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja.

4)Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja.

5)Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah

sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja.

6)Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit

kerja ke unit terkait.

7)Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program

PMKP.
6. Wewenang :

1)Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja.

2)Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

Umum Keluarga Kita

3)Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Keluarga Kita.

7. Tanggung Jawab :

1)Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja.

2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan

mutu unit kerja.

3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang

berhubungan dengan mutu rumah sakit.

4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan

dengan kegiatan mutu rumah sakit.
 BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA PMKP RS KELUARGA KITA

A. KOORDINASI KERJA PMKP

1. Hubungan antara Mutu dengan Tim Keselamatan Pasien

a. Ketua tim mutu dan ketua tim keselamatan pasien adalah orang yang
berbeda

b. Ketua tim keselamatan pasien merupakan bagiam dari tim mutu Laporan
keselamatan pasien dibahas bersama-sama dengan tim mutu RS, dalam
suatu rapat integrasi antara tim Mutu dan tim Keselamatan Pasien.
2. Hubungan antara Mutu dengan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

a. Ketua tim mutu dan ketua tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
adalah orang yang berbeda

b. Ketua tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari

tim mutu

c. Hasil surveilans tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan

bagian dari indikator mutu RS.

d. Laporan hasil surveilans dibahas bersama-sama dengan tim mutu RS,

dalam suatu rapat integrasi antara Tim Mutu dan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

B. MEKANISME KERJA

1. Penanggung Jawab

Bagian mutu Rumah Keluarga Kita bertanggung jawab atas pegelolaan mutu
rumah sakit.
2. Indikator Mutu

a. Direktur bersama tim mutu menentukan prioritas

masalah yang akan dilakukan perbaikan, diambil dari indikator mutu klinis,
manajerial dan keselamatan pasien.

b. Prioritas dipilih dengan mempertimbangkan dampak

dan keseringan peristiwa, proses yang berisiko tinggi, serta proses yang
cenderung bermasalah.

c. Setiap tahun prioritas akan dievaluasi, bila belum

mencapai standar akan diteruskan, dan bila telah mencapai standar dapat
digantikan dengan indikator yang lai
3. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian atau
dapat juga diambil langsung oleh staf mutu sesuai dengan kebutuhan.
Sedangkan frekuensi pengumpulan data tergantung kepada kegiatan atau
bidang yang diukur dengan mempertimbangkan jumlah data.
4. Validasi Data

Data yang divalidasi adalah data dari indikator mutu klinik. Elemen penting
dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Validasi data dilakukan orang kedua yang tidak terlibat
dengan pengumpulan data sebelumya dengan cara menelusuri ke lapangan
untuk melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan

b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus

dan data lain, sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c. Membandingkan data asli dengan data yang

dikumpulkan kembali

d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data

yang ditemukan denga total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90%.

e. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak

diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi

f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi

dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang
diharapkan.

g. Validasi dilakukan bila :

1) Evaluasi baru yang dilakukan

2) Terjadi perubahan sistem

3) Terjadi perubahan sumber data

4) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah

tanpa ada penjelasan
5) Data yang akan dipublikasikan

5. Analisa Data

a. Analisa data dapat dilakukan 1 bulan, 3 ulang, 6 bulan

atau 1 tahun tergantung kepada kegiatan atau bidang yang diukur.

b. Proses analisa data dilakukan dengan perbandingan

internal satu periode ke periode selanjutnya, perbandingan antara RS
anggota Rumah Sakit Keluarga Kita, atau dengan standar-standar ilmiah yang
ada.

c. Tujuan analisis data adalah untuk membantu Rumah

Sakit Umum Keluarga Kita memenuhi perubahan dan penyebabnya yang
tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
 BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A.Ketenagaan Peningkatan Mutu Dan Keselamtan Pasien RS Keluarga Kita.

NO JABATAN NAMA KUALIFIKASI

PENDIDIKAN

1 Ketua PMKP Wartini, Skep S1 Keperawatan

2 Sekretaris PMKP Meika Amd Kep D3 Kebidanan

3 Sub Komite Mutu profesi Dr.Christian SI Kedokteran

4 KKPRS

5 PPIRS

Ketua : Dr.Herlina S1 Kedokteran

D3
Keperawatan
IPCN : Herlina

6 KK3RS

B.Kualifikasi Personil Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RS

Keluarga Kita.
Ketenagaan panitia Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien terdrii atas :

1.Ketua panitia PMKP

Kualifikasi ketua PMKP adalah sebagai berikut :

a. Pendidikan formal : SI Tenaga kesehatan

b. Pendidikan non Formal/ pelatihan : PMKP, PPI

c. Memiliki dedikasi yang tinggi terhadap pekerjaan

d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi

2.Sekretaris PMKP

Kualifikasi sekretaris PMKP adalah sebagai berikut :

a.Pendidikan formal minimal : D3 Kesehatan

b.Pendidikan non Formal/ pelatihan : PMKP, PPI

c.Memiliki dedikasi yang tinggi dan bersosialisasi sehngga dapat bekerja baik
dan profesional

d.Bebadan sehat jasmani dan Rohani

2.Anggota PMKP

Kualifikasi anggota PMKP adalah sebagai berikut :

a.Pendidikan formal : D3 dalam bidang masing masing

b.Pendidikan non Formal/ pelatihan : PMKP, PPI,K3RS Mutu Pelayanan Rmah

Sakit ssuai dengan unsur komite/ tim kerja yang mewakilinya.

c. Memiliki dedikasi yang tinggi dan bersosialisasi sehngga dapat bekerja

baik dan profesional

d Berbadan sehat jasmanid an Rohani

 BAB X
KEGIATAN ORIENTASI MUTU KAYAWAN RS KELUARGA KITA

A. Pengertian Kegiatan Orientasi

Sebagai suatu kegiatan pengenalan dan pemahaman mengenai situasi dan
kondisi lingkungan tertentu beserta system kerjanya.

B.Tujuan Orientasi PMKP

1) Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan orientasi (pengenalan)

PMKP pada karyawan.

2) Tercipta efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan kegiatan PMKP

3) Menjamin pelaksanaan kegiatan orientasi sesuai dengan kebutuhan

pengenalan mendasar tentang PMKP

C. Proses Orientasi PMKP

1. Persiapkan data karyawan baru dari HRD rumah sakit.
2. Pembimbing yang sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP
3. Gunakan daftar periksa (checklist) orientasi
4. Persiapkan materi PMKP yang dibutuhkan.
5. Evaluasi dan tindak lanjut
6. Seorang staf atau manajer SDM
7. Orientasi melibatkan penjelasan tentang ; Struktur organisasi PMKP
8.Pengertian PMKP,KTD, KPC,KNC, SENTINEL, Pasien safety,

6 sasaran keselamatan pasien.

 Perilaku yang diharapkan, pencapaian mutu rumah sakit sesuai dengan
standar .Orientasi mutu karyawan baru RS Keluarga Kita dilaksanakan
dengan data karyawan yang diperoleh dari HRD dan waktunya sesuai degan
kebutuhan dan jadwal yang dibuat oleh Tim PMKP.BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan atau rapat perlu dilakukan untuk mengkoordinasi dan

merencanakan hal yang berhubungan dengan pelayanan dan perkembangan
instalasi. Kegiatan rapat dilaksanakan:
1. Rapat Rutin
Waktu : setiap awal bulan minggu pertama
Pukul : 1o.00 WIB
Tempat : Ruang Meeting lantai 2
Peserta : Seluruh karyawan
Materi : 1) Sosialisasi hasil rapat koordinasi RS Keluarga
Kita
2) Solusi permasalahan yang berkaitan dengan
pelayanan.
3) Evaluasi kinerja unit
4) Tindak lanjut

2. Rapat PMKP
a. Rapat Rutin PMKP setiap Bulan
b. Rapat PMKP setiap 3 bulan/Tri wulan
c. Rapat PMKP Tahunan
 BAB XII
PELAPORAN
G. Laporan
a. Disusun oleh staf mutu dan risiko klinis dan
manajerial disampaikan ke Bagian Mutu dan risiko untuk dikoreksi serta
dibuatkan analisa dan saran untuk perbaikan.
b. Bagian mutu menyampaikan laporan yang
telah dikoreksi tersebut ke kepada direktur rumah sakit.
c. Laporan tersebut disusun dalam format
laporan Standar Mutu yang telah ditentukan
d. Direktur rumah sakit beserta Bagian
Mutu/staf memimpin rapat mutu setiap bulan dan membahas hasil evaluasi
dan penilaian indikator mutu serta menentukan prioritas indikator mutu
yang akan diperbaiki.
e. Hasil tersebut di atas akan disampaikan
kembali ke masing-masing bagian untuk ditindak lanjuti melalui PDCA, usul
saran perbaikan.
f. Sistem pelaporan Standar Mutu
dilaksanakan setiap triwulan kepada Direktur.

staf mutu

Supervis
Bagian mutu
or PT Citra
;analisa,usul,saran
Data Indikator ,validasi Direktu Kesehat
perbaikan dan
Mutu data, r an
validasi data bila
perbaika Mandiri
diperlukan
n

unit kerja

Tinda
k
Rapat
lanju
t

Gambar 3. mekanisme kerja Pelaporan Mutu

 B. Laporan Harian
Laporan Harian PMKP di unit masing masing dengan mencatat pada format
yang sudah disediakan oleh tim PMKP. Laporan dibuat setiap hari oleh tim
mutu unit masing masing dan di cek oleh kepala unit.

C. Laporan Bulanan

Pelaporan Indikator mutu oleh unit setap awal bulan ke supervisor

keperawatan , kemudian di cek/validasi .Bila sudah sesuai di kirim ke bagian
mutu.oleh bagian mutu kemudian d rekap dan dikirm ke direktu rumah sakit.
D.Lporan Tri wulan

Pelaporan Indikator mutu Tri wulan dilakukan oleh bagian mutu setap awal
bulan setelah hasill indikator mutu di rekap , kemudian di cek dan dubuat
dalam bentuk grafik line dan rencana tindak lanjut sesuai dengan PDSA.Bila
sudah selesai di kirim ke direktur RS Keluarga Kita.

E.Laporan Tahunan.

Laporan tahunan Indikator mutu dilakukan oleh bagian mutu setiap akhir
tahun setelah hasill indikator mutu di rekap , kemudian di cek dan dubuat
dalam bentuk grafik line dan rencana tindak lanjut sesuai dengan PDSA.Bila
sudah selesai di kirim ke direktur RS Keluarga Kita.

G.EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi laporan Penilaian indikator dan pencapaian Standar Mutu
Pelayanan masing-masing Bagian/Bidang dibahas dalam rapat mutu
yang dilaksanakan setiap tiga bulan dan dipimpin oleh direktur
Rumah Sakit Keluarga Kita. dalam rapat ini akan dibahas tentang
pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran perbaikan. Pada akhir
tahun Direktur bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi
keseluruhan program peningkatan mutu, apakah standar dan
indikator akan tetap dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan
ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan. Dengan
demikian mutu pelayanan di Rumah Sakit Keluarga Kita dapat terus
berkembang sesuai dengan peningkatan pelayanan di rumah sakit
LAMPIARN FORMULIR

MONITORING HARIAN MUTU UNIT GIZI RS KELUARGA KITA

BULAN :
Period TANGGAL
N TARGE e
O INDIKATOR T analisi
JML

s persentase

ANALISA DAN REKOMENDASI

N
INDIKATOR TARGET ANALISA REKOMENDASI
O

NO INDIKATOR PERIODE TARGET JAN FEB MAR APRL DST JML PROSENTASE
MUTU ANALISA 3 /%
BLN
 LAPORAN REKAP INDIKATOR MUTU UNIT

ANALISA & REKOMENDASI

NO INDIKATOR TARGET KETERANGAN ANALISA REKOMENDASI

Mengetahui

Wartini,Skep
PJ Mutu

Format laporan 3 bulan / Tahunan

Indikator Area Klinik( IAK)

Grafik

ANALISA

UPAYA PERBAIKAN
MASALAH ANALISA SEBAB MASALAN PIC
PLAN DO CHECK ACTION
,
 BAB XIII
PENUTUP

Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai

pedoman/panduan bagi rumah sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap Indikator RS. Pedoman ini diharapkan dapat
diterapkan oleh RS dan menjadi pedoman bersama dalam mengukur
Indikator rumah sakit.

Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut kedepannya diharapkan

dapat diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal rumah sakit dan
eksternal untuk bukti akuntabilitas pada masyarakat. Buku pedoman ini
masih dalam tahap perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan
adanya masukan demi tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini

Direktur

dr. M. CHUDRI WARDANA