TKRS All Baru

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
TKRS
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan
oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16
yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur

1. Pemilik menetapkan regulasi R
yang mengatur a) s/d g) yang
ada di dalam maksud dan
tujuan, yang dapat berbentuk
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur R

organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan didalam strukur
organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur

organisasi RS sesuai peraturan R
perundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS

sesuai peraturan perundangundangan. R
(R)
Standar TKRS 1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur

D
1. Ada persetujuan dan

ketersediaan anggaran/budget
investasi/modal dan
operasional serta sumber daya
lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana
strategis Rumah Sakit. (D,W) W
D
2. Ada dokumen hasil penilaian
kinerja dari representasi
pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W)
W
D
3. Ada dokumen hasil penilaian
kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)
W
Standar TKRS 1.2

RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik

D
1. Ada bukti persetujuan, review
berkala dan publikasi/sosialisasi
ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan
regulasi. (D,W)
W
D
2. Ada persetujuan rencana
strategis, rencana kerja dan
anggaran Rumah Sakit seharihari
sesuai dengan regulasi.
(D,W)
W
D
3. Ada persetujuan atas strategi

dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
W
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
D
1. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
telah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W)
W
2. Pemilik atau representasi

pemilik telah menerima laporan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
5) (D,W)
W
3. Representasi pemilik menindak

lanjuti laporan dari RS. (D,W)
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi
Direktur RS dan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang,
R
sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
D
2. Kualifikasi Direktur RS sudah

sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
3. Direktur/Direksi RS patuh
terhadap peraturan perundangundangan
(lihat MFK 1 EP 4) O
(D,O,W)
D
4. Direktur Rumah Sakit telah
mengatur operasional rumah
sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W)
W
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit

telah menyusun dan
mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya
kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).
(D,W)
W
D
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit
telah memastikan kepatuhan
staf Rumah Sakit terhadap
regulasi Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan. (D,W)
W
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D
menindaklanjuti semua hasil
laporan pemeriksaan internal
dari pemerintah atau badan
ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah
sakit. (D,W)
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk
menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit telah menetapkan R
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi

sudah sesuai dengan
persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W) W
D
3. Ada bukti koordinasi antar
kepala bidang/divisi dalam
menjalankan misi Rumah Sakit.
(D,W)
W
D
4. Ada bukti peran serta secara
kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)
W
D
5. Ada bukti pelaksanaan
pengawasan oleh para kepala
bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.
(D,W) W
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama
dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Ada penetapan jenis pelayanan R
yang diberikan di RS sesuai
dengan misi Rumah Sakit (Lihat
juga ARK 1 EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R
kepala unit pelayanan termasuk
koordinator pelayanan baik
untuk unit pelayanan
diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
3. Kepala bidang/divisi RS
bersama dengan Kepala unit
pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan
yang disediakan di masingmasing
unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS (Lihat
W
juga ARK.1, EP 1). (D,W)
D
4. Rumah sakit memberikan
informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
W
D
5. Direktur RS memberikan data
dan informasi sesuai dengan a)
dan b) pada maksud dan tujuan W
(D,W)
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

1. Ada regulasi yang mengatur R
pertemuan di setiap dan antar
tingkat di rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif R
antar professional pemberi
asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen
pelayanan. (R)
3. Ada bukti terselenggaranya

pertemuan di setiap dan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W) W
4. Ada bukti komunikasi efektif

antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan W
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan

pemberian informasi yang tepat
waktu, akurat dan relevan di
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) W
D
6. Direktur/direksi dan para kepala
bidang/ divisi Rumah Sakit
sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik
kepada staf Rumah Sakit. (lihat
W
MKE 4). (D,W)
Standar TKRS 3.3

RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R
perencanaan dan pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang
melibatkan kepala bidang /divisi
dan kepala unit pelayanan. (R)
D
2. Ada bukti proses perencanaan
dan pelaksanaan rekrutmen,
telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan W
KKS.8) D,W)
D
3. Ada bukti Rumah Sakit telah
melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi staf
(D,W)
W
D
4. Ada bukti pengembangan diri

setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah
Sakit sesuai profesi yang W
dibutuhkan. (D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1

Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area
klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
1. Direktur Rumah Sakit R
menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang
meliputi point a) sampai dengan
h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
D
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit
dan para kepala bidang /divisi
telah berpartisipasi dalam
merencanakan,
mengembangkan,
melaksanakan program
peningkatan mutu dan W
keselamatan pasien di Rumah
Sakit. (D,W)
D
3. Ada bukti keterlibatan Direktur
RS dan para kepala bidang
/divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
serta menyediakan staf terlatih
untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W) W

menyediakan teknologi
informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu O
dan sumber daya yang cukup
untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP
2). (D,O,W)
Standar TKRS 4.1

Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
representasi pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.

D
1. Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi
program PMKP pada perbaikan
struktur dan proses serta hasil O
(D, O, W) W
D
2. Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau
representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) W
3. Informasi tentang program

PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan
dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
W
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5

Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak,
misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dansumber da
keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,
misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP 5)

1. Rumah Sakit mempunyai R
program peningkatan mutu
prioritas dengan
memperhatikan poin a) sampai
dengan f) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah

Sakit dan para Kepala
Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
PMKP 4) (D,W)
D
3. Ada bukti riset klinik dan
program pendidikan profesi
kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W
D
4. Ada pengukuran pelaksanaan
Sasaran Keselamatan Pasien
tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
W
D
5. Ada bukti kajian dampak
perbaikan di Rumah Sakit secara
keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit
layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) W
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :

a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai
dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

regulasi tentang kontrak atau
perjanjian lainnya yang antara
lain meliputi a) s/d g) yang ada
di maksud dan tujuan. (R)

regulasi tentang perjanjian kerja
staf medis yang antara lain
meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
D
3. Rumah Sakit mempunyai
dokumen kontrak untuk semua
kontrak yang sudah
dilaksanakan (D,W) W
D
4. Setiap dokter yang memberikan
pelayanan di Rumah Sakit,
sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah W
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2
D
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi

pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan
medis dan telah dilaksanakan.
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W )
W
D
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi

manajemen dan Kepala unit
kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadappeninjauan,
pemilihan, dan
pemantauan kontrak
manajemen (D,W)
Standar TKRS 6.1

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

R
1. Rumah Sakit mempunyai
regulasi tentang monitoring
mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak W
atau perjanjian lainnya (R)
2. Semua kontrak mempunyai R

indikator mutu yang harus
dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di
RS. (R)
3. Komite/Tim PMKP telah

melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan
(D,W)
W
D
4. Kepala bidang/kepala divisi
klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W) W
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
1. Direktur Rumah Sakit R
menentukan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D

rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah
Sakit, seperti kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
D
3. Mutu pelayanan yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri
seperti tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari
program peningkatan mutu W
Rumah Sakit. (D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional
atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)

R
1. Rumah sakit mempunyai
regulasi pemilihan teknologi
medik dan obat sesuai dengan
a) dan b) yang ada di maksud
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih D
dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R) W
D
3. Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
W
D

melaksanakan regulasi terkait W
dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
D
5. Kepala bidang/divisi telah
melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan W
insiden keselamatan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

R
1. RS mempunyai regulasi tentang
pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat W
juga PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi

risiko penting dari rantai
distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)
3. RS telah melakukan evaluasi

tentang integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
(D,W)
3. RS telah melakukan evaluasi
tentang integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
(D,W) W
4. Direktur RS menelusuri rantai D

distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan
pemalsuan. (D,W)
W
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lain
dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

organisasi rumah sakit sampai
dengan unit pelayanan. (R)

organisasi komite medis dan
komite keperawatan dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapat R

mendukung proses budaya
keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. (R)

mendukung proses
perencanaan pelayanan klinik
dan penyusunan regulasi
pelayanan. (R)

mendukung proses pengawasan
atas berbagai isu etika profesi.
(R)
mendukung proses pengawasan
atas mutu pelayanan klinis. (R)
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan

1. Ada regulasi tentang R
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D

dan koordinator pelayanan (bila
ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang
ditetapkan. (D,W)
W
D
3. Setiap kepala unit pelayanan
telah melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W) W
4. Setiap kepala unit pelayanan D
telah menyusun pola
ketenagaan yang dipergunakan
untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan
tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
W
D
5. Setiap kepala unit pelayanan
telah menyelenggarakan
orientasi bagi semua staf baru
mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka
di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
W
D
6. Dalam orientasi, diberikan
materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3) W
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan men
tersebut dengan pelayanan dari unit lain

R
1. Setiap unit pelayanan telah
mempunyai pedoman
pelayanan yang menguraikan W
tentang pelayanan saat ini dan
program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R

regulasi untuk unit pelayanan
yang mengatur format dan isi
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R
regulasi yang mengatur sistem
pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
D
4. Kepala unit pelayanan telah
menggunakan format dan isi
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) O
W
D
5. Pengaduan pelayanan di unit

pelayanan telah sesuai dengan
regulasi (D,W) W
6. Pengetahuan dan ketrampilan D

staf klinis di unit pelayanan
telah sesuai dengan regulasi.
(D,W) W
D
O
7. Pelayanan yang disediakan di
unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
W
8. Ada koordinasi dan integrasi

pelayanan di unit pelayanan
dan antar unit pelayanan (D,W)
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
1. RS mempunyai regulasi tentang R
kriteria pemilihan indikator
mutu unit seperti di a ) sampai
dengan c ), yang ada di maksud
dan tujuan (R)
D
2. Kepala unit mengusulkan
indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W) W
3. Kepala unit telah melakukan

pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi
secara berkala. (D,W) W
Standar TKRS 11.1

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara
spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data
dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tersebut.
D
1. Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai W
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)

evaluasi terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
evaluasi terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
W
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
D
evaluasi staf klinis pemberi
asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) W
Standar TKRS 11.2

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis,
maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan,
alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harap
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi
pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan
berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam
pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
Elemen Penilaian TKRS 11,2 Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur R
bahwa setiap Kelompok Staf
Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
D
2. Ada bukti bahwa setiap tahun,
panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol dipilih W
sesuai regulasi. (D,W)
D
3. Ada bukti bahwa panduan
praktik klinis, alur klinis dan
atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi.
(D,W)
W
D
4. Ada bukti bahwa Komite Medik
telah melakukan monitoring
dan evaluasi penerapan
panduan praktik klinik, alur dan
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil.
(D,W) W
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi,
misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta
dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai
regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
keperawatan 5
norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumah sakit R
menetapkan regulasi tentang
tata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik
rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit
dan mengkoordinasikan sub
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit

memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma
bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum. (D,W)
D
memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan
kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan
budaya. (D,W)
memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan
kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan
W
budaya. (D,W)

memastikan kepatuhan staf
terhadap etika pegawai rumah
sakit. (D,W)
W
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat
inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

D
1. Rumah sakit mengungkapkan

kepemilikannya serta mencegah
konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga O
AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
W
D
3. Rumah sakit membuat tagihan
yang akurat untuk layanannya
dan memastikan bahwa
insentif finansial dan
pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

1. Rumah sakit mempunyai sistem R
pelaporan bila terjadi dilema
etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)
D
2. Regulasi tentang manajemen
etis yang mendukung hal-hal
yang dikonfrontasi pada dilema
etis dalam asuhan pasien telah W
dilaksanakan. (D,W)
D
3. Regulasi untuk manajemen etis
yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema
etis dalam pelayanan nonklinis
telah dilaksanakan (D,W) W
D
4. Pelaporan bila terjadi dilema
etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis
telah dilaksanakan (D,W)
W
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.

Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, denganbekerja s
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, da
maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah s
komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamata
manfaat langkah-langkah pencegahan”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. S
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar
melalui brifing. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan ra
tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya kesel
keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:  Perilaku yan
seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya me
yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang
kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis d
melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;  pelecehan seksual. Hal-hal pen
keselamatan: 1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertek
dengan konsisten serta aman 2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera 3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien
keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan 4) mendorong kolaboras
pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.

1. Direktur rumah sakit W
mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
D
2. Direktur Rumah Sakit

mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O
diterima. (D,O,W )
mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W ) W

menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang
bekerja dalam Rumah Sakit. O
(D,O,W ) W
4. Direktur Rumah Sakit W

menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan di dalam Rumah
Sakit.(D,O,W) O
W
Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.

1. Direktur rumah sakit R
menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
O
2. Sistem yang rahasia,
sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W) W
D
3. Semua laporan terkait budaya
keselamatan rumah sakit telah
di investigasi secara tepat
waktu. (D,W) W
D
4. Ada bukti bahwa identifikasi
masalah pada sistem yang
menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan.
(D,W) W
D
menggunakan
pengukuran/indikaor mutu
untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W) W

menerapkan sebuah proses
untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan O
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
W
PEMILIK RUMAH SAKIT
epresentasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan
an TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1

awab dan berwenang untuk :
sional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
mah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
enggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
asi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
ara berkala, minimal setahun sekali.
h Sakit
angan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
berikan arahan kebijakan Rumah Sakit

etapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
mah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
ilai dan menyetujui rencana anggaran;
yetujui rencana strategi Rumah Sakit
gawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
yetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
s program-program tersebut.;
yetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
n mutu dan keselamatan yang diterima.
ngawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
gawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
gawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
gawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
emilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat

au dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
entasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
k dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16
ik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau

angan
n kinerja representasi pemilik
n kinerja Direktur Rumah Sakit
ektur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
Telusur Skor
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen 0 TT
lain serupa
10 TL
- -
0 TT
Struktur organisasi pemilik termasuk representasi

pemilik
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik 10 TL

- -
0 TT
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur
10 TL
RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
- -
pemilik
0 TT
k dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang

ng-undangan
Telusur Skor
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
dokumen lain serupa 0 TT
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
oleh pemilik atau representasi pemilik
 Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi
10 TL
pemilik
- -
0 TT
Pemilik dan representasi pemilik
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
10 TL
- -
0 TT
 Representasi pemilik
 Direktur
ana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

an akuntabilitas representasi pemilik
Telusur Skor
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
0 TT
 Pemilik /representasi pemilik

 Direktur RS
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL
oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 TT
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
 Pemilik/ representasi pemilik

 Direktur RS
Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
pendidikan dan penelitian staf klinis serta 0 TT
pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
disetujui.
 Pemilik/ representasi pemilik

 Direktur RS
 Bidang Diklat/Diklit RS
 Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
mberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan

pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap
ARS 1
mah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
nya setiap 3 bulan
D) setiap 6 bulan
ejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
metode root cause analysa (RCA)
Telusur Skor
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
pemilik atau representasi pemilik 5 TS
0 TT

 Direktur RS
 Komite Medis
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
3) bukti laporan tepat waktu 0 TT

 Direktur RS
 Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan 10 TL
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga - -
atau fasilitas. 0 TT

 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
ertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan

n perundang-undangan.
RS edisi 1
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
raturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;

dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
hadap peraturan perundangan;
dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan
an dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;

dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
Telusur Skor
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL

tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TT
RS (SOTK RS)
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL
dalam file kepegawaian, meliputi : 5 TS
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0 TT
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

 Direktur RS Bagian
kepegawaian
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL

perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS
 Direktur RS
 Para Pemimpin RS
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
 Direktur RS
 Para pemimpin RS
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
anggaran 0 TT
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)
 Direktur RS
 Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
penggunaan APD, cuci tangan, larangan 0 TT
merokok, pelaksanaan SOP, dll
 Direktur RS
 Para Pemimpin RS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto,
pengeluaran anggaran, dll)
 Direktur RS
 Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
itetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk

serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
RS 1
Telusur Skor
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai 10 TL

persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi: 1) keputusan 5 TS
pengangkatan 0 TT
2) ijazah
3) sertifikasi
 Pemilik / representasi pemilik

 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala Bidang/Divisi
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
regulasi RS 5 TS
0 TT
Kepala Bidang/Divisi
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5 TS
kepala bidang/ divisI, meliputi 0 TT
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Kepala Bidang/Divisi
1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS
dalam menjalankan regulasi 0 TT
 SPI / asesor internal
dang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
ntuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
ARS 1
rencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
but, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
asi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama
kan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
enis informasi yang disampaikan meliputi:
n kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
ng disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
sesuai dengan misi RS - -
0 TT
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL

pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman 0 TT
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala 10 TL

unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan - -
jenis pelayanan 0 TT
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
masing-masing unit
 Para kepala bidang/divisi

 Kepala unit pelayanan
 Staf terkait
Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
Lurah ) 0 TT
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
Bagian Tata Usaha/marketing

Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
(bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
0 TT
 Direktur RS
 Bagian marketing
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
ARS 1
Telusur Skor
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
tingkat RS - -
0 TT
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
lingkungan 0 TT
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL

2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
pimpinan 0 TT
 Direksi
 Kepala unit
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
profesi 5 TS
2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
/instalasi/departemen
 PPA
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra 5 TS
net, surat edaran, pengumuman, paging system, 0 TT
code system, dan lainnya)
 Para kepala bidang
 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana
Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
melalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
 Direktur
melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,

utan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
ARS 1
Telusur Skor
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
2) Program tentang rekrutmen 0 TT
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL

rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
dan unit
 Staf pelaksana
Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
0 TT
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
pengembangan dan pendidikan staf yang 5 TS
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
NAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
gkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
.1 : Lihat SNARS 1
regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
an keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
ai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan

dan keselamatan pasien.
mpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
en.
dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area
elamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.

ngkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
bagaimana melakukan monitoringnya.
edback dan pemberian informasi ke staff
pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
S yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data

Telusur Skor
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pemilik/representasi pemilik 0 TT
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien
1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL

pengembangan dan pelaksanaan program PMKP 5 TS
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 TT
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
 Direktur
 Para Kepala Bidang
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 TL
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
 Direktur
 Ketua Komite PMKP

1) Para
Bukti Kepala
tentangBidang/divisi
SIMRS yang berbasis IT 10 TL
2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
1) Lihat hardware dan software SIMRS

2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
 Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data
naan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik

.1 : Lihat SNARS 1
melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
pemilik sebagai berikut :
n dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
n implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
p:
kan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
dapatkan informasi tentang kejadian tersebut;

ngkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
pertahankan.
ur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
spon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

or yang masih rendah.
Telusur Skor
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS
rencana tindak lanjut 0 TT
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software SIMRS

 Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi 10 TL
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan 5 TS
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya 0 TT
dalam 45 hari)
 Pemilik/representasi pemilik/Direktur
 Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 0 TT
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

dan unit
ses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
ah sakit ini.
an dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

ayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
salnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih

n
erlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak,
ilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
aian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks

g dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
anya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
ntang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dansumber daya manusia, finansial, dan
ntuk ini perlu
uk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
gga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,

ah sakit.
ofesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan

arisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
Telusur Skor
1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS 0 TT
pendidikan)
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL

dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
membahas tentang: 0 TT
 penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas
 monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
 Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
2) Bukti tentang Indikator mutu program 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 0 TT
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL

indikator SKP 5 TS
0 TT
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
maupun ditingkat departemen
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit

Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
ung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
RS 1
antara lain meliputi :

kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
n peraturan perundang-undangan yang terkait.
aknya.
nggung jawab pada pihak kedua.
mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai
Telusur Skor
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
manajemen. 5 TS
Catatan : 0 TT
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL

dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL

untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala

unit kerja
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 10 TL
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis amu 5 TS
0 TT
 Staf medis
 Kepala SDM
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL
2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang 0 TT
melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala
unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2
 Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

 Komite/tim PMKP
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerjaterkait:
a) pemilihan vendor
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
ada di nomer 2)
 Kepala bidang/divisi/unit kerja

 Komite PMKP
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
ARS 1
Telusur Skor
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
pelayanan yang dikontrakkan - -
0 TT
 Ketua/staf Komite/Tim PMKP

 Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
kontrak 0 TT
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL

pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0 TT
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu 10 TL
oleh kepala bidang/divisi 5 TS
0 TT
 Kepala unit pelayanan terkait
nis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
ensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
ARS 1
Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
0 TT
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL

untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
0 TT
 Sub komite kredensial komite medis

 Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
 Kepala unit pelayanan terkait
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL
oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
0 TT
 Komite/Tim PMKP
MANAJEMEN SUMBER DAYA
engadaan dan penggunaan sumber daya dengan

an
RS 1
obat-obatan berdasarkan :
n implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
sarkan harga saja.
emerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional
ologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :

dap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
ukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.

embutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Telusur Skor
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
obat 5 TS
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT
obat yang masih dalam uji coba (trial)
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL

teknologi bidang kesehatan 5 TS
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Tim Penapisan Teknologi
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL

pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT
teknologi medis dan obat
Tim Penapisan Teknologi

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
regulasi 5 TS
0 TT
Direktur
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL

yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
teknologi medik dan obat 0 TT
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
 Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim PMKP
n data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
indungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
an medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
antara lain meliputi :
han dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
ur Alat Kesehatan (PBF-PAK)

or dengan prinsipal dan RS
ntuk apoteker Penanggung jawab PBF
yang didistribusikan (dari prinsipal)
Telusur Skor
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL

meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risikodiantaranya didalam kontrak
pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
 Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok di rantai distribusi 0 TT
 Direktur/kepala bidang terkait
 Panitia Farmasi Terapi
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai 5 TS
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) 0 TT
s/d 8) dalam maksud dan tujuan
 Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
sasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap
bnya.
Telusur Skor
1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit - -
lainnya 0 TT
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan 10 TL
kerja dengan para - -
pimpinan 0 TT
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL

bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan - -
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi 10 TL

yang bertanggung jawab pada proses perencanaan - -
klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis 0 TT
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite 10 TL

etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub - -
komite etik dan disiplin profesi medis dan 0 TT
keperawatan dibawah komite masing-masing.
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
itetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di

an
RS 1
Telusur Skor
Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
unit/departemen pelayanan - -
0 TT
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL

kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT
departemen
Kepala unit pelayanan

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan

 Koordinator pelayanan
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
pengorganisasian) 0 TT
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
 HRD
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT
Kepala bidang/divisi
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 TS
0 TT
 Para Kepala Unit Pelayanan

 Pimpinan SDM/diklat
is pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
RS 1
Telusur Skor
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL

format usulan yang seragam - -
0 TT
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 10 TL
unit pelayanan - -
0 TT
Bukti usulan dengan format yang seragam antara 10 TL

lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
kedokteran dan peralatan lain 0 TT
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian 0 TT
dan lain-lain
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file 10 TL

pegawai 5 TS
0 TT
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
0 TT
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
 Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL

masing-masing unit pelayanan yang dipimpin 5 TS
oleh kepala unit pelayanan masing-masing. 0 TT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

 PPA
 Staf klinis
tu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program

en Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
ensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
Telusur Skor
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
unit 5 TS
0 TT
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing 10 TL

unit pelayanan 5 TS
0 TT

 Komite PMKP/bentuk organisasi lain
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap 10 TL

unit 5 TS
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 0 TT
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
 Kepala Unit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
n menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara

ng diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data
, yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
ainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
Telusur Skor
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
memberi asuhan medis di unit tersebut

 Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
 Komite medis
kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT
keperawatan di unit tersebut
 Kepala bidang pelayanan keperawatan
 Komite keperawatan
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
klinis lainnya di unit tersebut

 kepala bidang pelayanan penunjang medik
ilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi

atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
akan dilakukan evaluasi.
NARS 1
pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
da dan misi RS
in sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
ahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang

S
ktivitasnya
apkan pedoman atau pathways
bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
t dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis,
pkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan,
Kelompok Staf Medis.Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
netapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
asikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
gnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi
abetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan
u asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
n, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam
dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
enyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
ur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
engan g) di atas.
Telusur Skor
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan PPK - -
0 TT
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis 10 TL

dan atau protokol 5 TS
0 TT
 Kepala bidang/divisi medis

 Komite medis
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
(lihat PAP 1) 5 TS
0 TT
PPA terkait
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator 5 TS
mutu) 0 TT
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
 Komite medis
 Komite/Tim PMKP
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
men etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
nansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
ngan TKRS 12.2
h Sakit tersebut antara lain mengatur :
secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
ama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
at untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi,

kit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta
at membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga

am asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
ngenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai
Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
5) mempertimbangkan norma-
dengan hak asasi manusia dan
gka etika dan dokumen pedoman lainnya
Telusur Skor
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL
1) pedoman manajemen etik RS - -
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 0 TT
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar 10 TL

norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum 5 TS
contoh: 0 TT
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
 Kepala unit IGD

 SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 10 TL
menyangkut suku, agama, ras dan gender 5 TS
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif 0 TT
menyangkut suku, agama, ras dan gender
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
pegawai 5 TS
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran 0 TT
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
jemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat

ansfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
nflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Telusur Skor
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
leaflet 0 TT
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur

dan website RS
 Kepala bidang pelayanan medis
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lai 10 TL
5 TS
0 TT
Bagian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
s mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
Telusur Skor
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
etis 5 TS
0 TT
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL

sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
0 TT
 Kepala bidang pelayanan medik dan

keperawatan
 Komite etik
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
sesuai regulasi 5 TS
0 TT
 Kepala bidang keuangan/kasir

 SPI
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
klinis. 5 TS
0 TT
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
g budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
13.1 : Lihat SNARS 1

agai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, denganbekerja sama dalam tim yang efektif dan
ional dalam asuhan
an juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu
mitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan
g percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan
erkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama,
ah sakit. Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya
aku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:  Perilaku yang tidak layak (Inappropriate),
g merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;  perilaku
n perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang
lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan
mentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan
gan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;  perilaku yang
ras, agama, suku termasuk gender;  pelecehan seksual. Hal-hal penting menuju budaya
ahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas
serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang
yaris cedera 3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden
esuai dengan peraturan perundang-undangan 4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan
asalah keselamatan pasien.
Telusur Skor
 Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
 Kepala unit pelayanan - -
 Kepala bidang/divisi 0 TT
1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
Perpustakaan rumah sakit

 Direktur RS
 Kepala bidang pelayanan
Direktur RS 10 TL
5 TS
0 TT
RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL

1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
keselamatan 0 TT
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan

 Direktur
 Staf terkait
lakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program

umah Sakit.
Telusur Skor
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL
keselamatan rumah sakit - -
0 TT
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
5 TS
0 TT
 Direktur RS
 Para kepala bidang/divisi
Bukti laporan dan investigasi 10 TL
5 TS
0 TT
 Direktur RS
 Staf terkait
1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
 Direktur RS
 Staf terkait
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
keselamatan 5 TS
2) Bukti evaluasi 0 TT
3) Bukti perbaikan
 Direktur RS
 Komite PMKP
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
dengan staf terkait 5 TS
0 TT
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan

dengan staf terkait
 Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS
CHECK
√
struktur organisasi Pt (contohnya kyk

0 pengesahan jabatan yg tercantum di
notaris)
√ struktur organisasi dari PT, kemudian

SK struktur pengisian jabatan di
RSBMK
√ SK pengangkatan Direktur dari PT &

perpanjangan jabatan yg tercantum di
notaris kalau ada
penilaian PT terhadap rumah sakit

0
√
undangan, notulen (usulan visi misi),

absen, dokumentasi, evaluasi visi misi
0 RS, publikasi
√
√
√ susun Pedoman SOTK

kurang ijasah S2 cari standar kualifikasi direktur yang
seharusnya & bandingkan dg yg kita
punya
9
fasilitas tipe RS D
10
0
0
5
√
TKRS
TIME SCHEDULE
TKRS
NO TKRS
1 TKRS 1 EP 3
TKRS 1.2 EP 1
2
TKRS 1.3 EP 3
3
4 TKRS 2 EP 2
TKRS 2 EP 3
5
6 TKRS 2 EP 6
TKRS 2 EP 7
8
9 TKRS 3 EP 3
TKRS 3 EP 4
10
TKRS 3 EP 5
11
TKRS 3.1 EP 2
12
TKRS 3.1 EP 3
13
TKRS 3.1 EP 4
14
15 TKRS 3.2 EP 1
TKRS 3.2 EP 2
16
TKRS 3.2 EP 3
17
TKRS 3.2 EP 4
18
TKRS 3.2 EP 6
19
TKRS 3.3 EP 1
20
TKRS 3.3 EP 2
21
TKRS 3.3 EP 3
22
TKRS 3.3 EP 4
23
TKRS 4 EP 1
24
TKRS 4 EP 2
25
TKRS 4 EP 3
26
TKRS 4 EP 4
27
TKRS 4.1 EP 1
28
TKRS 4.1 EP 3
29
30
TKRS 5 EP 2
31
TKRS 5 EP 5
32
TKRS 6 EP 1
33
TKRS 6 EP 2
34
TKRS 6 EP 5
35
TKRS 6 EP 6
36
TKRS 6.1 EP 1
37
TKRS 6.1 EP 2
38
TKRS 6.1 EP 3
39
TKRS 6.1 EP 4
40
TKRS 6.2 EP 1
41
TKRS 6.2 EP 2
42
TKRS 6.2 EP 3
43
TKRS 7 EP 1
44
TKRS 7 EP 2
45
TKRS 7 EP 3
46
TKRS 7 EP 4
47
TKRS 7 EP 5
48
TKRS 7.1 EP 1
49
TKRS 7.1 EP 2
50
TKRS 7.1 EP 3
51
TKRS 7.1 EP 4
52
TKRS 8 EP 3
53
TKRS 8 EP 4
54
TKRS 8 EP 5
55
TKRS 8 EP 6
TKRS 10 EP 2
56
TKRS 10 EP 4
57
TKRS 10 EP 8
58
TKRS 11.1 EP 1
59
TKRS 11.1 EP 2
60
TKRS 11.1 EP 3
61
TKRS 11.2 EP 1
62
TKRS 11.2 EP 2
63
TKRS 11.2 EP 3
64
TKRS 11.2 EP 4
65
TKRS 12 EP 1
66
TKRS 12 EP 2
67
TKRS 12 EP 3
68
TKRS 12 EP 4
69
70 TKRS 12.2 EP 1
TKRS 12.2 EP 2
71
TKRS 12.2 EP 3
72
TKRS 12.2 EP 4
73
TKRS 13 EP 2
74
TKRS 13 EP 3
75
76
TKRS 13 EP 5
77
TKRS 13.1 EP 1
78
TKRS 13.1 EP 2
79 TKRS 13.1 EP 3
TKRS 13.1 EP 4
80
TKRS 13.1 EP 5
81
TKRS 13.1 EP 6
82
FEB MAR
1 2 3 4 1 2
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala , publikasi/sosialisasi misi RS
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.
Ijazah S2 Direktur
Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto,
pengeluaran anggaran, dll)
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai Regulasi
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi

RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para
kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit
pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala
unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan
jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
masing-masing unit
Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW,
Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar

Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
1) Bukti rapat di setiap unit

2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite
profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan diklat
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang

pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program

peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan
dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
 penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas
 monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta

dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
maupun ditingkat departemen
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala
unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
ada di nomer 2
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS

2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerjaterkait:
a) pemilihan vendor
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
ada di nomer 2)
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu

pelayanan yang dikontrakkan
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu

oleh kepala bidang/divisi
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan

oleh semua dokter praktik mandiri
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
obat yang masih dalam uji coba (trial)
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply

chain management) untuk pembelian/pengadaan
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risikodiantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok

2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
s/d 8) dalam maksud dan tujuan
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi

yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite
etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing.
Siapkan regulasi tentang penetapan organisasi yang dapat mendukung proses pengawasan atas
mutu pelayanan klinis.
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
format usulan yang seragam
Bukti usulan dengan format yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang

dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberi asuhan medis di unit tersebut
kinerja perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan
klinis lainnya di unit tersebut
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
evaluasi pelaksanaan PPK
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis
dan atau protokol
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
(lihat PAP 1)
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator
mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif

2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
sesuai regulasi
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis.
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Perpustakaan rumah sakit
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya

keselamatan rumah sakit
Siapkan bukti pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Bukti laporan dan investigasi (Budaya Keselamatan Pasien)
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
dengan staf terkait
MAR APR MEI JUNI JULI AGS
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

TKRS All Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS All Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur

2. Ada penetapan struktur R

3. Ada penetapan struktur

4. Ada penetapan Direktur RS

Standar TKRS 1.1

Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur

1. Ada persetujuan dan

Standar TKRS 1.2

Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur

3. Ada persetujuan atas strategi

Standar TKRS 1.3

Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

2. Pemilik atau representasi

3. Representasi pemilik menindak

Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

2. Kualifikasi Direktur RS sudah

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur

Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1

3. Ada bukti terselenggaranya

4. Ada bukti komunikasi efektif

5. Ada bukti pelaksanaan

Standar TKRS 3.3

4. Ada bukti pengembangan diri

Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1

4. Direktur Rumah Sakit telah

Standar TKRS 4.1

Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur

1. Direktur RS telah melaksanakan

3. Informasi tentang program

Maksud dan Tujuan TKRS 5

Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur

2. Ada bukti peran Direktur Rumah

Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :

Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur

2. Rumah Sakit mempunyai R

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi

Standar TKRS 6.1

Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1

2. Semua kontrak mempunyai R

3. Komite/Tim PMKP telah

2. Dokter praktik mandiri dari luar D

MANAJEMEN SUMBER DAYA

Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur

4. Direktur Rumah Sakit telah

Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur

2. RS telah melakukan identifikasi

3. RS telah melakukan evaluasi

4. Direktur RS menelusuri rantai D

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur

2. Ada penetapan struktur R

3. Struktur organisasi dapat R

4. Struktur organisasi dapat R

5. Struktur organisasi dapat R

Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1