INSTRUMEN AKREDITASI

PUSKESMAS

BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

PASIEN
9.4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 BAB IX.
PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.1 3 15
9.2 2 12
9.3 3 10
9.4 4 20
4 STANDAR 12 KRITERIA 57 ELEMEN
 DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.1. Perencanaan, monitoring, 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam

dan evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
9.1.2.
proses peningkatan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien 10
Tenaga klinis berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam pemberian
3
pelayanan

9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu
2
layanan klinis dan keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
9.1.1. TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM PROSES PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, 9.1.1. 9.1.1.1. ⁻ SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

monitoring, dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
evaluasi mutu Tenaga klinis berperan aktif dalam pasien.
layanan klinis proses peningkatan mutu layanan ⁻ Lampiran SK Tim Mutu Klinis & Tupoksi
dan klinis dan upaya keselamatan pasien
keselamatan
Pokok pikiran : 9.1.1.2. ⁻ indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
menjadi
kriteria Puskesmas berdasarkan
tanggung jawab ⁻Upaya peningkatan mutu layanan
klinis, dan keselamatan pasien ketersediaan sumber daya yang tersedia
tenaga yang
menjadi tanggung jawab seluruh dan standar pencapaian
bekerja di
pelayanan klinis tenaga klinis yang memberikan
asuhan pasien.
9.1.1.3. ⁻ Hasil pengumpulan data,
⁻Tenaga klinis wajib berperan aktif
⁻ bukti analisis,
mulai dari identifikasi ⁻ pelaporan berkala indikator mutu klinis
permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis,
menyusun rencana perbaikan, 9.1.1.4. ⁻ Bukti monitoring layanan klinis,
melaksanakan, dan ⁻ bukti evaluasi,
menindaklanjuti. ⁻ bukti analisis,
⁻Identifikasi permasalahan mutu ⁻ bukti tindak lanjut
layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan 9.1.1.5. ⁻ Pelaksanaan identifikasi,
menggunakan indikator-indikator ⁻ dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC
pelayanan klinis yang ditetapkan
oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas. 9.1.1.6. ⁻ SK SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
⁻Upaya keselamatan pasien ⁻ SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
dilakukan untuk mencegah
terjadinya (KTD), yaitu cedera
9.1.1.7.
atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien ⁻ Bukti analisis, penanganan KTD, KTC, KPC,
tetapi oleh karena penanganan KNC.
klinis. Penanganan klinis yang ⁻ tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC,
tidak sesuai kadang tidak KNC
menimbulkan cedera, maka
kejaditan ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
⁻
 STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, ⁻(KNC) terjadi jika hampir saja 9.1.1.8. ⁻ Panduan Manajemen risiko klinis,
monitoring, dan dilakukan kesalahan dalam ⁻ bukti identifikasi risiko,
evaluasi mutu penanganan kinis, tetapi ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
layanan klinis kesalahan tersebut tidak jadi klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
dan dilakukan. kasus)
keselamatan ⁻Keadaan-keadaan tertentu dalam
menjadi pelayanan klinis, misalnya tempat
9.1.1.9. ⁻ Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
tanggung jawab tidur yang tidak dilengkapi
tenaga yang dengan pengaman, lantai yang
bekerja di licin yang berisiko terjadi pasien 9.1.1.10. ⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program
pelayanan klinis terjatuh, berpotensi menimbulkan keselamatan pasien,
cedera. Keadaan ini disebut ⁻ Bukti Pelaksanaan,
(KPC) ⁻ Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.1.1
⁻ SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
1 klinis dan keselamatan pasien.
(Lampiran SK Tim Mutu Klinis & Tupoksi)

⁻ Indikator mutu klinis di Puskesmas ( berdasarkan

2 ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian)
3 ⁻ Hasil pengumpulan data,
4 ⁻ Pelaporan berkala indikator mutu klinis
5 ⁻ Bukti analisis indikator yang dievaluasi
6 ⁻ Bukti monitoring mutu layanan klinis,
⁻ Bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut hasil
7
monitoring dan penilaian mutu klinis
⁻ Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC,
8
KNC
9 ⁻ SK SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
10 ⁻ SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
11 ⁻ Bukti analisis, penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
12 ⁻ tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
 13 ⁻ Bukti identifikasi risiko pelayanan klinis
⁻ Analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
14
dilakukan fmea untuk satu kasus)
15 ⁻ Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
16
pasien,
17 ⁻ Bukti Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.2. TENAGA KLINIS BERPERAN PENTING DALAM MEMPERBAIKI PERILAKU

DALAM PEMBERIAN PELAYANAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, 9.1.2. ⁻ Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

monitoring, dan 9.1.2.1. dalam pelayanan klinis,
evaluasi mutu Tenaga klinis berperan penting
⁻ bukti tindak lanjut
layanan klinis dalam memperbaiki perilaku dalam
dan pemberian pelayanan
keselamatan
menjadi Pokok Pikiran : ⁻ Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan
9.1.2.2.
tanggung jawab ⁻Mutu layanan klinis tidak hanya pasien dalam pelayanan
tenaga yang ditentukan oleh sistem pelayanan
bekerja di yang ada, tetapi juga perilaku
pelayanan klinis dalam pemberian pelayanan.
⁻Tenaga klinis perlu melakukan
evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan ⁻ Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
melakukan upaya perbaikan baik peningkatan mutu
pada sistem pelayanan maupun 9.1.2.3. ⁻ menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
perilaku pelayanan yang pertemuan-pertemuan
mencerminkan budaya (catatan dalam notulen pertemuan)
keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.1.2
⁻ Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
1
pelayanan klinis,
2 ⁻ Bukti tindak lanjut
⁻ Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
3
pelayanan
 ⁻ Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
4 mutu (menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan)
⁻ SK Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku
5
Pemberi Layanan Klinis

9.1.3. SUMBER DAYA UNTUK PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN DISEDIAKAN, UPAYA PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN TERSEBUT
DILAKSANAKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, 9.1.3. 9.1.3.1. ⁻ Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

monitoring, dan pasien
evaluasi mutu Sumber daya untuk peningkatan ⁻ Alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
layanan klinis mutu layanan klinis dan keselamatan daya (DPA)
dan pasien disediakan, upaya
keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut 9.1.3.2. ⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program
menjadi
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
tanggung jawab dilaksanakan
pasien,
tenaga yang
bekerja di Pokok pikiran :
pelayanan klinis ⁻Mutu layanan klinis dapat
9.1.3.3. ⁻ Bukti Pelaksanaan Program peningkatan
ditingkatkan jika ada komitmen
mutu klinis dan keselamatan pasien
dari pihak pengelola Puskesmas ⁻ Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis
kepada pasien.
⁻Pimpinan Puskesmas perlu
memfasilitasi, mengalokasikan
dan menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien sesuai
dengan ketersediaan anggaran
dan sumber daya yang ada di
Puskesmas.

NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN

IMPLEMENTASI
ADA TIDAK
LENG TIDAK SUDAH BELUM
 KAP
9.1.3
1 ⁻ Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 ⁻ Alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya (DPA)
⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
3
klinis dan keselamatan pasien,
⁻ Bukti Pelaksanaan Program peningkatan mutu klinis dan
4
keselamatan pasien
5 ⁻ Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.2. Mutu layanan klinis dan
keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik
oleh semua pihak yang
berkepentingan.
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang
utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan 7
klinis dan menjamin keselamatan.

9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis

yang disusun berdasarkan acuan yang
jelas. 5
9.2.1. FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YANG UTAMA DIIDENTIFIKASI
DAN DIPRIORITASKAN DALAM UPAYA PERBAIKAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN MENJAMIN KESELAMATAN
STANDAR KRITERIA
9.2. Mutu layanan 9.2.1.
klinis dan
keselamatan Fungsi dan proses layanan klinis
dipahami dan yang utama diidentifikasi dan
didefinisikan diprioritaskan dalam upaya
dengan baik perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
oleh semua
pihak yang
Pokok Pikiran :
berkepentingan.
 upaya perbaikan mutu layanan klinis
perlu diprioritaskan.
 Tenaga klinis bersama dengan
pengelola Puskesmas
menetapkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan yang perlu
disempurnakan.
 Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya:
high risk, high volume, high cost,
dan kecenderungan terjadi
masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau
pertimbangan lain.
ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
9.2.1.1. ⁻ Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja yang terlibat
⁻ Bukti penetapan pelayanan prioritas dengan
kriteria pemilihan yang jelas.
9.2.1.2. ⁻ Dokumentasi penggalangan komitmen,
⁻ Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
9.2.1.3. ⁻ Bukti Pemahaman tentang peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
(hasil pertemuan, notulen, kesepakatan)
9.2.1.4. ⁻ Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
(penggalangan komitmen, notulensi
pertemuan saat penyusunan dan
sosialisasi)
9.2.1.5. ⁻ Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas,
⁻ bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
(bukti pertemuan dan usulan per program)
 9.2.1.6. ⁻ Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
⁻ Bukti monitoring dalam pelaksanaan

9.2.1.7. ⁻ Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.2.1
⁻ Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa
1
saja yang terlibat
⁻ Bukti penetapan pelayanan prioritas dengan kriteria
2
pemilihan yang jelas
3 ⁻ Dokumentasi penggalangan komitmen,
⁻ Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
4
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
⁻ Bukti Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
5 keselamatan pasien
(hasil pertemuan, notulen, kesepakatan)
⁻ Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
6
(penggalangan komitmen, notulensi pertemuan saat
penyusunan dan sosialisasi)
7 ⁻ Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
⁻ bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan (bukti
8
pertemuan dan usulan per program)
9 ⁻ Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
10 ⁻ Bukti monitoring dalam pelaksanaan
11 ⁻ Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
9.2.2. ADA PEMBAKUAN STANDAR LAYANAN KLINIS YANG DISUSUN
BERDASARKAN ACUAN YANG JELAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.2. Mutu layanan 9.2.2. 9.2.2.1. ⁻ Panduan standar layanan klinis yang disusun
klinis dan berdasarkan acuan yang jelas.
keselamatan Ada pembakuan standar layanan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas
dipahami dan klinis yang disusun berdasarkan fungsi dan proses pelayanan
didefinisikan acuan yang jelas.
dengan baik
Pokok Pikiran : 9.2.2.2. ⁻ laporan pembahasan SOP layanan klinis di
oleh semua
 Perlu dilakukan pembakuan standar Puskesmas (pertemuan)
pihak yang
⁻ Acuan yang digunakan untuk menyusun
berkepentingan. dan prosedur layanan klinis.
 Standar dan prosedur tersebut perlu standar dan SOP layanan klinis
disusun berdasarkan acuan yang
jelas dan dapat 9.2.2.3. ⁻ SK tentang penetapan dokumen eksternal
dipertanggungjawabkan, dan bila yang menjadi acuan dalam penyusunan
memungkinkan berdasarkan bukti standar pelayanan klinis
ilmiah terkini dan yang terbaik
(the best available evidence).
9.2.2.4. ⁻ SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis

9.2.2.5. ⁻ Dokumentasi proses penyusunan Pedoman

Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas (pertemuan pembahasan)

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.2.2
 ⁻ Panduan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
1
acuan yang jelas.
⁻ Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP
2
layanan klinis
⁻ Laporan Pelaksanaan pembahasan SOP layanan klinis di
3
Puskesmas (pertemuan)  Standar 7
⁻ SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan
4
proses pelayanan
⁻ SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
5
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
6 ⁻ SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.3. Mutu layanan klinis dan 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-

sasaran keselamatan pasien instrumen yang efektif untuk mengukur
diukur, dikumpulkan dan mutu layanan klinis dan sasaran 4
dievaluasi dengan tepat. keselamatan pasien

9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien ditetapkan dengan
3
tepat

9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien dikumpulkan dan
3
dikelola secara efektif
9.3.1. PENGUKURAN MENGGUNAKAN INSTRUMEN-INSTRUMEN YANG EFEKTIF
UNTUK MENGUKUR MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
STANDAR KRITERIA
9.3. Mutu layanan 9.3.1.
klinis dan
sasaran Pengukuran menggunakan
keselamatan instrumen-instrumen yang efektif
pasien diukur, untuk mengukur mutu layanan
dikumpulkan klinis dan sasaran keselamatan
dan dievaluasi pasien
dengan tepat.
Pokok Pikiran :
 Perlu ditetapkan ukuran-ukuran
mutu layanan klinis yang
menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis.
 Perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien.
 Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi:
tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien,
terlaksananya komunikasi yang
efektif dalam pelayanan kinis,
tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya
ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
⁻ SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1.1. ⁻ Proses menyepakati penetapan indikator
mutu layanan klinis
9.3.1.2. ⁻ SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
⁻ Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
9.3.1.3. mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial,
⁻ bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.4. ⁻ Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien,
⁻ bukti monitoring dan
⁻ tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
 kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko
infeksi di Puskesmas, dan tidak
terjadinya pasien jatuh.

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.3.1
⁻ SK tentang indikator mutu layanan klinis
1 ⁻ Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan
klinis  9.1
2 ⁻ SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3 ⁻ Bukti pengukuran mutu layanan klinis
⁻ bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
4
layanan klinis
5 ⁻ Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
⁻ bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
6
layanan klinis

9.3.2. TARGET MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DITETAPKAN DENGAN TEPAT

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.3. Mutu layanan 9.3.2. 9.3.2.1. ⁻ Proses penetapan target yang akan dicapai
klinis dan ⁻ Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
sasaran Target mutu layanan klinis dan indikator mutu klinis dan keselamatan
keselamatan sasaran keselamatan pasien pasien
pasien diukur, ditetapkan dengan tepat
dikumpulkan
Pokok Pikiran : 9.3.2.2. ⁻ Analisis upaya target pencapaian mutu klinis
dan dievaluasi
 Untuk mengetahui nilai keberhasilan yang rasional
dengan tepat.
pencapaian mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, maka 9.3.2.3. ⁻ Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
perlu ditetapkan target (batasan) layanan klinis dalam menetapkan tingkat
yang harus dicapai untuk tiap-tiap pencapaian mutu klinis (pertemuan)
indikator yang dipilih dengan
acuan yang jelas.

NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN

IMPLEMENTASI
ADA TIDAK
LENG TIDAK SUDAH BELUM
 KAP
9.3.2
1 ⁻ Proses penetapan target yang akan dicapai
2 ⁻ Analisis upaya target pencapaian mutu klinis yang rasional
⁻ Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
3 dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
(pertemuan)

9.3.3. DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DIKUMPULKAN DAN DIKELOLA SECARA EFEKTIF

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.3. Mutu layanan 9.3.3. 9.3.3.1. ⁻ Proses pengumpulan data mutu layanan
klinis dan klinis dan keselamatan pasien secara
sasaran Data mutu layanan klinis dan periodik
keselamatan sasaran keselamatan pasien
pasien diukur, dikumpulkan dan dikelola secara
dikumpulkan efektif 9.3.3.2. ⁻ Bukti pengumpulan data mutu layanan
dan dievaluasi klinis
dengan tepat. Pokok Pikiran :
 Indikator yang telah ditetapkan 9.3.3.3. ⁻ analisis, penetapan strategi, dan
secara periodik, dianalisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan strategi dan klinis dan keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu
layanan klinis.

NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI

ADA TIDAK
 LENG
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.3.3
⁻ Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan
1
keselamatan pasien secara periodik
2 ⁻ Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
⁻ analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
3
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.4. Perbaikan mutu layanan 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis 4
klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien didukung oleh
pasien diupayakan, tim yang berfungsi dengan baik
dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik.

9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan 8

klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis 4

dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu 4

 layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan

9.4.1. UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN DIDUKUNG OLEH TIM YANG BERFUNGSI DENGAN BAIK

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.4. Perbaikan mutu 9.4.1. 9.4.1.1. ⁻ SK peningatan mutu puskesmas dan

layanan klinis keselamatan pasien, memuat kewajiban
dan Upaya peningkatan mutu layanan semua pihak yang terlibat dalam upaya
keselamatan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu pelayanan klinis dan
pasien didukung oleh tim yang berfungsi keselamatan pasien, dengan uraian
diupayakan, dengan baik tugas berdasarkan peran dan fungsi
dievaluasi dan masing-masing dalam tim
dikomunikasika Pokok Pikiran :
n dengan baik.  Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam 9.4.1.2. ⁻ SK pembentukan tim peningkatan mutu
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan keselamatan Uraian tugas, program kerja tim.
 pasien.
 Penanggung jawab pelaksanaan 9.4.1.3. ⁻ Lampiran SK : Uraian tugas dan tanggung
dapat dilakukan dengan jawab masing-masing anggota tim
membentuk tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
9.4.1.4. ⁻ Rencana dan program tim peningkatan
keselamatan pasien di
mutu layanan klinis dan keselamatan
Puskesmas, yang mempunyai
pasien,
program kerja yang jelas ⁻ bukti pelaksanaan program kerja,
⁻ monitoring, dan evaluasi

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.1
⁻ SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
1
pasien,
⁻ SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
2 dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
⁻ Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
3
klinis dan keselamatan pasien,
⁻ bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
4
evaluasi

9.4.2. RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

DISUSUN DAN DILAKSANAKAN BERDASARKAN HASIL EVALUASI
DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

⁻ Laporan hasil monitoring mutu layanan
9.4. Perbaikan mutu 9.4.2. 9.4.2.1. klinis dan keselamatan pasien yang
layanan klinis disusun secara periodik
dan Rencana peningkatan mutu
⁻ Hasil analisis, kesimpulan, dan
keselamatan layanan klinis dan keselamatan
9.4.2.2. ⁻ rekomendasi hasil monitoring mutu
pasien disusun dan dilaksanakan
layanan klinis dan keselamatan pasien
diupayakan, berdasarkan hasil evaluasi
9.4.2.3. ⁻ Bukti analisis penyebab masalah
dievaluasi dan
Pokok Pikiran : 9.4.2.4. ⁻ Rencana program perbaikan mutu layanan
dikomunikasika
klinis dan keselamatan pasien
  Perlu perencanaan yang matang
n dengan baik.
berdasarkan data monitoring
mutu layanan klinis dan
sasaran-sasaran keselamatan
pasien yang telah disusun
⁻ Rencana program perbaikan mutu layanan
9.4.2.5.
klinis dan keselamatan pasien
⁻ Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap
9.4.2.6. kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu
⁻ SK tentang petugas yang berkewajiban
9.4.2.7. melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
⁻ Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap
9.4.2.8.
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.2
⁻ Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
1
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
⁻ Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
2
monitoring pmkp
3 ⁻ Bukti analisis penyebab masalah
4 ⁻ Rencana program pmkp
⁻ Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan
5
yang direncanakan dalam program perbaikan mutu
⁻ SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
6
pemantauan pelaksanaan kegiatan
⁻ Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
7 tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.3. UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN DIEVALUASI DAN DIDOKUMENTASIKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.4. Perbaikan mutu 9.4.3. 9.4.3.1. ⁻ Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan Upaya peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
keselamatan klinis dan keselamatan pasien
pasien dievaluasi dan didokumentasikan
diupayakan, 9.4.3.2. ⁻ Bukti evaluasi penilaian dengan
dievaluasi dan Pokok Pikiran : menggunakan indikator mutu layanan

dikomunikasika perlu dilakukan monitoring dan klinis dan keselamatan pasien
 evaluasi terhadap pelaksanaan
n dengan baik. program peningkatan mutu 9.4.3.3. ⁻ Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
layanan klinis dan keselamatan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
pasien. layanan klinis
 Jika dari hasil evaluasi ternyata
menunjukkan perbaikan, maka
9.4.3.4. ⁻ Dokumentasi keseluruhan upaya
perlu dibakukan sebagai standar
peningkatan mutu layanan klinis dan
dalam pemberian pelayanan.
keselamatan pasien

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.3
⁻ Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
1
layanan klinis dan keselamatan pasien
⁻ Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
⁻ Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
3
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4 ⁻ Dokumentasi keseluruhan (1 s/d 3)

9.4.4. HASIL EVALUASI UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN DIKOMUNIKASIKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.4. Perbaikan mutu 9.4.4. 9.4.4.1. ⁻ SK dan SOP penyampaian informasi hasil
layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan Hasil evaluasi upaya peningkatan keselamatan pasien
keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien
dikomunikasikan 9.4.4.2. ⁻ Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
diupayakan,
dievaluasi dan dan keselamatan pasien,
⁻ Laporan pemantauan dan evaluasi
dikomunikasika Pokok Pikiran :
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
n dengan baik.  Hasil evaluasi terhadap upaya
 peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien perlu
dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas
dan meningkatkan
keberlangsungan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.4.3. ⁻ Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9.4.4.4. ⁻ Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.4
⁻ SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
1
layanan klinis dan keselamatan pasien
⁻ Bukti Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
⁻ Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
⁻ Bukti Sosialisasi dan komunikasi evaluasi dan tindak lanjut
4
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
 INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS

BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)