Nama : ...................................................

L / P
Tgl. Lahir : ......................Usia..........Th..........Bl.......
Telp : ...............................................................
No KTP : ……………………………………………………………
Kebangsaan / Etnik (Suku) : …………………..…………………...........
 Berilah tanda (  ) pada kolom yangKOLOM A (di idi oleh perawat)
Alamat : …………………………………………………………..YA TIDAK
1 sesuai.Batuk, Pilek, Nyeri Tenggorokan.
Demam,  
Puskesmas Terdekat : ……………………….………………………………..  
2 Dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan / tinggal pada daerah transmisi local.    
3 Diisi oleh perawat
Dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat kontak erat konfirmasi COVID-19    
Suhu Tubuh : ................................................... OC
 
KOLOM B (di isi oleh dokter)    
1 Memiliki tanda-tanda ISPA / ISPA berat* (demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan)    
2 Memiliki tanda-tanda Pneumonia / Pneumonia berat* (sesak nafas ringan - berat)
  3 Memiliki riwayat penyakit penyerta : asma, tuberculosis paru, PPOK, Lainnya :    
CARA PENILAIAN KESIMPULAN (di isi oleh dokter)
Pasien Dalam Pengawasan : Orang Dalam Pengawasan : ODP > 60 th dengan / tanpa penyakit penyerta (B3)    
A1 + A2 DAN B1 + B2 A1 + A2 DAN B1 ODP < 60 th dengan penyakit penyerta (B3)    
A1 + A3 DAN B1 + B2 A1 + A3 DAN B1 ODP selain kriteria diatas    
A1 DAN B1 + B2*1 PDP (Pasien Dalam Pengawasan)
Bukan ODP / PDP    
Tangerang,………………………………
Perawat Pemeriksa, DPJP,

(………………………………….) (……………………………………………)

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS

KOLOM A (di idi oleh perawat) YA TIDAK
1 Demam, Batuk, Pilek, Nyeri Tenggorokan.    
2 Dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan / tinggal pada daerah transmisi local.    
3 Dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat kontak erat konfirmasi COVID-19    
 
KOLOM B (di isi oleh dokter)    
1 Memiliki tanda-tanda ISPA / ISPA berat* (demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan)    
2 Memiliki tanda-tanda Pneumonia / Pneumonia berat* (sesak nafas ringan - berat)
3 Memiliki riwayat penyakit penyerta : asma, tuberculosis paru, PPOK, Lainnya :    
CARA PENILAIAN KESIMPULAN (di isi oleh dokter)
Pasien Dalam Pengawasan
Orang Dalam Pengawasan : ODP > 60 th dengan / tanpa penyakit penyerta (B3)
:    
A1 + A2 DAN B1 + B2 A1 + A2 DAN B1 ODP < 60 th dengan penyakit penyerta (B3)    
A1 + A3 DAN B1 + B2 A1 + A3 DAN B1 ODP selain kriteria diatas    
A1 DAN B1 + B2*1 PDP (Pasien Dalam Pengawasan)
Bukan ODP / PDP    
Tangerang,………………………………
Perawat Pemeriksa, DPJP,

(………………………………….) (……………………………………………)

 Berilah tanda (  ) pada kolom yang

sesuai.

FORM SCREENING COVID-19